陳子文， 肖荷芳， 劉傳淵， 劉紅權(quán)， 曾莉娟， 方傳發(fā)

南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院、贛州市人民醫(yī)院胃腸外科(江西贛州 341000)

隨著腹腔鏡技術(shù)向各科各領(lǐng)域廣泛滲透，越來越多高難度、長(zhǎng)時(shí)間的傳統(tǒng)開腹手術(shù)也逐漸轉(zhuǎn)由腹腔鏡完成，長(zhǎng)時(shí)間的二氧化碳?xì)飧箺l件對(duì)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生何種影響是目前研究的熱點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡術(shù)后發(fā)生血栓并發(fā)癥的報(bào)道日益增多，如下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)、門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)和腸系膜靜脈血栓形成(mesenteric venous thombosis,MVT),一旦發(fā)生，可能導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。內(nèi)皮細(xì)胞為覆蓋于血管內(nèi)壁最內(nèi)側(cè)并與血液直接接觸的單層細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是靜脈血栓形成的重要環(huán)節(jié)[1]，內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管性血友病因子(vWF)和血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)是重要的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷因子。本研究主要通過觀察不同二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間血漿中內(nèi)皮細(xì)胞損傷因子的水平變化及相關(guān)性，以期能為氣腹條件下深靜脈血栓的形成提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)對(duì)象來自2017年6月至2018年9月于贛州市人民醫(yī)院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)或腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：病例無高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥及血管性疾病等，無其他伴發(fā)疾病，術(shù)前檢查心肝肺腎功能正常范圍內(nèi)，所有患者采用氣管內(nèi)插管及靜脈復(fù)合麻醉，全部腹腔鏡器械采自強(qiáng)生集團(tuán)，全自動(dòng)氣腹機(jī)，設(shè)置氣腹壓力為15 mmHg，所有手術(shù)均未輸血，術(shù)中出血量少于100 mL，手術(shù)中氣腹時(shí)間(從建立氣腹至關(guān)閉氣腹)均大于3 h。共有46例患者被納入本次臨床試驗(yàn)，其中男26例，女20例；年齡41～71歲，平均56歲。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 所有患者于氣腹建立0、1、2、3 h采肘靜脈血4 mL，血標(biāo)本用枸櫞酸鈉抗凝，混勻，于4℃、3 000 r/min離心10 min，分離血漿，-70℃保存待測(cè)。

1.2.2 檢測(cè)方法 ET-1、 vWF、TM試劑盒由上海恒遠(yuǎn)科技有限公司提供，采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法(ELISA法)，美國(guó)BioTek ELx800酶標(biāo)儀測(cè)定，以上操作均嚴(yán)格按照說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重復(fù)測(cè)量資料用方差分析。

2 結(jié)果

在氣腹時(shí)間0、1、2和3 h分別測(cè)ET-1、vWF和TM水平情況，并對(duì)此資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。如表1所示，分別對(duì)ET-1、vWF和TM在不同時(shí)間下測(cè)得的濃度或水平值進(jìn)行方法分析，得出差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨著氣腹時(shí)間的增加，ET-1、vWF和TM的濃度或水平也增高。各時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)相比較，氣腹1 h ET-1、TM水平基本持平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，氣腹2、3 h表現(xiàn)出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，vWF水平隨氣腹時(shí)間逐漸上升，各時(shí)間點(diǎn)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。隨著氣腹時(shí)間的變化ET-1、vWF和TM的濃度或水平的變化趨勢(shì)圖，見圖1～3。

項(xiàng)目T0(0 h)T1(1 h)T2(2 h)T3(3 h)F值P值ET-1(ng/L)48.56±9.1849.14±11.5475.92±11.81△95.12±15.24△27.36<0.01vWF(%)97.73±11.96100.29±12.25 △156.37±14.33△259.31±23.98△33.35<0.01TM(μg/L)25.43±3.3725.46±3.8829.47±4.76△42.72±5.16△31.09<0.01

該實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)，對(duì)所有資料進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)P>0.01時(shí)間點(diǎn)變量間方差等齊；△與T0時(shí)相比較P<0.05

圖1 ET-1水平隨著氣腹時(shí)間變化圖

圖2 vWF水平隨著氣腹時(shí)間變化圖

圖3 TM濃度隨著氣腹時(shí)間變化圖

3 討論

ET-1是ET家族系列中生物活性最強(qiáng)的一員，具有強(qiáng)烈的縮血管效應(yīng)，是目前所知最強(qiáng)和作用持續(xù)時(shí)間最久的縮血管活性物質(zhì)[2-3]。ET-1是由21個(gè)氨基酸組成的短肽，主要來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，缺氧、失血、高血鈣、高血鈉、高血糖、酸中毒以及血管內(nèi)皮細(xì)胞受到牽拉、擠壓作用均可促使ET的表達(dá)和釋放[4-5]。vWF又稱為因子Ⅷ相關(guān)抗原，由大分子量的二聚體或多聚體糖蛋白組成，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放，它不僅參與血液凝固和血栓形成，還參與黏附因子的合成和表達(dá)[6]，其變化可間接反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和功能狀態(tài)，因其在血管內(nèi)皮細(xì)胞正常時(shí)血漿中的含量不多，內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)才釋放入血增多，被認(rèn)為是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷最特異性的指標(biāo)之一[7-9]。TM存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，主要通過促進(jìn)蛋白C的活化并與凝血酶形成復(fù)合物發(fā)揮重要的抗凝作用，當(dāng)血管內(nèi)皮受損時(shí)，TM分泌異常并釋放入血，抗凝作用明顯降低或喪失，因此TM的血漿水平可以敏感而特異的反映血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性及損傷程度[10]。

血管內(nèi)皮細(xì)胞為覆蓋于血管內(nèi)壁最內(nèi)側(cè)并與血液直接接觸的單層細(xì)胞，它不僅是血液和組織間的屏障，而且具有重要的內(nèi)分泌功能，分泌血管收縮和舒張因子，調(diào)節(jié)血管運(yùn)動(dòng)，另一方面，連續(xù)的內(nèi)皮細(xì)胞可對(duì)抗血小板聚集，為微循環(huán)穩(wěn)態(tài)發(fā)揮重要作用。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，二氧化碳?xì)飧箍赡芡ㄟ^以下幾個(gè)方面對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷效應(yīng)。(1)氣腹壓力作用：腹腔內(nèi)氣腹壓力會(huì)使腹腔內(nèi)靜脈系統(tǒng)及雙下肢靜脈血流瘀滯，脈管內(nèi)壓力增高，可能使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生微撕裂，膠原纖維暴露，從而誘發(fā)凝血過程[11]。(2)二氧化碳的吸收：二氧化碳吸收進(jìn)入血循環(huán)，化學(xué)性刺激交感-腎上腺系統(tǒng)，導(dǎo)致血管緊張素及兒茶酚胺分泌增加，從而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF增加[12-13]，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，二氧化碳大量吸收入血，可導(dǎo)致高碳酸血癥，甚至是酸中毒，從而引起血管內(nèi)皮功能紊亂[3]。(3)缺血再灌注損傷：二氧化碳?xì)飧沟慕⒑拖龝?huì)對(duì)腹腔內(nèi)各臟器造成缺血再灌注損傷[14]。靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是深靜脈血栓形成的重要原因之一，靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的擴(kuò)血管物質(zhì)主要有NO和PGI2，縮血管物質(zhì)有ET和TXA2，兩類因子相互拮抗，維持著恒定的血管張力和保持血壓穩(wěn)定[15]。內(nèi)皮細(xì)胞受損后，NO、PGI2分泌減少，ET、vWF、TXA2分泌增加，使血管收縮，血流凝滯，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞還可激活循環(huán)中的血小板，使其互相黏附、聚集形成血栓[16]。

在本實(shí)驗(yàn)中，ET-1、vWF、TM在血漿中的表達(dá)水平整體隨著氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增加(P<0.01)，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷與二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間呈正相關(guān)。各時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)相比較，氣腹1 h ET-1、TM水平基本持平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，氣腹2、3 h表現(xiàn)出顯著差異(P<0.05)，vWF水平隨氣腹時(shí)間逐漸上升，各時(shí)間點(diǎn)都差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，二氧化碳?xì)飧乖诙虝r(shí)間內(nèi)(<1 h)對(duì)靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷較小，僅有vWF呈輕度增高；在氣腹時(shí)間≥2 h，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷較顯著。當(dāng)然，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷還可能與麻醉藥物、體位、個(gè)體差別等因素有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)旨在研究?jī)?nèi)皮細(xì)胞損傷與二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間的相關(guān)性，可提醒臨床醫(yī)生，在進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)防深靜脈血栓的發(fā)生，對(duì)于已有血管病變的基礎(chǔ)病患者，更應(yīng)慎重。