田方圓，吳斌，占美，羅敏，徐珽

(四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，成都 610041)

2012年《柳葉刀》發(fā)表了首個中國慢性腎疾病橫斷面調(diào)查研究結(jié)果，數(shù)據(jù)顯示我國慢性腎疾病總患病率為10.8%，預(yù)計有1.195億患者[1]。腎移植作為終末期慢性腎衰竭患者最理想的腎臟替代療法，在全球范圍內(nèi)迅速推廣。中國腎移植科學(xué)登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心(Chinese Scientific Registry of Kidney Transplantation Data Center，CSRKT)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，2015年我國共完成腎移植手術(shù)7131例，僅次于美國，居世界第2位[2]。據(jù)腎移植注冊庫統(tǒng)計，出院時無排斥反應(yīng)患者的1年腎存活率為80%，而已有一次或多次排斥患者的1年腎存活率僅為67%[3]。隨著藥物基因組學(xué)的發(fā)展，編碼藥物代謝酶、藥物轉(zhuǎn)運體和藥物作用靶點的基因序列多態(tài)性研究，受到人們的重視。基因多態(tài)性被認(rèn)為是影響鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitor，CNI)免疫效果存在個體化差異的重要原因，如CYP3A和藥物轉(zhuǎn)運體P糖蛋白相關(guān)基因[4]。CNI的代謝和轉(zhuǎn)運受CYP3A和P糖蛋白的影響?；蚨鄳B(tài)性對藥物的代謝、排泄產(chǎn)生影響，從而影響藥物濃度，進一步影響免疫抑制效果。因此，明確基因多態(tài)性與腎移植患者急性排異反應(yīng)的關(guān)系，對制定個體化給藥方案具有重要意義。本研究旨在通過系統(tǒng)評價再評價方法，評價基因多態(tài)性與腎移植患者急性排異反應(yīng)的關(guān)系，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 納入基因多態(tài)性與腎移植患者急性排異反應(yīng)關(guān)系的系統(tǒng)評價或Meta分析，語種限制為中文和英文。

1.1.2研究對象 使用CNI治療的腎移植患者，患者的國籍、種族、性別、年齡、檢測方法不限。

1.1.3干預(yù)措施 對納入研究患者使用免疫抑制藥，病例組為腎移植急性排異反應(yīng)組，對照組為腎移植無急性排異反應(yīng)組。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 不同基因型與腎移植急性排異反應(yīng)的相關(guān)性。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①專家述評、書信及會議摘要；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③未報導(dǎo)目標(biāo)結(jié)局指標(biāo)研究。

1.2檢索策略 以“genotype”，“kidney transplantation”等為檢索詞計算機檢索The Cochrane Library(2017年8期)，Medline，EMBase，包括主題詞檢索和自由詞檢索；以“基因多態(tài)性”“腎移植”等為檢索詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(Chinese biomedical database，CBM)、中國知網(wǎng)(China national knowledge internet，CNKI)、維普網(wǎng)(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(wan fang data)，檢索時限截止至2017年8月。同時手工檢索納入文獻的參考文獻。以O(shè)VID Medline為例，檢索式為：#1 Genotype/；#2 Polymorphism，Genetic/；#3 Cytochrome P-450 CYP3A/；#4 P-Glycoproteins/；#5 Genes，MDR/；#6(Genotype* or Genogroup* or Genetic* or Cytochrome P?450 or P-450 or CYP3A or MDR Gene or Multidrug Resistance Gene or P Glycoproteins or P-gp).ti，ab；#7 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6；#8(review or review，tutorial or review，academic).pt；#9(medline or medlars or embase or pubmed or cochrane).tw，sh；#10(scisearch or psychinfo or psycinfo).tw，sh；#11(psychlit or psyclit).tw，sh；#12 cinahl.tw，sh；#13((hand adj2 search$) or(manual$ adj2 search$)).tw，sh；#14(electronic database$ or bibliographic database$ or computeri?ed database$ or online database$).tw，sh；#15(pooling or pooled or mantel haenszel).tw，sh；#16(peto or dersimonian or der simonian or fixed effect).tw，sh；#17(retraction of publication or retracted publication).pt；#18 or/9-17；#19 8 and 18；#20 meta-analysis.pt；#21 meta-analysis.sh；#22(meta-analys$ or meta analys$ or metaanalys$).tw，sh；#23(systematic$ adj5 review$).tw，sh；#24(systematic$ adj5 overview$).tw，sh；#25(quantitativ$ adj5 review$).tw，sh；#26(quantitativ$ adj5 overview$).tw，sh；#27(quantitativ$ adj5 synthesis$).tw，sh；#28(methodologic$ adj5 review$).tw，sh；#29(methodologic$ adj5 overview$).tw，sh；#30(integrative research review$ or research integration).tw；#31 or/20-30；#32 19 or 31；#33 kidney transplantation/；#34(Kidney Transplant* or Renal Transplant* or Kidney Graft* or Renal Graft*).ti，ab；#35 33 or 34；#36 7 and 32 and 35。

1.3文獻篩選和資料提取 由2位研究人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則通過協(xié)商或請求第3名研究人員輔助解決。首先閱讀問題和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀全文，確定最終是否納入。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：① 研究的基本信息，包括作者、發(fā)表年份、患者樣本量等；②系統(tǒng)評價的方法學(xué)情況，包括文獻檢索、納入研究、研究樣本以及對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價；③統(tǒng)計分析結(jié)果，對各個結(jié)局指標(biāo)定量分析。

1.4納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 采用AMSTAR工具對納入的系統(tǒng)評價或Meta分析從11個方面，即是否提供了前期設(shè)計方案、納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復(fù)性、是否實施廣泛全面的文獻檢索、發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻、是否提供了納入和排除的研究文獻清單、是否描述納入研究的特征、是否評價和報道納入研究的科學(xué)性、納入研究的科學(xué)性是否恰當(dāng)?shù)剡\用在結(jié)論的推導(dǎo)上、合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)、是否評估發(fā)表偏倚的可能性以及是否說明相關(guān)利益沖突進行方法學(xué)質(zhì)量評價[5]。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索和篩選結(jié)果 初檢剔除重復(fù)文獻后獲得104篇備選文獻。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻共11篇[6-16]。其中，8篇來自Medline、2篇來自EMbase、1篇來自CNKI。文獻篩選過程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

Fig.1Processandresultsofliteraturescreening

2.2納入研究的基本特征 納入的11個[6-16]系統(tǒng)評價均為期刊發(fā)表論文，其中10個[6-15](90.9%)研究為英文，1個[16](9.1%)研究為中文，發(fā)表于2008—2016年之間，納入研究的基本特征見表1。

2.3納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 運用AMSTAR條目對納入的系統(tǒng)評價或Meta分析進行方法學(xué)質(zhì)量評價。AMSTAR條目為11條：①是否提供了前期設(shè)計方案；②納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復(fù)性；③是否實施廣泛全面的文獻檢索；④發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻；⑤是否提供了納入和排除的研究文獻清單；⑥是否描述納入研究的特征；⑦是否評價和報道納入研究的科學(xué)性；⑧納入研究的科學(xué)性是否恰當(dāng)?shù)剡\用在結(jié)論的推導(dǎo)上；⑨合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)；⑩是否評估了發(fā)表偏倚的可能性；是否說明相關(guān)利益沖突。以“Y”表示滿足，“N”表示不滿足，“CA”表示不清楚，“UC”表示不完全。結(jié)果顯示，11篇均未報告 條目1“是否提供了前期設(shè)計方案”、條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中”和條目7“是否評價和報道納入研究的科學(xué)性”。整體納入研究質(zhì)量偏低。詳細(xì)結(jié)果見表2。

2.4系統(tǒng)評價結(jié)論匯總 5個[6，9，12，15-16]系統(tǒng)評價中CTLA4+49A/G、TNF-A-308、IL-10-1082 G/A、CTLA-4 CT60中不同基因位點與腎移植患者急性排異反應(yīng)有關(guān)，其中CTLA4+49A/G、TNF-A-308中的AA/AG基因型患者與GG基因型患者相比，發(fā)生腎移植急性排異反應(yīng)的風(fēng)險更高，CTLA4+49A/G中的G基因型患者高于A基因型患者；IL-10-1082 G/A中DD+ID基因型患者與Ⅱ基因型患者相比，發(fā)生腎移植急性排異反應(yīng)的風(fēng)險更高；CTLA-4 CT60 中AG/GG、GG基因型患者與AA基因型患者相比，G基因型患者與A基因型患者相比，發(fā)生腎移植急性排異反應(yīng)的風(fēng)險更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他基因型不同位點并未發(fā)現(xiàn)與腎移植患者急性排異反應(yīng)有關(guān)。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

表2 納入系統(tǒng)評價AMSTAR結(jié)果

3 討論

患者在器官移植術(shù)后須使用免疫抑制藥來預(yù)防排異反應(yīng)的發(fā)生。但是，長期服用免疫抑制藥患者個體間所存在的療效差異，起初主要歸結(jié)于一些非遺傳因素如肝、腎功能，藥物相互作用。然而，這些因素僅部分解釋了免疫抑制效果的個體差異，而藥物代謝酶、藥物轉(zhuǎn)運體基因等基因多態(tài)性研究則對此作出了很好的補充。系統(tǒng)評價再評價是全面搜集針對同一疾病或同一健康問題的病因、診斷、治療或預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評價進行再評價的一種綜合研究方法，能夠鑒別系統(tǒng)評價存在的方法學(xué)偏倚及其結(jié)論證據(jù)質(zhì)量的高低，為決策者提供更為集中的高質(zhì)量證據(jù)[17]。在基因多態(tài)性研究領(lǐng)域引入循證醫(yī)學(xué)方法及其理念，將有助于提高免疫抑制藥治療安全性和有效性。盡管系統(tǒng)評價作為循證醫(yī)學(xué)重要的研究方法和最佳證據(jù)的重要來源之一[18]。但只有質(zhì)量高的系統(tǒng)評價才能為臨床醫(yī)師、患者及其他決策者提供科學(xué)依據(jù)[19]。在系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量的評價過程中，11個系統(tǒng)評價均未提供前期設(shè)計方案，這可能會對系統(tǒng)評價的嚴(yán)謹(jǐn)性產(chǎn)生影響；在評估發(fā)表偏倚的題目得分均較低，其主要原因是由于系統(tǒng)評價納入研究數(shù)目較少時，未進行發(fā)表偏倚檢測，若系統(tǒng)評價存在發(fā)表偏倚，可能會高估研究措施的效果；4個系統(tǒng)評價未報告利益沖突。CTLA4+49A/G中的AA/AG基因型患者與GG基因型患者相比、G基因型患者與A基因型患者相比，發(fā)生腎移植急性排異反應(yīng)的風(fēng)險更高，其他基因型患者與AA基因型患者相比，則并無差異。兩個系統(tǒng)評價分析了TNF-A-308不同基因型對腎移植急性排異反應(yīng)的影響，其中AA/AG基因型患者與GG基因型患者相比，發(fā)生腎移植急性排異反應(yīng)的風(fēng)險更高。IL-10-1082 G/A中DD+ID基因型患者與Ⅱ基因型患者相比，發(fā)生腎移植急性排異反應(yīng)的風(fēng)險更高。CTLA-4 CT60中AG/GG、GG基因型患者與AA基因型患者相比，G基因型患者與A基因型患者相比，發(fā)生腎移植急性排異反應(yīng)的風(fēng)險更高。其他基因型不同位點并未發(fā)現(xiàn)與腎移植患者急性排異反應(yīng)有關(guān)。

本次研究的局限性表現(xiàn)為：①部分系統(tǒng)評價納入研究數(shù)量少，樣本量偏少，不排除假陽性結(jié)果的可能性。②納入研究僅對不同時間下中基因多態(tài)性和藥物代謝之間關(guān)系進行評價，并未考慮不同種族具體差異，因此，難以完全展現(xiàn)基因多態(tài)性對腎移植患者術(shù)后急性排異反應(yīng)的影響。

綜上所述，本次研究結(jié)果提示CTLA4+49A/G、TNF-A-308、IL-10-1082 G/A、CTLA-4 CT60中不同基因位點與腎移植患者急性排異反應(yīng)存在一定影響，但仍需要更高質(zhì)量的研究證明。