李冬梅，楊靜，丁瓊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230001)

終末期腎病維持性血液透析患者由于營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下等原因，容易感染，因而使用抗菌藥物的概率很大。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物抗菌譜廣、肝腎毒性低，臨床上普遍使用。但由于終末期腎病患者腎臟排泄功能減低，容易出現(xiàn)藥物蓄積，出現(xiàn)包括癲在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)[1]。后者又稱抗菌藥物腦病，臨床表現(xiàn)除癲發(fā)作外，還包括口唇發(fā)麻、四肢麻木、反應(yīng)遲鈍、胡言亂語(yǔ)、煩躁不安、幻覺、嗜睡、神志不清等表現(xiàn)[2]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于終末期腎病透析患者使用抗菌藥物后出現(xiàn)抗菌藥物腦病的報(bào)道較多，但關(guān)于癲發(fā)作的報(bào)道較少，而患者一旦出現(xiàn)癲發(fā)作，若不能及時(shí)與尿毒癥腦病、腦血管意外等鑒別，采取有效的對(duì)癥治療措施，將會(huì)造成不可挽回的嚴(yán)重后果。現(xiàn)將2016年3月—2018年5月在我院的維持性血液透析患者靜脈應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物后出現(xiàn)癲發(fā)作的11例病例進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床表現(xiàn)、防治及預(yù)后，為臨床安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 11例使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物后出現(xiàn)癲發(fā)作的血液透析患者均為住院患者，男5例，女6例，年齡71～93歲，平均(83.6±6.7)歲，均符合慢性腎衰竭CKD5期診斷標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)律行維持性高通量血液透析治療(FX80透析器，每周3次，每次4 h)。透析時(shí)間(從接受血液透析到發(fā)生癲的時(shí)間)0.5～36個(gè)月，平均(14.4±11.5)個(gè)月。原發(fā)病包括：高血壓病7例，高血壓合并糖尿病、高血壓病合并痛風(fēng)、多囊腎、血管炎各1例。所有患者既往均無(wú)癲、抽搐及神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病。

1.2癲的發(fā)生與抗菌藥物的相關(guān)性判定依據(jù) 存在時(shí)間相關(guān)性；有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物引起癲發(fā)作的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道；患者既往無(wú)精神病史，未發(fā)現(xiàn)腦血管方面陽(yáng)性體征，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、電解質(zhì)基本正常，血糖、血壓未見明顯變化，頭顱CT平掃未見新發(fā)腦卒中，故排除電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、腦血管意外、高血壓腦病等原因；患者規(guī)律高通量血液透析，透析充分，尿毒癥腦病依據(jù)不足[3]。

1.3研究方法 收集整理并回顧性總結(jié)分析患者的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、透析齡、原發(fā)病等一般情況；感染部位及用藥情況、臨床癥狀及體格檢查；發(fā)病前后輔助檢查，如血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖；發(fā)病后頭顱CT平掃結(jié)果；治療及轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1抗菌藥物使用情況 使用抗菌藥物原因?yàn)榉尾扛腥?例，敗血癥1例，敗血癥合并肺部感染3例，尿路感染合并肺部感染1例。用藥方法均為靜脈滴注，具體抗菌藥物用藥方案包括：頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉7例，每次2.25 g，每天2次；頭孢甲肟1例，每天2次，每次1 g；頭孢替安1例，每天2次，每次2 g；亞胺培南西司他汀鈉1例，每8 h 1次，每次0.5 g；氟氯西林鈉1例，每天2次，每次2 g。

2.2臨床表現(xiàn) 從使用抗菌藥物到發(fā)病時(shí)間為4～13 d，平均(8.6±3.6) d，均為癲發(fā)作，表現(xiàn)為四肢肌肉抽搐、強(qiáng)直，伴或不伴短暫意識(shí)喪失、雙眼上翻，均無(wú)嚴(yán)重的血壓、血糖異常以及明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT平掃無(wú)新發(fā)腦血管疾病。

2.3輔助檢查結(jié)果 所有患者癲出現(xiàn)前后的腎功能、血紅蛋白、血漿白蛋白、血糖、電解質(zhì)、血壓等檢查結(jié)果均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)病后完善頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦卒中。見表1。

2.4治療及轉(zhuǎn)歸 患者出現(xiàn)癲發(fā)作后，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，排除全身性疾病及其他代謝性疾病引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，經(jīng)頭顱CT平掃檢查排除新發(fā)腦卒中，最終考慮為抗菌藥物引起的癲發(fā)作，診斷后均立即停用相關(guān)抗菌藥物，癲發(fā)作時(shí)給予地西泮靜脈推注，并給予防止舌咬傷、保持呼吸道通暢等處理，所有患者均繼續(xù)原高通量透析方案，未額外增加透析次數(shù)或使用灌流、血液濾過(guò)、CRRT等透析模式。轉(zhuǎn)歸：6例患者在24～72 h內(nèi)癲癥狀消失，1例患者15 d后癲癥狀消失，4例患者因合并其他疾病最終死亡。

2.55種抗菌藥物發(fā)病及轉(zhuǎn)歸情況 見表2。

3 討論

表1 癲出現(xiàn)前后相關(guān)檢查指標(biāo)比較

時(shí)間血肌酐/(μmol·L-1)尿素氮血糖血鉀血鈣血鈉(mmol·L-1)血紅蛋白血漿白蛋白(g·L-1)收縮壓舒張壓mmHg發(fā)病前546.55±240.0720.52±14.255.01±1.094.01 ±0.672.26±0.08140.89±3.5194.68±24.2033.30±4.79144.42±8.8576.39±8.10發(fā)病后602.66±248.4920.17±11.475.80±1.123.55±0.382.16±0.19138.81±3.0894.99±23.8335.90±7.54148.98±22.2077.83±7.64

表2 5種抗菌藥物發(fā)病及轉(zhuǎn)歸情況

Tab.2Onsettimeandoutcomeofepilepticseizureinducedbyfivedifferentantibiotics

抗菌藥物例數(shù)例%用藥至發(fā)病時(shí)間/d轉(zhuǎn)歸/例死亡好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)患者癥狀持續(xù)時(shí)間/d頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉763.65～14161～15頭孢甲肟19.15012頭孢替安 19.1510-亞胺培南西司他丁鈉19.1810-氟氯西林鈉19.14011

尿毒癥患者常常并發(fā)多種疾病，在使用抗菌藥物過(guò)程中出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)排除其他疾病，如透析失衡綜合征、尿毒癥腦病、電解質(zhì)紊亂、腦卒中等，一旦診斷抗菌藥物相關(guān)癲發(fā)作，應(yīng)及時(shí)停用或換用抗菌藥物，發(fā)生癲的患者可給予地西泮對(duì)癥處理，并增加透析次數(shù)或使用血液透析濾過(guò)、血液灌流以增加藥物的清除[2，17-18]。經(jīng)過(guò)以上積極處理，癲一般可很快緩解，預(yù)后較好。