彭扶風

摘要：隨著我國公費醫(yī)療事業(yè)的全面鋪開，在校大學生的醫(yī)療問題也提到議事日程，這項惠及民生的工程，對解決大學生個人有身心健康，減輕家庭負擔，處理意外傷害，構建和諧校園和社會，起到重要作用。我國自2008年以來實施新的大學生醫(yī)療保險辦法，隨著社會進步和科學技術的發(fā)展，人們的娛樂方式變得多種多樣起來，到電子時代到的今天，大學生的生活方式明顯的變化，運動鍛煉以及身體健康被忽視，實行了10年的辦法面臨新的要求。通過個人體驗和調(diào)研發(fā)現(xiàn)，正在實施的大學生醫(yī)療保障在具體執(zhí)行時，存在明顯的不足與缺陷，建議管理部門在宣傳、細化、多層級、管理體制和適應性等方面尋找解決對策。

關鍵詞：大學生醫(yī)保;校醫(yī)院;新醫(yī)改;醫(yī)療社會保險

中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）016-024-02

大學生醫(yī)療保險是我國醫(yī)療社會保障事業(yè)的重要組成部分，新中國成立近70年來，尤其是改革開放四十年，我國大學生醫(yī)療保障事業(yè)獲得飛速的發(fā)展，取得了大量的成功經(jīng)驗，也在不斷總結(jié)教訓中前進。鑒于此問題極其重要，本文在簡要回顧我們大學生醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展歷程基礎上，在前人調(diào)查和研究的基礎上，通過分析醫(yī)療保障中的醫(yī)療保險實施中存在的問題，對新時代如何建立和完善大學生醫(yī)療保險事業(yè)進一步再思考，提出相應的新對策和建議，以期對社會保障事業(yè)的發(fā)展有所幫助。

一、我國大學生醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析

大學生醫(yī)療保險是我們醫(yī)療事業(yè)的組成之一，通過分析六十多年來大學生醫(yī)療保障規(guī)定的變化，可以梳理目前我國這一事業(yè)的基本規(guī)定性，找出大學生醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展變化的趨勢與特點。

（一）在校大學生醫(yī)保政策的演變

在校大學生的醫(yī)療保險，既是國家保障體系的一部分，也是學校醫(yī)療工作的重要組成。自新中國成立以來的近七十年問，高校醫(yī)保政策受多種因素的影響，有幾次重大變化，可簡單地歸納為三個階段：一是公費醫(yī)療時期，二是以市場為導向時期，三是全民基本醫(yī)保時期。

1.從1953年到199年的公費醫(yī)療時期

1953年，中國人民共和國衛(wèi)生部正式頒布了《關于公費醫(yī)療的幾項規(guī)定》，將國家計劃統(tǒng)招的全日制高校大學生納入公費醫(yī)療范疇，以高校所在地為原則執(zhí)行。這算是前一年中央政務院發(fā)布命令確定公費醫(yī)療制度的具體落實和實施。

高校公費醫(yī)療的辦法是由地方政府財政部門按預算，以學生人數(shù)和定額數(shù)執(zhí)行。這一制度一方面保障了在校大學生的疾病救治，也起到了穩(wěn)定社會秩序、保障大學生家庭生活的積極意義，對社會主義建設初期很長一段時間內(nèi)知識分子和建設人才的身心健康起到重要保障。當然，也出現(xiàn)了公費醫(yī)療浪費的現(xiàn)象，在財政緊張時期出現(xiàn)了公費醫(yī)療的濫用，財政出現(xiàn)困難的情況。特別是從1996年我國高校院校大規(guī)模地擴招，享受公費醫(yī)療的高校學生人數(shù)暴漲，單一公費醫(yī)療面臨嚴重的挑戰(zhàn)。

2.從1998年到2008年以市場為導向的商業(yè)保險時期

基于高等院校大面積的擴招，以及中央與地方財政面臨的困難，在當時市場經(jīng)濟體制的影響之下，我國開始探索以市場為導向的、靈活的多種形式的大學生醫(yī)療保險體系的建立，其基本原則是以市場為導向，政府有限度的參與和管理，換言之，改變了前一個時期單一公費醫(yī)療體制，變成公費醫(yī)療與商業(yè)保險相結(jié)合的方式。鼓勵學生購買商業(yè)保險，只不過，這類商業(yè)保險更加適應在校大學生的特點，以小額、多種形式、低息等為特點。

這一時期，在大學生擴招之后，又迎來了民辦高校、中外合作辦學等多種辦學形式。針對不同高校的性質(zhì)，采取以政府為調(diào)控和管理，市場為主，以企業(yè)化管理和運作，構建多種形式的醫(yī)療保險新體系?？梢哉f，這一時期的大學生醫(yī)療保險體制，既是市場經(jīng)濟不斷發(fā)展的產(chǎn)物，也是特定歷史時期的新嘗試，它是我國醫(yī)療和保險事業(yè)發(fā)展到這一階段的產(chǎn)物，是當時國家經(jīng)濟發(fā)展水平的體現(xiàn)。當然，它的消極影響在于，商業(yè)化和企業(yè)化運作大學生公費醫(yī)療，在一定程度上增加了家庭負擔，導致部分家庭因大學生疾病出現(xiàn)貧困化傾向。

3.2009年至今的全民醫(yī)保時期

2009年，全國普遍實施了國務院在2008年發(fā)布的《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》，即在由各級政府財政支持，大學生像普通城鎮(zhèn)居民一樣，由個人自愿決定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。這一政策的基本原則是“以政府補貼為主，個人繳費為輔”，具體的實施是各省、市、自治區(qū)根據(jù)本地情況來確定。這一政策與上一時段最大的區(qū)別是，以政策性基本醫(yī)療保險，取代原來的市場導向的商業(yè)保險性質(zhì)，醫(yī)療和保障功能更加突出，普惠性更強。這一政策的實行，反映了我國經(jīng)濟發(fā)展到一定階段，在滿足人民群眾健康和生活水平方面的巨大進步，也極大地促進了中國高等教育事業(yè)的發(fā)展。

簡單地說，我們大學生“醫(yī)?！苯?jīng)過了由計劃經(jīng)濟形態(tài)之下的單一公費醫(yī)療方式，到市場經(jīng)濟影響之下的公費醫(yī)療與商業(yè)保險相結(jié)合的模式，再到把大學納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的辦法，這也是我們社會保障事業(yè)發(fā)展的一個縮影。

（二）我國大學生醫(yī)保的原則及政策

1.大學生醫(yī)?！叭瓌t”

《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》確定的基本原則，主要包括三個，第一是自愿原則，即在校大學生參加基本醫(yī)療保險，應該知情、自愿加入，不得強制納入;第二是屬地原則，在中央的基本規(guī)定和主要政策框架范圍之內(nèi)，在校大學生統(tǒng)一納入大學生戶籍（學校）所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍，由地方制定具體實施辦法，因地制宜，以方便開展日常的醫(yī)療工作;第三是分層原則，即重點保障基本的醫(yī)療需求，再完善醫(yī)療保障，逐步提高保障水平，比如在資金籌集機制和費用分擔機制上，要分層分清重點。

2.主要政策

在參保范圍上，規(guī)定凡我國各類全習制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生，均納入?yún)⒈５姆秶?。這一政策打破了原來單一制的公費醫(yī)療的保障范圍，最大化地保障了在校大學生的醫(yī)療和健康需要。

在保障方式上，一是做好基本醫(yī)療保障。大學生住院和門診大病醫(yī)療，按照屬地原則通過參加學校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險解決，大學生按照當?shù)匾?guī)定繳費并享受相應待遇，待遇水平不低于當?shù)爻擎?zhèn)居民。同時按照現(xiàn)有規(guī)定繼續(xù)做好大學生日常醫(yī)療工作，方便其及時就醫(yī)。二是鼓勵參加多種形式的保障。鼓勵大學生在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，自愿參加商業(yè)醫(yī)療保險等多種途徑，以提高醫(yī)療保障水平。

在資金籌措方面，采取個人、政府和社會等三方面力量共同參加，在不同層次的保障上體現(xiàn)不同的資金籌措方式。由于在校大學生的基本醫(yī)療保障參加當?shù)爻擎?zhèn)居民的標準和原則，所以，按規(guī)定要以不低于當?shù)爻擎?zhèn)居民的標準和原則執(zhí)行?；举M用由個人或家庭承擔，參保的基本醫(yī)療支持出財政補貼負擔，財政承擔部分，由國家和地方財政，以及高校予以補貼等。因此，各高校在具體實施時，可能會稍有差異，至于不同省市區(qū)的高校大學校、不同錄取層次的大學生，在落實醫(yī)療政策時，又呈現(xiàn)出明顯的不同。

二、大學生醫(yī)療保險存在問題

在這里，我們需要反思的是，目前實行的大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的辦法實施的現(xiàn)狀，或者說效果如何，有哪些需要總結(jié)的呢？筆者主要依據(jù)北京和南京這兩座高校云集的城市現(xiàn)狀，來予以分析和說明。

（一）大學生的自愿參保率不高

據(jù)筆者的走訪，年輕人認為身體健康，極少生病，即使是患病也可能在極短時間內(nèi)恢復健康，所以對于很大一部分學生而言，醫(yī)療保險可有可無，參保起到的作用不大。對于重大疾病，學生則普遍抱有僥幸心理。

（二）醫(yī)保組織者的工作不夠到位

政府與高校是在校學生醫(yī)療保險的最主要組織者，在我們的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有很多同學對醫(yī)保了解甚少，還有的人連自己是否參保都不清楚。這說明作為組織者的工作沒有到位，畢竟像這樣的基本工作，對年輕的在校生來講，應該是帶有強制性質(zhì)，而不是完全自愿和放任的，組織在宣傳和組織上必須盡到責任。

（三）高校醫(yī)保管理體制存在缺陷

在訪談過程中我注意到，負責醫(yī)保和醫(yī)保報銷的人就是校醫(yī)院的院長，并沒有專人負責醫(yī)保方面的工作。查資料后發(fā)現(xiàn)，按規(guī)定這項政策性很強的工作，行政層次管理看似有明確的規(guī)定，實際在各高校執(zhí)行時歸口管理很成問題。不同的高校，有的將相關事務歸并入學校的后勤部門，有的歸于學生工作處，也有些的院校已納入轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)所部門。高校的醫(yī)療管理存在明顯的交叉管理，卻出現(xiàn)了嚴重的缺位、越位等現(xiàn)象。這樣的制度缺陷，有時候帶來的是效率低下，有時候有無法落實，無人承擔相應的責任。

（四）普通門診報銷費用偏低

目前，我國在校大學生的醫(yī)療保險主要報銷重大病醫(yī)療，雖然大病醫(yī)保的限額較高，最高支付限額可以達到30萬元，但這類疾病畢竟發(fā)病的幾率低，涉及到的人群有限，而對于日常門診疾病的報銷經(jīng)費卻很低，有的一年只有幾十元，許多大型城市的全日制在校大學生的門診如南京市的規(guī)定是“醫(yī)療費統(tǒng)籌標準每人每年”100元，卻涉及大量的在學校學生。直到最近兩年，各地才陸續(xù)調(diào)整，如鄭州市于2018年年出臺政策，把個人繳費的數(shù)額由180元調(diào)整為每人每年220元，政府財政補助的數(shù)額則由原來的450元上升到490元，每人每年的醫(yī)療籌資標準就達到了710元。

（五）高校醫(yī)院的醫(yī)療和服務水平偏低

每個高校對應的日常醫(yī)療醫(yī)院有限，而所在高?；蚋咝Ｖ付ǖ尼t(yī)院是有限的，其中校醫(yī)院是學生的首選，但校醫(yī)院的服務和醫(yī)療水平卻是高校普遍不滿意的對象。校醫(yī)療的設備差、病床少、藥物少，甚至成了安排家屬就業(yè)的場所。有學生就調(diào)侃說，校醫(yī)院的存在價值僅僅是為了開假條。因此當學生患病時，有時不得不訴求于社會醫(yī)院及藥店，只能自掏腰包，這實際導致基本醫(yī)療保險措施的失效。高校社區(qū)醫(yī)療服務水平亟待提高，高校社會醫(yī)院如何給自己以準備定位，是個普遍而迫切的問題。

三、改進和優(yōu)化大學生醫(yī)療保險的建議

基于以上來自學生群體中的調(diào)研與分析，鑒于目前實施的我國大學生醫(yī)療保險辦法已有10年之久，筆者認為從提高社會保障效果的角度出發(fā)，在新的時期，應該從以下幾個方法改進、優(yōu)化。

（一）加大醫(yī)保宣傳力度

針對高校學生參保醫(yī)療不強、參保率低的情況，建設政府和學校加大宣傳力度，也可以采取必要的強迫措施，如德國政府已將學生注冊入學與醫(yī)保結(jié)合起來，讓學生在注冊入學時，就知曉醫(yī)療保障辦法。我們也注意到一些高校有專門的醫(yī)療宣傳欄，定期介紹相關知識。

（二）科學規(guī)范高校醫(yī)保的組織管理

針對高校、政府與社會醫(yī)院及管理組織，職責不分，責任不明的狀況，鑒于高校是在校大學生的第一管理責任部門，而大學生是弱勢群體，要充分發(fā)揮高校黨、政組織的作用，在高校成立專門醫(yī)保管理組織機構，負責與校外機構對接，保障學生的合法權益。

（三）切實提高校醫(yī)院的服務水平

高校擔負著教學育人、管理育人和服務育人的重要責任，高校普遍重視教學和管理育人，卻對“服務育人”有所忽視。身心健康是在校大學生成長的前提和保障，學校應該努力提高醫(yī)療服務質(zhì)量，在硬件、軟件的改進方面下大功夫，校醫(yī)院無能無力的治療，要及時轉(zhuǎn)診到更高等級的醫(yī)院?！搬t(yī)者人心”，要把學校醫(yī)療服務上升到足夠的高度。

（四）逐步實現(xiàn)普惠性醫(yī)療制度

習近平總書記在2017年的全國衛(wèi)生計生系統(tǒng)表彰大會上講話說，要加快建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，努力開創(chuàng)我國衛(wèi)生和健康事業(yè)新局面。隨著人們生活水平的不斷提高，對醫(yī)療、保健的要求越來越高，在目前不斷完善多層次的醫(yī)保構結(jié)同時，可以考慮優(yōu)先給大學生實行新的公費醫(yī)療制度，在此基礎之上，向國外發(fā)達國家學習，推行全民醫(yī)療免費措施。