李容炳 仇廣明 王學(xué)雷 溫機(jī)靈 宋海波 王躍閩 沈林潔 溫曉飛

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院泌尿外科（上海 200120）

精索靜脈曲張需手術(shù)治療的患者多為青年男性，對(duì)手術(shù)疤痕的美觀有一定要求。為追求腹壁無(wú)可見(jiàn)瘢痕的“隱瘢痕”效果，近年來(lái)，已有多種改良術(shù)式的報(bào)道。為在不增加手術(shù)難度及額外輔助器械的基礎(chǔ)上進(jìn)一步縮小手術(shù)疤痕，我院2012年1月至2017年12月進(jìn)行了27例隱瘢痕腹腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)精索靜脈曲張的嘗試，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

2012年1月至2017年12月在我科治療的雙側(cè)精索靜脈曲張患者共27例?；颊吣挲g17～34歲，平均年齡（25.81±5.96）歲，其中合并精液質(zhì)量下降者21例；通過(guò)立位時(shí)體檢診斷，由彩色多普勒超聲確診，超聲出現(xiàn)反流且靜脈直徑＞2mm為陽(yáng)性結(jié)果。所有患者術(shù)前均常規(guī)行超聲檢查，排除腎臟腫瘤、腎積水等其他疾病引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張。27例手術(shù)均由同一名術(shù)者實(shí)施。

二、手術(shù)方法

術(shù)前排空膀胱，手術(shù)采用靜吸復(fù)合麻醉，患者取仰臥頭低位，于臍孔最上方切開(kāi)皮膚5mm，氣腹針?lè)ń飧购?，置?mm Torcar，內(nèi)置5mm腹腔鏡，于臍孔最下緣切開(kāi)皮膚5mm，觀察鏡觀察下置入5mm Trocar，通道置操作器械，再于恥骨聯(lián)合上腹腔鏡觀察下穿刺置入3mm Torcar置3mm操作器械（圖1）。內(nèi)環(huán)口近端辨別精索血管與輸精管走向后，3mm抓鉗提起側(cè)腹膜，電鉤“T”形切開(kāi)后顯露精索內(nèi)靜脈，先行觀察動(dòng)脈搏動(dòng)，可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)者以分離鉗分離動(dòng)脈，若分離過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯動(dòng)脈搏動(dòng)，則分離可見(jiàn)淋巴管后集束結(jié)扎血管束。觀察無(wú)活動(dòng)性出血后同法處理對(duì)側(cè)。不放置腹腔引流管，降低氣腹壓力后觀察手術(shù)區(qū)域及穿刺點(diǎn)無(wú)出血后撤出器械，臍孔切口可吸收線皮下縫合恢復(fù)形態(tài)（圖2）。

圖1 術(shù)中Trocar擺放位置A：術(shù)者及助手位置；B：Trocar位置

圖2 術(shù)后效果A：術(shù)后第二日手術(shù)瘢痕；B：術(shù)后6月手術(shù)瘢痕

三、觀察及隨訪內(nèi)容

所有患者分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)復(fù)診，評(píng)估術(shù)后有無(wú)陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。少弱精子癥患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查精液質(zhì)量。

四、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(25%,75%)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

27例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間37～84min，平均手術(shù)時(shí)間（56.37±11.91）分鐘。圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者均于術(shù)后第二日出院。至術(shù)后3個(gè)月共26例患者完成隨訪，其中少弱精子癥患者20例，精液質(zhì)量均較術(shù)前提高（表1）；至術(shù)后12個(gè)月共24例患者完成隨訪，腹壁均無(wú)明顯可見(jiàn)瘢痕，B超復(fù)查均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及睪丸萎縮、鞘膜積液。

表1 20例患者術(shù)前術(shù)后精子密度及前a+b級(jí)精子比例比較

討 論

精索靜脈曲張是泌尿男科的常見(jiàn)疾病，也是引起男性不育的常見(jiàn)原因之一[1]。自1988年腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)首次報(bào)道以來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)因其術(shù)野清晰、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小[2]，且對(duì)雙側(cè)精索靜脈曲張及既往腹股溝區(qū)有手術(shù)史的患者同樣安全有效[3]，以及基層醫(yī)療單位醫(yī)生也可快速熟練掌握[4]等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。手術(shù)后不僅可改善患者精液質(zhì)量[5,6]，還可提高血清睪酮水平，且對(duì)男性性功能也有明顯的改善作用[7]。

對(duì)精索靜脈曲張的腹腔鏡手術(shù)治療，目前已有多種減少手術(shù)瘢痕的嘗試，其中包括單孔三通道腹腔鏡手術(shù)[2,3,8]、應(yīng)用特制附加工作通道的觀察鏡進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)[5,9]、經(jīng)臍雙通道腹腔鏡手術(shù)[10]、經(jīng)臍孔與臍恥連線中點(diǎn)穿刺的兩孔法[11,12]或雙孔三通道法[13]等。這些改良手術(shù)方式的出發(fā)點(diǎn)，都是減少或合并穿刺孔以減少疤痕，但操作通道的合并或減少也為手術(shù)帶來(lái)了一些不便，如需要增加專用設(shè)備和器械、需要術(shù)者以單手完成大部分甚至全部手術(shù)操作、需要增加額外手術(shù)步驟如腹壁刺入帶針縫線輔助手術(shù)等，增加了手術(shù)難度，而臍恥連線中點(diǎn)的穿刺瘢痕暴露于體表，也不易隱蔽。

為了保留在傳統(tǒng)腹腔鏡的操作三角，不增加手術(shù)難度，本組研究并未減少穿刺孔的情況下，將穿刺孔轉(zhuǎn)移至易隱蔽疤痕的區(qū)域，充分利用臍孔長(zhǎng)度，將5mm穿刺孔瘢痕隱藏于臍孔，將3mm穿刺孔瘢痕隱藏于恥骨聯(lián)合上恥毛區(qū)內(nèi)，術(shù)后隨訪也證實(shí)了此種做法幾乎可以做到體表視覺(jué)無(wú)瘢痕化。同時(shí)由于使用的器械仍是傳統(tǒng)腹腔鏡器械，手術(shù)過(guò)程也盡可能的還原傳統(tǒng)腹腔鏡的雙手操作，這樣就比單手操作器械或單孔腹腔鏡更易掌握，未明顯增加手術(shù)難度。若無(wú)條件者也可使用尿道膀胱鏡作為觀察鏡，應(yīng)用5mm Trocar建立恥毛區(qū)通道，仍有良好的隱瘢痕效果，基層醫(yī)院也同樣可以開(kāi)展。

對(duì)于在手術(shù)中是否保留睪丸動(dòng)脈，目前仍存在一定爭(zhēng)議。Baazeem等的Meta分析中認(rèn)為，對(duì)于高位結(jié)扎術(shù)，動(dòng)脈的保留可能并非必須，因?yàn)椴G丸在高位水平可有其他血管供血，而保留動(dòng)脈過(guò)程中漏扎動(dòng)脈周?chē)o脈可能是術(shù)后高復(fù)發(fā)率的原因之一[14]。一項(xiàng)對(duì)青少年腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎的分析顯示，結(jié)扎或保留睪丸動(dòng)脈，對(duì)睪丸體積以及精液指標(biāo)改善的遠(yuǎn)期效果并無(wú)影響，因此建議在無(wú)法迅速輕柔分離動(dòng)脈時(shí)可集束結(jié)扎血管[15]。而Cuda等在對(duì)外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎術(shù)中誤傷動(dòng)脈的患者進(jìn)行了分析，也認(rèn)為動(dòng)脈的損傷與睪丸萎縮無(wú)關(guān)，同時(shí)對(duì)手術(shù)效果也無(wú)明顯影響[16]。在本組研究患者中，經(jīng)過(guò)術(shù)后12個(gè)月的隨訪，也均未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮。

在本組手術(shù)方式中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：（1）建立第三通道時(shí)，由于位置在恥骨聯(lián)合上，需排空膀胱，并在腹腔鏡觀察下穿刺，避免臟器及血管損傷。（2）臍孔操作通道由于位置較近，術(shù)中可能存在器械與觀察鏡干擾，在建立臍孔通道時(shí)需充分利用臍孔長(zhǎng)度，在切開(kāi)皮膚后皮下的切口可向上方與下方略延展，以增大操作空間，手術(shù)過(guò)程中必要時(shí)可將觀察通道和操作通道互換。（3）3mm操作器械在抓持的力量上比傳統(tǒng)5mm器械弱。（4）由于穿刺孔位置與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)不同，術(shù)者與助手的站位相應(yīng)改變，操作過(guò)程中尤其是剛開(kāi)展的階段可能存在干擾。以上的改變對(duì)于術(shù)者而言需要一定時(shí)間熟悉和適應(yīng)。

總之，隱瘢痕腹腔鏡雙側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)安全、可行，在達(dá)到隱瘢痕同時(shí)盡可能還原了傳統(tǒng)腹腔鏡的操作，易于掌握，具有一定的推廣價(jià)值。