柯明輝 崔天薇 王傳航 劉保興*

1.中日友好醫(yī)院男科（北京 100029）；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院實驗研究中心

精索靜脈曲張（varicocele,VC）是因各種生理及病理的原因引起精索蔓狀靜脈叢血液回流不暢，或因靜脈瓣膜損害引起血液返流，而導(dǎo)致精索內(nèi)靜脈異常的伸長、擴張、迂曲的病理現(xiàn)象，是男性的常見病和多發(fā)病，報道顯示一般男性的發(fā)病率在10%～15%[1]，而男性不育患者的發(fā)病率可達到25%～40%[2]。VC的主要危害是影響睪丸功能和降低精液質(zhì)量[3]，世界衛(wèi)生組織（WHO）已經(jīng)認可VC是導(dǎo)致男性不育的最重要病因。對VC的研究一直是熱點，但主要集中在手術(shù)方式的優(yōu) 劣[4，5]、術(shù) 后 生 育能力的恢 復(fù) 狀 況[6，7]、藥 物 的 治 療 效果[8，9]、VC 與精液質(zhì)量的關(guān)系[10，11]等方面。 根據(jù)臨床觀察，體型瘦長者因為精索靜脈在腹腔內(nèi)的行走路途長更容易受到壓迫，因此體質(zhì)量指數(shù) （body mass index,BMI）可能與VC有關(guān)系，國外這方面的研究較多，但國內(nèi)這方面的報道甚少，而中國當(dāng)前社會BMI異常者越來越多，因此筆者設(shè)計了以下研究探討B(tài)MI與VC發(fā)病率和病情程度的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象

（一）病例資料

2015年10月到2018年2月之間來中日友好醫(yī)院男科就診的患者，結(jié)合體格檢查和超聲檢查確定是否有VC。入組VC患者196例和非VC者48例。

（二）診斷標(biāo)準

參照2017版歐洲泌尿外科學(xué)會男性不育癥診療指 南 （European Association of Urology Guidelins on Male Infertility）中提出的VC診斷標(biāo)準[12]及中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會制定的 “精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識”[13]。

1.體格檢查

臨床型Ⅰ度：陰囊觸診時無異常，但患者屏氣增加腹壓（Valsalva試驗）時可捫及曲張的精索靜脈。臨床型Ⅱ度：陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈。臨床型Ⅲ度：視診可以看見陰囊內(nèi)曲張靜脈團塊，陰囊觸診時可捫及明顯增大、曲張的靜脈團。

2.彩色多普勒超聲

平靜狀態(tài)下，精索靜脈叢中至少檢測到3支以上的精索靜脈，其中1支血管內(nèi)徑大于2.0 mm，或增加腹壓時靜脈內(nèi)徑明顯增加，或做Valsalva試驗后靜脈血流存在明顯返流。

3.納入標(biāo)準

（1）符合 VC 診斷標(biāo)準；（2）患者年齡為 18～50 歲；（3）自愿參加本研究，接受臨床調(diào)查者。

4.排除標(biāo)準

（1）患有急慢性附睪炎、前列腺炎等男科疾病者；（2）先天遺傳疾病或生殖系統(tǒng)異常，如尿道下裂、隱睪、小睪丸癥、克氏征、卡爾曼綜合征等；（3）不能合作完成問卷者。

二、研究方法

制定臨床資料采集表，內(nèi)容主要包括：（1）身高、體質(zhì)量和 BMI，BMI= 體質(zhì)量(kg)÷身高的平方(m2)；（2）曲張的精索靜脈最大內(nèi)徑。

BMI判斷標(biāo)準如下，（1）過輕：＜18.50；（2）正常范圍：18.50～24.00；（3）超質(zhì)量：24.00～；（4）肥胖：＞28.00。身高分為：＜170cm組、170cm～組和≥180cm組，體 質(zhì) 量 分 為 ：＜60kg 組 、60～69.9kg 組 、70kg～ 組 和≥80kg組。

三、統(tǒng)計方法

EXCEL錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素ANOVA分析，組間兩兩比較采用LSD法；兩組數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本的t檢驗。以0.05為檢驗水準。

結(jié) 果

一、兩組身高、體質(zhì)量及BMI的比較

VC組（觀察組）與非VC組（對照組）比較，身高和體質(zhì)量均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而觀察組的BMI小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組、身高、體質(zhì)量及BMI的比較（±s）

表1 兩組、身高、體質(zhì)量及BMI的比較（±s）

觀察組(196例） 對照組(48例） t P身高（cm） 174.92±5.91 174.21±5.93 -0.745 0.457體質(zhì)量（kg） 72.78±11.54 75.81±11.11 1.644 0.102 BMI(kg/m2) 23.61±3.49 24.98±2.95 2.491 0.013

二、各身高、體質(zhì)量和BMI組的精索靜脈內(nèi)徑比較

各身高組 （＜170cm組、170cm組和≥180cm組）的雙側(cè)精索靜脈內(nèi)徑均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；各體質(zhì)量組（＜60kg組、60kg組、70kg組和≥80kg組）的雙側(cè)精索靜脈內(nèi)徑均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；各BMI組（過輕組、正常組、超質(zhì)量組和肥胖組）的雙側(cè)精索靜脈內(nèi)徑均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。 見表 2、3、4。

表2 各身高組的精索靜脈內(nèi)徑比較（±s）

表2 各身高組的精索靜脈內(nèi)徑比較（±s）

＜170cm(24例)170cm～(119例)≥180cm(53例) F P左側(cè)內(nèi)徑（cm） 0.27±0.05 0.28±0.06 0.27±0.07 0.379 0.686右側(cè)內(nèi)徑（cm） 0.21±0.05 0.22±0.05 0.22±0.05 1.446 0.243

表3 各體質(zhì)量組的精索靜脈內(nèi)徑比較（±s）

表3 各體質(zhì)量組的精索靜脈內(nèi)徑比較（±s）

＜60kg(28例)60kg～(42例)70kg～(67例)≥80kg(59例) F P左側(cè)內(nèi)徑（cm） 0.28±0.08 0.27±0.06 0.28±0.05 0.27±0.07 0.245 0.864右側(cè)內(nèi)徑（cm） 0.22±0.05 0.22±0.05 0.22±0.04 0.22±0.05 0.108 0.955

表4 各BMI組的精索靜脈內(nèi)徑比較（±s）

表4 各BMI組的精索靜脈內(nèi)徑比較（±s）

過輕：BMI＜18.50，正常：BMI為 18.50～24.00，超質(zhì)量：BMI24.00～，肥胖：BMI≥28.00

過輕（11例）正常（92例）超質(zhì)量（74例）肥胖（19例） F P左側(cè)內(nèi)徑（cm） 0.27±0.06 0.27±0.06 0.27±0.06 0.27±0.09 0.057 0.982右側(cè)內(nèi)徑（cm） 0.23±0.04 0.22±0.05 0.22±0.05 0.22±0.05 0.251 0.861

討 論

BMI是評估人類身體健康狀況的重要標(biāo)準之一，在很多疾病的防治中都作為重要的參考指標(biāo)，近年來國外開始重視BMI等體型因素對VC發(fā)病率及發(fā)病程度的影響。VC多在青春期發(fā)病，一項對青少年的研究發(fā)現(xiàn)，VC發(fā)病與BMI和身高相關(guān)，但與體質(zhì)量無關(guān)，BMI越低、身材越高的青少年VC發(fā)病率越高[14]。另外兩項不同國家開展的針對成年人的研究[15-16]，也得出了類似結(jié)論，BMI和身高在VC和非VC人群中有顯著差異。提示BMI偏小和身材偏高是VC的危險因素，而體質(zhì)量不是。但也有研究[17]報道了不完全相同的結(jié)果，認同VC患者的BMI比非VC者低，但體質(zhì)量比非VC人群低，而身高卻無顯著差異，認為BMI和體質(zhì)量偏小是VC的危險因素。另一項更全面的研究[18]則綜合了以上兩種觀點，顯示低BMI、低體質(zhì)量和高身材均增加VC的患病風(fēng)險。有意思的是，最新報道顯示[19]女性人群里BMI正常者比也肥胖者更容易患盆腔淤血綜合征 （類似于男性VC的癥狀）。此外，BMI不但與VC的發(fā)病相關(guān)，還是VC術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，一項針對男性不育患者的研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者BMI明顯低于不復(fù)發(fā)者，BMI小于25的患者術(shù)后復(fù)發(fā)概率大，提示可以把BMI作為預(yù)估VC術(shù)后復(fù)發(fā)概率的一個客觀評價指標(biāo)[20]。

但BMI等體型因素是否會影響VC的程度，目前爭議比較大。部分研究[16-17]認為BMI只是影響VC的發(fā)病率，但對于已經(jīng)患VC的人群影響不大，與病情程度無關(guān)。但另一些研究得出了不同的結(jié)論[21-24]，發(fā)現(xiàn)不但BMI高的人群VC發(fā)病率更低，而且VC患者中，BMI高者病情程度更低，認為肥胖不但可以預(yù)防VC的發(fā)生，還可以阻止其加重。而對于身高和體質(zhì)量這兩個構(gòu)成BMI的因素，有認為身高、體質(zhì)量均不影響VC的程度[17]，有認為身高影響發(fā)病程度而體質(zhì)量不影響[18]。

當(dāng)前這類研究多是歐美國家針對白種人開展的，除本研究外目前為止國內(nèi)僅有一項相關(guān)報道[17]。本研究發(fā)現(xiàn)BMI小是VC發(fā)病的危險因素，身高、體質(zhì)量與VC發(fā)病無相關(guān)性；而BMI、身高、體質(zhì)量等體型因素均不影響VC的病情程度，結(jié)果與國內(nèi)的另一項研究基本相同，區(qū)別在于該項研究認為體質(zhì)量小也增加VC發(fā)病率。BMI對VC發(fā)病的影響，目前看來國內(nèi)外的結(jié)論是一致的，但身高、體質(zhì)量是否影響發(fā)病率尚有爭議。對于國內(nèi)的VC患者，BMI、身高、體質(zhì)量等體型因素與患病程度無關(guān)，而對于國外患者，各體型因素是否影響病情程度存在較大的分歧，可能與人種的不同有關(guān)。但無論是本研究還是國內(nèi)的另一項研究，樣本量都不大，研究設(shè)計并不完善，證據(jù)等級并不高，中國人的體型因素對VC發(fā)病和程度的影響是否真實如此，需要設(shè)計嚴格的大樣本、多中心流行病學(xué)調(diào)查研究來進一步證實。在討論體型因素對VC的發(fā)病程度時，國內(nèi)外其他研究多是對VC進行分度，統(tǒng)計各級VC的患者數(shù)，是使用計數(shù)資料，而本研究直接測量精索靜脈的內(nèi)徑，是使用計量資料，觀察指標(biāo)更直觀，這是本研究方法上的創(chuàng)新。

綜合目前已有的研究報道，BMI小容易導(dǎo)致VC已經(jīng)得到了普遍認可，原理也比較清楚，是因為BMI大的人群腎周脂肪及腹膜后脂肪等周圍組織較厚，起到保護墊的作用使精索靜脈、腎靜脈受到的壓力減小。提示肥胖可以預(yù)防VC的發(fā)生，防止其加重甚至是術(shù)后復(fù)發(fā)，但這與公認的提倡減肥的健康觀念不符，BMI高容易導(dǎo)致高血壓、糖尿病、冠心病等多種疾病，是否可以通過增加BMI來預(yù)防VC值得進一步討論。而作為構(gòu)成BMI的兩個因素，身高和體質(zhì)量是否可以單獨作為VC發(fā)病的危險因素，尚有待進一步研究。體型對VC程度的影響，目前爭議更大，需要更深入的研究。此外，腹圍、腹部脂肪一定程度上比BMI更能反應(yīng)肥胖，近期有相關(guān)報道[25]發(fā)現(xiàn)BMI與腹圍越大，VC發(fā)病率越低，認為BMI主要體現(xiàn)在腹圍上，真正對VC發(fā)病有影響的因素可能是腹圍，但未發(fā)現(xiàn)腹部脂肪厚度對VC發(fā)病有影響。因此，在未來的進一步研究中可以把腹圍、腹部脂肪等因素作為研究指標(biāo)。