李昱芃　臧超越

摘要：非酒精性脂肪肝近年來發(fā)病率持續(xù)升高，本病發(fā)病緩慢，常無明顯臨床癥狀，日久可導致肝炎、肝硬化的發(fā)生，并與代謝綜合征的發(fā)生關(guān)系密切，危害廣大人民群眾的健康。天津市名中醫(yī)劉華一教授善用對藥治療非酒精性脂肪肝，并列舉相關(guān)醫(yī)案，為中醫(yī)藥治療本病提供了新的思路與方法。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪肝;中醫(yī)藥;劉華一;對藥

中圖分類號：R575 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2019）06-0004-02

隨著人們生活水平的提高，非酒精性脂肪肝發(fā)病率逐年增高，西方人群的患病率為20% ～ 30%，而我國的患病率為11% ～ 15%[1]，現(xiàn)已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[2]，同時是隱源性肝硬化的常見病因。本病屬于中醫(yī)學的“肝癖”、“脅痛”等范疇。天津市名中醫(yī)劉華一教授認為本病的核心病機為肝失疏泄，痰濁內(nèi)阻，而治療關(guān)鍵是恢復肝臟疏泄功能，使氣、血、津液不失其常，現(xiàn)將其治療非酒精性脂肪肝常用對藥歸納總結(jié)，以饗同道。

1 常用對藥

1.1 枇杷葉-荷葉 枇杷葉苦，微寒，歸肺胃二經(jīng)，可降肺胃逆氣;荷葉苦平，歸肝、脾、胃經(jīng)，可升舉清陽，二藥配合，雖無直接疏肝作用，亦可通過升清降濁以條暢中焦氣機，郁滯得化，津液自行，則痰濁得散。薛生白在《濕熱病篇》中記載“脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦，宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味”，就是通過使用枇杷葉、荷葉等芳香逐穢之品化濕行氣。劉師常對脂肪肝中上二焦表現(xiàn)較重的患者使用本對藥，癥狀表現(xiàn)為頭身困重，惡心、納呆等，二藥用量皆為10 g-15 g。

1.2 香附-旋覆花 香附辛，微苦，平，入肝、脾、三焦經(jīng)，為行氣止痛之要藥;旋覆花苦、辛、咸，微溫，入肺、胃經(jīng)，《本草匯言》指出：“旋覆花……微咸以軟堅散痞，性利下氣行痰水，實消伐之藥也”。肝氣從左升發(fā)，肺氣從右肅降，古人稱為“龍虎回環(huán)”。肝氣得以疏泄，有利于肺氣的肅降;肺氣正常的肅降，也利于肝氣的升發(fā)，故肝與肺為人身氣機的小循環(huán)[3]。劉師常用香附疏肝以升腹中清陽，旋覆花降肺以降胸中濁陰，一升一降，共同斡旋胸腹中氣機。此對藥善于治療脂肪肝患者中胸腹痞悶不舒者，服用此藥后，患者常出現(xiàn)噯氣、矢氣的現(xiàn)象，爾后胸腹痞悶等癥狀緩解。

1.3 王不留行-路路通 路路通苦，平，歸肝、腎二經(jīng)。祛風活絡，善通十二經(jīng)氣血?！侗静菥V目拾遺》有“其性大能通行十二經(jīng)穴”一說。本品尚有利水之效，可用于瘀水互結(jié)之證;王不留行，苦，平，歸肝、胃二經(jīng)，《本草新編》指出“王不留行，乃利藥也，其性甚急，下行而不上行者也……”闡明其苦泄宣通，善于通利血脈。劉師言此二藥皆入血分，合用善“搜剔絡脈中留瘀”，對于經(jīng)過治療的脂肪肝患者，諸多癥狀已緩解，仍偶覺兩脅竄痛者尤為適宜。劉師特別強調(diào)，對于此型脂肪肝患者，當注意正氣的盛衰，提出“瘀血難去或與氣血不達病所有關(guān)”，氣虛者常加生黃芪30 g，血虛者常見當歸10 g，白芍15 g。

1.4 玫瑰花-綠萼梅 《本草便讀》指出“凡花皆散”，皆為疏肝解郁的佳品。玫瑰花入肝、脾二經(jīng)，《本草正義》認為其“香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒脾，流氣活血，宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊”，善疏肝解郁，活血而不傷血;綠萼梅疏肝解郁，悅脾和胃，化痰而不傷津，善于治療梅核氣。二藥合用，芳香開郁而無傷氣血之弊。劉師指出，此對藥善于治療脂肪肝患者伴有情志不暢，特征性表現(xiàn)為咽部堵悶不適。本對藥常與半夏厚樸湯同用以疏肝解郁，行氣化痰。體質(zhì)較弱的脂肪肝患者不耐攻伐，也可用此對藥進行治療。

1.5 茯苓-桂枝 王孟英在《濕熱經(jīng)緯》中指出：“過逸則脾滯，脾氣困滯而少健運，則飲停濕聚矣?！眲熣J為本段論述恰好與現(xiàn)代人過逸少動的生活方式十分相像。運動不足則陽氣難以調(diào)動，加之飲食肥甘厚味，壅滯脾胃之氣，使之難以生化氣血，反生痰濕。《金匱要略》中“病痰飲者，當以溫藥和之”指出此型治療原則為溫陽化飲。桂枝辛、甘溫，既可溫脾陽以助運水，又可溫腎陽逐寒邪助膀胱氣化，行水濕痰飲之邪[4]?！妒姥a齋醫(yī)書》認為“茯苓一味，為治痰之主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕”。劉師常苓桂同用，治療脂肪肝濕重而熱象不明顯者，常以舌苔水滑為應用要點，并指出不要拘泥于固定比例，水濕重者則重用茯苓以利水滲濕;陽氣郁滯者則重用桂枝以通陽化飲。

1.6 決明子-虎杖 決明子甘、苦、咸，微寒，歸肝、大腸二經(jīng)，苦能降泄，咸能軟堅，具有清肝明目，潤腸通便的功效?；⒄瓤?，微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，既可清利肝膽濕熱，又具有活血化瘀的功效，兼可瀉熱通便。二者同用，可導濕熱毒邪從大便排出，而無苦寒敗胃之弊。劉師指出：脂肪肝患者肝氣疏泄不利，痰濕濁毒不化，下流于腸道常致大便黏滯不暢或溏而不爽，當遵循《溫病條辨》中濕溫病的治療原則，即“濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”，通過此對藥以通腑泄?jié)?，給濕熱之邪以出路，此時萬萬不可見大便溏予止瀉之品。而對于脾虛濕滯所致的大便不成形，本對藥并不適宜。

1.7 牡蠣-天花粉 劉師認為，非酒精性脂肪肝發(fā)展到一定程度會伴隨肝纖維化的發(fā)生，而此階段正由氣分發(fā)展為血分。血分之瘀阻與氣分之痰結(jié)相搏，日久則生癥瘕，單用行氣活血之方難以建功，當結(jié)合軟堅散結(jié)之法。牡蠣咸，微寒，主入肝膽二經(jīng)，歷代本草皆認為其具有軟堅散結(jié)之功?！侗静菥V目》認為其“化痰軟堅，清熱除濕”;《名醫(yī)別錄》謂之能“下水，止煩渴，散頸下核、止癰腫”;《本草備要》亦指出“咸以軟堅化痰，消瘰疬結(jié)核，老血疝瘕”。天花粉甘、微苦，微寒，《本草匯言》認為天花粉可“開郁結(jié)、降痰火”;《醫(yī)學衷中參西錄》指出：“天花粉……又善通行經(jīng)絡……疔癰初起者，與連翹、山甲并用即消”均體現(xiàn)天花粉散結(jié)之功。二藥配伍，出自柴胡桂枝干姜湯，用于治療“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出”的證候。劉師常用本對藥治療痰濕結(jié)聚難化者或痰瘀互結(jié)者，而這部分患者的肝硬度檢測值常超出正常值上限。

2 典型病例

患者男性，48歲，2016年9月5日初診。主訴：右脅肋部脹痛不適3月，腹部彩超：脂肪肝（中-重度），肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶164 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶78U/L，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶455 U/L，總膽紅素45.4 mmol/L，直接膽紅素21.2 mmol/L?，F(xiàn)癥：右脅肋脹痛，夜間明顯，夜寐欠安，口苦口干，頭暈，咽部堵悶，大便黏滯不暢。舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為脅痛，辨證為少陽濕熱挾瘀證，處方：柴胡15 g，黃芩12 g，法半夏10 g，竹茹10 g，綠萼梅10 g，玫瑰花10 g，茵陳15 g，丹參15 g，厚樸15 g，決明子15 g，虎杖30 g，桃仁10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，患者服藥半月后脅肋脹痛減輕，大便較前通暢，偶覺夜間竄痛，失眠多夢。原方去厚樸、決明子、桃仁，加當歸10 g，王不留行15 g，路路通15 g，服藥1月后癥狀明顯緩解，復查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶82 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19 U/L，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)肽酶412 U/L，膽紅素恢復正常。

3 結(jié)語

非酒精性脂肪肝作為臨床常見病、多發(fā)病，尚未得到廣大患者重視，但因其并發(fā)癥較多、較復雜，已成為人類健康的一大隱患。劉華一教授在中醫(yī)辨證論治的同時，針對生化檢測指標及影像學檢查，善用對藥標本并治，療效顯著。

參考文獻：

[1]Wang Y，Li YY，Nie YQ，et al.Association between metabolic syndrome and the development of non-alcoholic fatty liver disease[J].Exp Ther Med，2013，6：77-84.

[2]常成，薛博瑜.非酒精性脂肪肝中醫(yī)體質(zhì)分類及危險因素研究進展[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（1）：93-95.

[3]李昱芃;劉華一.“通陽法”在慢性萎縮性胃炎中的應用[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2013，（2）.

[4]周萍，江瓊，葉學成.桂枝配伍機理及應用探討[J].實用中醫(yī)藥雜志，2012，28（3）：218-219.

（收稿日期：2018-11-05）