董齊齊　王保和

摘要：介紹王保和教授從脾胃論治胸痹的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。王保和教授在臨床實(shí)踐中，善從脾胃論治胸痹，應(yīng)用補(bǔ)中、溫中、和中等治法，在臨證中取得較好療效，并附病案1則，以供探討。

關(guān)鍵詞：脾胃;胸痹;經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R256.22 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）06-0001-03

胸痹心痛是指以胸痛憋悶、心悸氣短為主癥的一種心系疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的冠心病心絞痛。[1]“胸痹”之名首見(jiàn)于《金匱要略》，并將胸痹之病機(jī)概括為“陽(yáng)微陰弦”。《金匱要略心典》曰“陽(yáng)微，陽(yáng)不足也;陰弦，陰太過(guò)也”，人體正氣不足，胸陽(yáng)不振，脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，痰濁內(nèi)生，陰邪上犯，陰寒、瘀血、痰濁內(nèi)停，心脈痹阻，故見(jiàn)胸痹心痛。胸痹心痛的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重危及中老年人的生命健康和生活質(zhì)量。[2]中醫(yī)藥在治療胸痹方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，值得深入研究。王保和教授為主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，天津市中青年名中醫(yī)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研工作。王保和教授通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)脾胃因素與胸痹等心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，臨證中重視調(diào)理脾胃對(duì)心血管疾病的影響，從脾胃出發(fā)論治胸痹，調(diào)中以治上，在臨證中取得較好療效。

1 脾胃與心的生理聯(lián)系

《靈樞·經(jīng)脈》“脾足太陰之脈…其支者復(fù)從胃別上膈，注心中”，脾經(jīng)分支在胃部別出后，注于心中與手少陰心經(jīng)交接?！端貑?wèn)·平人氣象論》“胃之大絡(luò)，名曰虛里…出于左乳下”，而左乳下亦是心尖搏動(dòng)之處所在。綜上可見(jiàn)脾胃與心在經(jīng)絡(luò)循行及經(jīng)氣流注過(guò)程中存在著密切的聯(lián)系。在生理功能中，脾胃與心相互為用。脾胃為后天之本，氣血生化之源，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，脾胃運(yùn)化水谷精微，其中的稠厚精華部分上注心臟，以充養(yǎng)血脈。正如姚止庵在《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》中云“濁化血，血有質(zhì)，心得食氣以為養(yǎng)”，故脾胃健運(yùn)，心脈得以充養(yǎng)，為心臟正常功能的發(fā)揮提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。《靈樞·邪客》“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈?！弊跉饪韶炐拿}以行血?dú)?，推?dòng)脈中血液的運(yùn)行，是血脈正常運(yùn)行的重要條件之一，而脾胃所化生的水谷之氣是宗氣的重要來(lái)源，故脾胃在維持血脈的正常運(yùn)行過(guò)程中，亦發(fā)揮著重要的作用。心主血脈，推動(dòng)和調(diào)控血液運(yùn)行全身，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)四肢百骸，脾胃亦賴之濡養(yǎng)才可保證運(yùn)化功能的正常發(fā)揮。

2 脾胃與心在胸痹中的病理相關(guān)

《脾胃論》“百病皆由脾胃衰而生也”，中焦脾胃功能的異常，在胸痹發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要的影響。若脾胃虛衰，水谷之氣化生不足，導(dǎo)致宗氣虧虛、心氣虧少，無(wú)力推動(dòng)血行，進(jìn)而瘀血內(nèi)停，痹阻心脈，不通則痛，可出現(xiàn)胸悶心痛、納差、短氣、乏力等癥，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。《金匱要略》“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。若中焦脾胃陽(yáng)虛，寒邪凝滯，可見(jiàn)心下痞塞;子病及母，導(dǎo)致心胸陽(yáng)氣受損，陽(yáng)虛不能化飲，陰寒之邪上犯心胸，寒凝心脈，阻遏心陽(yáng)，氣機(jī)不展，可見(jiàn)胸悶心痛、四肢不溫等癥?！栋Y因脈治》云“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣?！比麸嬍巢还?jié)損傷中焦，脾胃運(yùn)化失司，水谷精微失布而致痰濁內(nèi)生，壅塞心脈。痰濁阻滯氣機(jī)日久，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停，痰濁與瘀血相互搏結(jié)于心脈，心脈痹阻，可見(jiàn)胸悶心痛，氣短痰多等癥。痰濁內(nèi)蘊(yùn)日久，郁而化熱，可兼見(jiàn)口苦、咽干、心煩、多夢(mèng)等癥。

3 辨證論治

國(guó)醫(yī)大師路志正認(rèn)為脾胃失調(diào)為胸痹（冠心病）的重要基礎(chǔ)病機(jī)[3]，強(qiáng)調(diào)調(diào)理中焦在論治胸痹病證中的重要作用。顧強(qiáng)等[4]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，調(diào)理脾胃法在改善胸痹患者臨床癥狀，提高治療有效率方面等均有顯著益處?，F(xiàn)代研究中周志宏等[5]指出腸道菌群代謝物氧化三甲胺水平與冠心病發(fā)病機(jī)制具有相關(guān)性，而在中醫(yī)理論中腸道的功能狀態(tài)歸屬于脾胃系統(tǒng)，亦為調(diào)理脾胃治療胸痹提供了相關(guān)理論支持。王師認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一的整體、五臟相關(guān)，治療胸痹疾病，不可僅局限于心臟，應(yīng)著眼于整體，抓住病機(jī)之關(guān)鍵，辨證施治，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“治病必求于本”。王師在辨證論治的基礎(chǔ)上，注重調(diào)理脾胃論治胸痹，心與脾胃同調(diào)，通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，指出脾胃虛衰所致之氣虛血瘀、心脈痹阻證，脾胃虛寒所致之陽(yáng)虛寒凝、心脈痹阻證，脾胃痰濕內(nèi)蘊(yùn)所致之痰瘀互結(jié)、心脈痹組證為臨床常見(jiàn)類型，并提出補(bǔ)中益氣活血、溫中散寒宣痹、和中祛痰行瘀等治法，臨證療效顯著。

3.1 氣虛血瘀治宜補(bǔ)中益氣活血 臨床常表現(xiàn)為胸悶心痛，勞累后加重，心悸，神疲，氣短乏力，面色萎黃，納差，大便溏，舌紫暗，苔白，脈澀無(wú)力。治宜補(bǔ)中益氣活血，方宗四君子湯合冠心Ⅱ號(hào)方加減?！秱w論》“氣虛者補(bǔ)之以甘”四君子湯甘溫補(bǔ)中益氣。蓋脾胃之氣健，則五臟之氣足，心氣復(fù)盛，瘀血得行，血脈得通。冠心Ⅱ號(hào)方（丹參、川芎、赤芍、紅花、降香）為中醫(yī)名家郭士魁所創(chuàng)，具有活血化瘀，理氣止痛之功，為治療胸痹心脈瘀阻的常用方?，F(xiàn)代研究表明，此方具有抗心肌缺血損傷、抑制心肌細(xì)胞凋亡、抗氧化、抗血小板聚集等作用。[6]臨證中若患者氣虛明顯，王師善用黃芪20～30 g以增強(qiáng)補(bǔ)氣之效;若血瘀明顯者，可加桃仁、元胡等以增強(qiáng)活血化瘀之功。

3.2 陽(yáng)虛寒凝治宜溫中散寒宣痹 臨床常表現(xiàn)為胸悶心痛，得溫痛減，遇寒加重，胃脘痞滿，食少腹脹，面色白，四肢不溫，舌淡，苔白，脈弦緊。治宜溫中散寒宣痹，方宗理中丸合枳實(shí)薤白桂枝湯加減。理中丸以人參、干姜為君，溫中健脾、助陽(yáng)散寒，正合《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”、“寒淫所勝，平以辛熱”之理。枳實(shí)薤白桂枝湯方中瓜蔞、薤白通陽(yáng)散結(jié)，豁痰宣痹，共為君藥以散心脈陰寒凝滯。枳實(shí)、厚樸助瓜蔞、薤白泄?jié)嵬?，又可除中焦脾胃之痞塞。桂枝溫通?jīng)脈、助陽(yáng)化氣、平?jīng)_降逆既可溫通痹阻之心脈，又可降中焦虛寒上逆之寒邪。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，枳實(shí)薤白桂枝湯具有改善血流狀態(tài)、改善心肌缺血狀態(tài)、抑制心肌梗死，抵抗心臟缺血再灌注損傷等作用[7]。臨證中若患者陽(yáng)虛明顯，可加用桂枝與肉桂合用等以增強(qiáng)溫陽(yáng)散寒之力;王師指出，若兼有緩慢性心律失常證屬陰寒內(nèi)盛者，可合用麻黃細(xì)辛附子湯，以溫散寒邪，改善心率。

3.3 痰瘀互結(jié)治宜和中祛痰行瘀 臨床常表現(xiàn)為胸悶心痛，氣短痰多，肢體困重，食少腹脹，口苦，寐差，夢(mèng)多，大便黏膩，舌紫暗，苔膩，脈弦滑。治宜和中祛痰行瘀，方宗溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。溫膽湯由二陳湯加枳實(shí)、竹茹等變化而來(lái)，化痰燥濕，理氣和中，祛內(nèi)蘊(yùn)之痰濁，以絕生痰之源。臨床分析指出溫膽湯在冠心病的治療上能有效地改善患者的療效、血脂指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)以及 CRP的含量。[8]瓜蔞薤白半夏湯中瓜蔞與薤白通陽(yáng)散結(jié)、豁痰寬胸，半夏既可通陽(yáng)泄?jié)?，又可燥中焦之痰濁。柳楊彬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，兩方合用可以顯著改善患者癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)。臨證中常配伍桂枝、丹參、桃仁、紅花、元胡等以加強(qiáng)活血行瘀之效;若食欲不振者，可加桑葉、荷葉、焦三仙以醒脾開(kāi)胃，痰濁內(nèi)蘊(yùn)之人，常兼有高脂血癥等疾患，王師亦善用此藥組治療以化濁降脂;若患者痰熱明顯，可加黃芩、黃連以增強(qiáng)清熱燥濕化痰之力。

4 典型病例

患者鄭某，女，65歲，2018年8月27日初診。

主訴：間斷胸痛、胸悶憋氣1年余，加重3天?；颊咦栽V1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶憋氣，休息后緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)冠脈造影，診斷為“冠心病”。平素不規(guī)律口服“阿司匹林”、“氯吡格雷”等藥物治療，控制效果不佳，仍間斷發(fā)作。3天前患者因勞累后出現(xiàn)胸痛、胸悶憋氣加重，遂來(lái)本院就診。癥見(jiàn)：胸痛、胸悶憋氣，勞累后加重，休息后緩解，氣短，不伴汗出，胃脘脹痛，納差，呃逆，口干，口苦，寐差，大便干，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。既往史：“慢性胃炎”病史4年余，間斷口服“奧美拉唑”治療;否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性史。查體：BP：140/85 mmHg，胸部聽(tīng)診：雙肺呼吸清音，心臟律齊，心率80次/分，未聞及病理性雜音。輔助檢查：ECG：非特異性S-T段改變。心臟彩超：主動(dòng)脈硬化、左室舒張功能減低、主動(dòng)脈瓣反流輕度、二尖瓣反流輕度。中醫(yī)診斷：1.胸痹（痰瘀互結(jié)證）;2.胃痛（痰瘀互結(jié)證）;西醫(yī)診斷：1.冠心病;2.慢性胃炎。治法：和中理氣，祛痰行瘀。方宗溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，藥物如下：陳皮15 g，半夏10 g，枳殼10 g，竹茹10，瓜蔞15 g，薤白15 g，黃芪15 g，柴胡10 g，郁金10 g，丹參15 g，降香6 g，元胡10 g，桃仁10 g，火麻仁15 g，黃連6 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分溫服。二診：患者訴服上方7劑后，胸痛、胸悶憋氣較前有所緩解，胃脘脹痛減輕，仍有口苦，偶有呃逆，納差，寐可，大便已不干。故在原方基礎(chǔ)上去火麻仁以減潤(rùn)腸通便之力，加黃芩10 g以增強(qiáng)清熱燥濕化痰之效。三診：患者癥狀較前大減，食欲較差，故去黃芩以防苦燥傷胃，加山藥10 g以健脾養(yǎng)胃。四診：患者已無(wú)明顯不適，上方制作丸藥以鞏固療效。囑患者適寒溫，節(jié)飲食，調(diào)情志，不適隨診。

按：患者老年女性，素有脾胃病，脾胃失和，運(yùn)化失司，脾虛無(wú)力轉(zhuǎn)輸布散津液，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，日久阻滯氣機(jī)，影響血行，與脈中瘀血搏結(jié)，痹阻心脈，而成胸痹之痰瘀互結(jié)證。方中陳皮與半夏和中理氣、燥濕化痰;痰瘀日久，郁而化熱，故用竹茹、黃連清熱化痰;柴胡、郁金調(diào)暢氣機(jī)，使氣行則血行，并合枳殼理氣寬中以除脹滿;脾胃病久，氣血乏源，正氣虧虛，故加黃芪以補(bǔ)氣;瓜蔞、薤白通陽(yáng)散結(jié)豁痰以寬胸;丹參、降香、川芎、元胡、桃仁活血行瘀以通心脈;便秘可使心腦血管疾病發(fā)病率顯著增加，可直接影響心絞痛的治療效果及預(yù)后，甚則誘發(fā)心肌梗塞，[10]故加火麻仁以潤(rùn)腸通便;諸藥合用，共奏和中豁痰行瘀之功，方證相合，故諸癥可愈。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡元會(huì).胸痹心痛中醫(yī)診療指南[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（23）：106-107.

[2]夏禹.胸痹心痛的中醫(yī)診療研究進(jìn)展[J].廣東微量元素科學(xué)，2016，23（4）：12-15.

[3]劉緒銀，路志正.國(guó)醫(yī)大師路志正教授從脾胃論治胸痹（冠心病）[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，35（7）：1-4.

[4]顧強(qiáng).調(diào)理脾胃法治療脾虛濕盛型胸痹心痛（穩(wěn)定型心絞痛）的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[5]周志宏，高雯.腸道菌群及代謝物與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國(guó)心血管雜志，2018，23（2）：177-179.

[6]邵峰，王倩，劉亞麗，等.冠心Ⅱ號(hào)藥理、臨床及藥動(dòng)學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17（3）：222-225.

[7]茍玉東，徐雙，姜曉旭，等.枳實(shí)薤白桂枝湯的研究進(jìn)展[J].國(guó)醫(yī)論壇，2018，33（3）：68-70.

[8]趙志玥，張明雪，鄒宏，等.溫膽湯加減方治療冠心病Meta分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，20（4）：97-103.

[9]柳楊彬，喬曉林.瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯輔助治療胸痹心痛50例體會(huì)[J].甘肅中醫(yī)，2007（10）：37-38.

[10]孫鳳，張世亮.淺談冠心病心絞痛合并便秘（氣虛血瘀證）的臨床治療[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（88）：245.

（收稿日期：2019-02-14）