崔建啟 孫美芝 郭慶龍 張景帥 李坤峰 唐華偉 智洪穎

（曹縣磐石醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 曹縣 274400）

顱腦外傷是指因直接或間接暴力所致的頭部損傷，其中以對(duì)沖性重型顱腦損傷最為復(fù)雜，即暴力作用下對(duì)沖部位出現(xiàn)的腦損傷，常伴有腦挫裂傷合并硬膜外血腫、硬膜下血腫，致殘率與病死率極高[1]?，F(xiàn)階段，臨床尚無特效的藥物可以緩解對(duì)沖性重型顱腦損傷的急性細(xì)胞毒性與腦水腫，所以仍以手術(shù)治療為主[2]。為了保證對(duì)沖性重型顱腦損傷患者的治療效果，本研究回顧性分析我院2014年10月至2017年10月60例對(duì)沖性重型顱腦損傷患者的臨床資料，分析對(duì)比雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療與傳統(tǒng)單側(cè)顱內(nèi)減壓術(shù)的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年10月至2017年10月我院60例對(duì)沖性重型顱腦損傷患者的臨床資料，其中行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)的30例患者作為研究組，行傳統(tǒng)單側(cè)顱內(nèi)減壓術(shù)的30例患者作為對(duì)照組。對(duì)照組：男性20例，女性10例；年齡32～68（46.5±5.3）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8（4.8±0.5）分；致傷原因：交通傷15例，墜落傷10例，擊打傷5例；CT中線移位情況：移位≥1 cm 10例，移位＜1 cm 17例，無明顯移位3例。研究組：男性19例，女性11例；年齡31～67（46.6±4.2）歲；GCS評(píng)分3～8（4.7±0.5）分；致傷原因：交通傷14例，墜落傷10例，擊打傷6例；CT中線移位情況：移位≥1 cm 10例，移位＜1 cm 18例，無明顯移位2例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，且對(duì)本次手術(shù)方案與研究?jī)?nèi)容知情，已簽署同意書。在性別、年齡、GCS評(píng)分、致傷原因與CT中線移位情況對(duì)比中，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者預(yù)后效果對(duì)比[n（%）]

1.2 方法：①對(duì)照組行傳統(tǒng)單側(cè)顱內(nèi)減壓術(shù)，骨窗大小為12 cm×12 cm，盡量將減壓窗調(diào)節(jié)低至顱窩底，開放側(cè)裂池釋放腦脊液，清除失活腦組織與血腫，并給予硬腦膜減張擴(kuò)容縫合。②研究組行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)，患者取頭高腳低仰臥體位，行氣管插管全身麻醉，在額顳頂發(fā)際內(nèi)開放一個(gè)弧形切口，切口從雙側(cè)顴弓上耳屏前1 cm，沿耳后向上繞頂骨結(jié)節(jié)直至矢狀線。向前方下側(cè)翻轉(zhuǎn)肌皮瓣，充分暴露出顱骨額顳頂區(qū)。骨窗范圍：前至額極，頂部至正中線矢狀竇旁開2～3 cm，后達(dá)乳突，下平蝶骨棘、顴弓。對(duì)側(cè)采取相同或稍小骨瓣減壓處理，將中顱窩底充分暴露后，徹底去除硬膜下側(cè)與外側(cè)的壞死腦組織、血腫、出血灶。最后給予引流，減張縫合硬膜，以及帽狀腱膜層，關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo)：①隨訪6個(gè)月，通過格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)估兩組的預(yù)后效果。GOS評(píng)分分為5個(gè)等級(jí)，恢復(fù)良好：正常生活，僅有輕度缺陷；輕度殘疾：殘疾但可獨(dú)立生活，但需要做好保護(hù)工作；重度殘疾：處于清醒狀態(tài)，日常生活需要照護(hù)；植物生存：僅有最小反應(yīng)，例如隨著睡眠/清醒周期、眼睛睜開；死亡。②觀察對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本研究采用SPSS15.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組預(yù)后效果對(duì)比：研究組預(yù)后恢復(fù)良好的發(fā)生率50.00%高于對(duì)照組23.33%（P＜0.05）；研究組重度殘疾的發(fā)生率0.00%低于對(duì)照組26.67%（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比：對(duì)照組顱內(nèi)感染1例、外傷性癲癇3例、再出血1例、腦脊液漏3例；研究組腦脊液漏2例。研究組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組26.67%（χ2=4.320，P＜0.05）。

3 討 論

對(duì)沖性重型顱腦損傷是一種致殘率與病死率較高的急重癥，臨床表現(xiàn)為腦水腫、腦挫裂、意識(shí)障礙、昏迷等。該病具有起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，給患者的生命安全帶來了巨大的危害。目前，沖性重型顱腦損傷主要采取手術(shù)治療，其目的是積極清除顱內(nèi)血腫，控制顱內(nèi)出血，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。因此，手術(shù)方式的選擇與手術(shù)結(jié)局對(duì)患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。

多項(xiàng)研究指出，傳統(tǒng)單側(cè)顱內(nèi)減壓術(shù)降低顱內(nèi)壓的效果較慢，且具有一定的缺陷性，易加重腦出血，導(dǎo)致腦組織復(fù)位與位移，甚至誘發(fā)腦疝[3-4]。同時(shí)，單側(cè)開顱手術(shù)中易促進(jìn)患者血管擴(kuò)張，繼而提高血流量，使其腦組織造成二次傷害，所以整體開展效果并不理想。雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)顱內(nèi)減壓術(shù)的改進(jìn)與完善，與單側(cè)開顱手術(shù)相比，能夠在術(shù)中快速緩解腦血管壓力，減少缺血性再灌注損傷，繼而恢復(fù)正常腦部血供[5]。采取雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)中，對(duì)于對(duì)沖性重型顱腦損傷兩側(cè)腦組織損傷不對(duì)稱、壓力不均衡、受損嚴(yán)重或伴腦組織挫裂傷患者，主要側(cè)可選擇大骨瓣減壓，而次要側(cè)可選擇損傷相對(duì)較小的骨瓣減壓，進(jìn)一步縮小了兩側(cè)顱腔的壓力差，避免中線結(jié)構(gòu)移位，繼而緩解腦干受壓程度[6]。學(xué)者王冠等研究發(fā)現(xiàn)[7]，雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療對(duì)沖性重型顱腦損傷的預(yù)后效果明顯優(yōu)于單側(cè)大骨瓣開顱減壓術(shù)。本文研究結(jié)果與此結(jié)果相符，研究組預(yù)后恢復(fù)良好的發(fā)生率50.00%高于對(duì)照組23.33%（P＜0.05）；研究組重度殘疾的發(fā)生率0.00%低于對(duì)照組26.67%（P＜0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組26.67%（P＜0.05）。相較于單側(cè)顱內(nèi)減壓術(shù)，雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)通過雙側(cè)開顱去骨瓣操作，不僅可以快速降低顱內(nèi)壓，還能夠擴(kuò)張手術(shù)視野，利于清除血腫與失活腦組織，降低術(shù)后并發(fā)癥概率，保證預(yù)后質(zhì)量。值得注意的是，雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)創(chuàng)傷較大，加之腦組織缺少充分的顱骨支持，易發(fā)生擺動(dòng)、移位、變形與腦實(shí)質(zhì)水分流動(dòng)紊亂等情況，所以臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：①單側(cè)硬膜下血腫或伴有側(cè)血腫的嚴(yán)重腦挫裂傷；②硬膜下血腫或雙側(cè)腦挫裂傷，伴有腦疝，CT觀察下環(huán)池消失或不清；③單側(cè)血腫或腦挫裂傷，術(shù)中伴有嚴(yán)重腦膨出，常規(guī)治療無效；④一側(cè)顱內(nèi)血腫伴有彌漫性腦脹，有腦疝形成；⑤對(duì)側(cè)遲發(fā)顱內(nèi)血腫，術(shù)前全面分析患者的病情，以便保證治療質(zhì)量。

總之，雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于對(duì)沖性重型顱腦損傷患者中療效顯著，適于臨床推廣。