李偉龍 胡 波 黃德緒 尹良紅

慢性腎臟病是全球性的公共健康問題，隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展，透析患者的生存期逐漸延長，血管通路已經(jīng)成為目前突出的問題。近年來，許多學(xué)者證明了經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)相比較傳統(tǒng)手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，其通過球囊高壓擴(kuò)張硬化的血管內(nèi)膜，破壞血管中膜平滑肌彈力層和膠原纖維，同時(shí)擴(kuò)張血管外膜、中膜，從而增加管腔的直徑。由于內(nèi)瘺血管比較表淺，應(yīng)用超聲多普勒技術(shù)足以清晰地探測(cè)到內(nèi)瘺形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)的特性。且因其具有無創(chuàng)性、便利性等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為最常用的診斷內(nèi)瘺功能的方法［1］，并且許多學(xué)者將其應(yīng)用于PTA術(shù)中以替代數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)，并且在國內(nèi)已經(jīng)逐漸推廣及使用。

本文旨在研究經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者中的臨床效果，并分析通暢率相關(guān)影響因素，從而找到評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象 回顧性分析2015年11月～2017年2月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)狹窄行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)所有患者并進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1年，排除3例失聯(lián)和失隨訪的患者。

研究方法

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄干預(yù)指征 根據(jù)2014年中國血液透析用血管通路專家共識(shí)提出動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄(arteriovenous fistula stenosis，AFS)的干預(yù)指征如下:狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如:內(nèi)瘺自然流量＜500 ml/min;不能滿足透析處方所需血流量;透析靜脈壓升高，穿刺困難;透析充分性下降。

PTA方法 手術(shù)均由科室固定一名高年資血管通路醫(yī)師完成。術(shù)前行超聲檢查明確內(nèi)瘺狹窄直徑、長度及位置，在體表行標(biāo)記。選擇合適入路，予全身肝素化，置入超滑導(dǎo)絲，順利通過狹窄部位達(dá)到動(dòng)脈吻合口附近，置入超高氣壓球囊(器械采用巴德conquest超高壓球囊，根據(jù)周圍血管直徑選擇球囊大小，多為5 mm、6 mm)，并將球囊置于內(nèi)瘺狹窄處，向球囊注水使壓力(每2～3s增加1個(gè)大氣壓)緩緩上升。根據(jù)狹窄解除以及球囊擴(kuò)張情況選擇適宜氣壓(一般達(dá)到15～30個(gè)大氣壓)，B超見凹跡解除，后繼續(xù)保持壓力30s左右，反復(fù)擴(kuò)張狹窄端2～4次，B超可見狹窄段解除并可捫及內(nèi)瘺正常強(qiáng)度震顫。返回病房后給予低分子肝素2 000U 1次/12h抗凝，透析時(shí)低分子肝素可加量至4 000～6 000U。

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為擴(kuò)張后B超顯示狹窄段內(nèi)徑明顯擴(kuò)大，術(shù)后殘余狹窄直徑＜30%，內(nèi)瘺可捫及正常強(qiáng)度震顫，聽診可聞及雜音。透析過程中血流量＞230 ml/min，動(dòng)脈壓＞100 mmHg，靜脈壓＜180 mmHg。

相關(guān)終點(diǎn)定義［2］初級(jí)通暢:為介入手術(shù)后通暢直到下一次介入的時(shí)間。次級(jí)通暢:PTA術(shù)后通暢，直到AVF棄用，改用其他透析通路方式。

圖1 治療前超聲影像，箭頭處可見吻合口處自體靜脈管腔狹窄，血流變細(xì)

圖2 球囊擴(kuò)張(A)及擴(kuò)張后超聲影像(B)，可見狹窄解除，血流增多

隨訪方法 所有PTA術(shù)后患者將在術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括患者臨床癥狀，相關(guān)透析情況，例如透析血流量、動(dòng)脈壓、靜脈壓等。并建議定期行彩超檢查。對(duì)于透析過程中出現(xiàn)血流量不足、動(dòng)脈壓降低、靜脈壓升高的患者建議即時(shí)行彩超檢查，若出現(xiàn)狹窄＞50%情況建議返院再次行PTA術(shù)。收集基本臨床相關(guān)資料，包括患者性別、年齡等一般情況及腎臟原發(fā)疾病、血紅蛋白、血小板、血清白蛋白(Alb)、三酰甘油、透析前肌酐等相關(guān)生化指標(biāo)。透析相關(guān)情況，括透析齡、每周血透頻次、透析時(shí)間、透析通路使用時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用《SPSS 13.0》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)和Kaplan-Meier生存分析PTA術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)候的初始通暢率以及次級(jí)通暢率被用來根據(jù)分類變量來研究累積的初級(jí)和次級(jí)通暢率與平均通暢持續(xù)時(shí)間之間的相關(guān)性。計(jì)算每個(gè)變量的3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的平均通暢時(shí)間和相關(guān)的95%CI。多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響通暢率的因素進(jìn)入候選危險(xiǎn)因素分析多變量模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)算相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和95%CI。

結(jié) 果

基線資料 共納入患者54例，其中男性34例(63%)，女性20例(37%)，平均年齡54.7歲(24～84歲)，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病12例，高血壓腎損害16例，梗阻性腎病3例，多囊腎4例，原發(fā)病不明5例。AVF為44例，移植血管10例。其中手術(shù)失敗患者2例，均因內(nèi)瘺狹窄為近閉塞病變，導(dǎo)絲無法通過閉塞處。技術(shù)成功率為96.2%。PTA術(shù)后通暢情況

表1 54例患者臨床基本資料表

總體通暢率分析 應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析計(jì)算所有患者PTA術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月累積通暢率，平均隨訪時(shí)間為12.29個(gè)月(2～26個(gè)月)，初級(jí)通暢率平均時(shí)間為 14.56月，95%CI(11.509～17.617)。3個(gè)月初級(jí)通暢率為92.6%，6個(gè)月為75.9%，12個(gè)月為56.6%。次級(jí)通暢率平均通暢時(shí)間為17.65個(gè)月，95%CI(14.391～20.921)，3個(gè)月為97.8%，6個(gè)月91.1%，12個(gè)月74.6%。

圖3 總體初級(jí)通暢率Kaplan-Meier生存曲線

表2 總體初級(jí)通暢率及次級(jí)通暢率

圖4 總體次級(jí)通暢率Kaplan-Meier生存曲線

影響PTA后初級(jí)通暢率的因素 應(yīng)用COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析納入年齡、原發(fā)病、合并癥、收縮壓、透析齡、內(nèi)瘺使用齡、血紅蛋白、血小板、Alb、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血脂等因素，以血栓形成為終點(diǎn)事件，分析其與通暢時(shí)間相關(guān)性，結(jié)果如表3所示。

表3 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后初級(jí)通暢率影響因素

對(duì)于初始通暢率的單因素COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析提示，相關(guān)危險(xiǎn)因素包括:年齡、血小板，相關(guān)保護(hù)因素分別有Alb、APTT。將單因素中有意義的變量(P＜0.1)納入多因素COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析中，以血栓形成為終點(diǎn)事件，分析與初始通暢率有關(guān)(P＜0.05)，與年齡、APTT也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

影響PTA后次級(jí)通暢率的因素 次級(jí)通暢率的單因素COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析提示，相關(guān)危險(xiǎn)因素包括:年齡、血小板、透析齡，相關(guān)保護(hù)因素為Alb。將單因素中有意義的變量(P＜0.1)納入多因素COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析中，以血栓形成為終點(diǎn)事件，分析與初始通暢率相關(guān)(P＜0.05)，與內(nèi)瘺使用齡也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 PTA后次級(jí)通暢率的影響因素

討 論

終末期腎病(ESRD)患者需要高質(zhì)量的臨時(shí)或永久性血管通路進(jìn)行血液透析治療［3］。AVF提供了良好的通暢性和較低的并發(fā)癥發(fā)生率［4］，因此在美國和歐洲的《血管通路指南》中都推薦首選使用AVF進(jìn)行血液透析。而血管通路并發(fā)癥是與ESRD發(fā)病率和死亡率相關(guān)的主要原因之一。

導(dǎo)致AVF失功能最常見的原因是血栓形成和靜脈狹窄甚至閉塞。靜脈狹窄的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，是一個(gè)多因素并且復(fù)雜的過程。內(nèi)瘺的高血流量造成內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞損傷，刺激其釋放細(xì)胞因子。細(xì)胞因子啟動(dòng)一系列增殖反應(yīng)導(dǎo)致新生內(nèi)膜增生，血管損傷后導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等促使平滑肌細(xì)胞從基膜向血管內(nèi)膜遷移導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生［5］。與AVF不同，移植物內(nèi)瘺AVG的內(nèi)層表面除了有新生靜脈內(nèi)膜以外還有有大量的外膜血管生成和巨噬細(xì)胞排列在周圍［6］，其結(jié)果也是導(dǎo)致靜脈狹窄形成。內(nèi)膜增生導(dǎo)致血管狹窄，當(dāng)狹窄＞50%時(shí)可導(dǎo)致顯著的血流動(dòng)力學(xué)的改變，內(nèi)瘺有效循環(huán)血流量明顯減少，而無效循環(huán)大大增加，從而降低了透析效率，導(dǎo)致透析不充分，如果不治療出現(xiàn)血栓形成發(fā)展，最終將導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。因此，提前診斷和治療AVF狹窄是非常重要的［7］。

我們統(tǒng)計(jì)了PTA術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月累積通暢率，初級(jí)通暢率分別為93.3%，81.7%，65.5%，而次級(jí)通暢率 97.8%，91.1%、74.6%。Heye等［8］統(tǒng)計(jì)92例患者PTA術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月的初級(jí)通暢率分別為87.5%，72.4%和61%，略低于我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。Mortamais等［9］也報(bào)道了類似的1年初級(jí)通暢率(46.6%和47.3%)。萬恒等［10］報(bào)道31例PTA術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的初級(jí)通暢率分別為92.9%、75.0%、50%。國內(nèi)外文獻(xiàn)均對(duì)于PTA短中期的通暢率均有一個(gè)相近的結(jié)果，從而得出了類似的結(jié)論。表明PTA的短期通暢效果優(yōu)異，但是在3個(gè)月開始通暢率即出現(xiàn)明顯下降，在統(tǒng)計(jì)結(jié)果中顯示有37%(20/54)患者在3～12個(gè)月之間出現(xiàn)再次血栓形成，部分患者選擇再次行PTA術(shù)，小部分患者因無法承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而轉(zhuǎn)為其他血管通路，其中多數(shù)改為帶隧道帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管，說明目前PTA術(shù)需要克服遠(yuǎn)期通暢率低下的問題。

對(duì)于PTA患者次級(jí)通暢率的單因素分析結(jié)果中，提示內(nèi)瘺使用齡(P=0.050)是影響PTA患者術(shù)后次級(jí)通暢時(shí)間的危險(xiǎn)因素。但是在Heerwagen等［4］的研究中表示內(nèi)瘺使用年齡越長影響通暢時(shí)間的結(jié)果并不那么具有說服力。其發(fā)現(xiàn)患者的內(nèi)瘺使用年齡小于6個(gè)月是再次行PTA手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)因素［4］。

對(duì)于是否合并糖尿病這個(gè)因素中，我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中并沒有發(fā)現(xiàn)其對(duì)于通暢時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的影響(P＞0.05)，在 Aktas等［11］的研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病是導(dǎo)致通暢時(shí)間縮短的因素之一，Smith等［12］亦得出了同樣的結(jié)論?？赡芘c糖尿病導(dǎo)致機(jī)體代謝改變以及血管粥樣硬化導(dǎo)致凝血系統(tǒng)的紊亂、而內(nèi)皮功能障礙和生長失調(diào)因素，都易于發(fā)生再狹窄［13］。但是在 Neven等［14］的薈萃分析中得出了不同的結(jié)論，在納入了11項(xiàng)研究939例PTA術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)其術(shù)后通暢時(shí)間與是否合并糖尿病并無明顯的相關(guān)性［14］。

為了改善PTA術(shù)后中遠(yuǎn)期通暢率低下的問題，許多學(xué)者作出了許多嘗試，包括一些新的介入器材。Massmann等［15］報(bào)道紫杉醇涂層球囊與普通球囊相比可顯著延長狹窄/閉塞患者PTA后通暢時(shí)間。另外也有學(xué)者報(bào)道切割球囊、藥物球囊也有一定的療效［16－17］。術(shù)后常規(guī)抗凝、抗血小板治療在理論上能促進(jìn)對(duì)血管內(nèi)膜和靜脈瓣損傷的修復(fù)，能預(yù)防血栓再形成和保持長期的血流通暢。還有學(xué)者報(bào)道血漿不對(duì)稱二甲基精氨酸(ADMA)可與內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，從而可預(yù)測(cè)瘺再狹窄［18］，但需要更多研究去證實(shí)。

總之，本文證實(shí)PTA仍是維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者首選的一線治療方案，其短期療效較好，但中遠(yuǎn)期的通暢率仍有待改善?；颊吣挲g、內(nèi)瘺使用齡和APTT是影響PTA術(shù)后初級(jí)通暢率的危險(xiǎn)因素。由于本研究為單中心的回顧性研究，且樣本量較少，尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究以明確。