高德軍 韋章誠 陳首名

肝癌是較常見的惡性腫瘤，致殘率與死亡率都比較高。由于肝臟血供豐富，又無包膜，早期可轉(zhuǎn)移至胰周淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常至淋巴組織和肺[1-2]。手術(shù)切除的成功率只有約20%。而且肝癌惡性程度較高，對于放療和化療不夠敏感，這也使得5年生存期低于10%[3-4]。肝癌臨床分期可以對肝癌手術(shù)切除選擇做出有效評估，對改善肝癌患者的預(yù)后具有重要意義[5-6]。超聲、CT等影像學(xué)方法對肝癌的分期有重要作用，但對于病灶的整體估計不夠準(zhǔn)確[7-8]。如今MRI成像技術(shù)飛速發(fā)展，采用MRI成像技術(shù)可以幫助醫(yī)生了解肝癌病灶的多方面情況，從而使肝癌的分期和可切除性評價更加準(zhǔn)確和簡便[9-10]。在1.5T MRI中，動態(tài)增強掃描極為敏感，能反映肝癌細(xì)胞生理生化改變[11]。本文具體探討了1.5T MRI動態(tài)增強掃描在肝癌分期評估中的臨床應(yīng)用價值，以提高肝癌的早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣與回顧性研究方法，選擇2016年1月到2018年5月在我院診治的86例肝癌患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床與隨訪資料詳細(xì)；單側(cè)發(fā)??；年齡20～90歲；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)；患者在自愿條件下簽署了知情同意書；經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為肝癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床與隨訪資料缺陷者；妊娠與哺乳期婦女；合并其他創(chuàng)傷和腫瘤病史患者；復(fù)發(fā)肝癌患者；存在甲狀腺功能異常史的患者；存在糖尿病史的患者。

86例患者中男性46例，女性40例；年齡最小25歲，最大89歲，平均年齡(56.22±4.59)歲；平均體重指數(shù)為(20.48±2.49)kg/m2；病灶部位：左側(cè)43例，右側(cè)43例；轉(zhuǎn)移部位：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，肺轉(zhuǎn)移9例，胃腸道轉(zhuǎn)移12例；病程最短0.5年，最長36個月，平均為(6.78±2.19)個月。臨床病理分期：T1期(50例)，病灶局限于肝臟內(nèi)，最大徑≤2 cm；T2期(20例)，病灶局限于肝臟內(nèi)，最大徑>2 cm；T3(10例)，病灶超出肝臟，沒有累及腸系膜上動脈或腹腔軸；T4(6例)，病灶已經(jīng)蔓延到腸系膜上動脈或腹腔軸，導(dǎo)致不可切除原發(fā)腫瘤。

1.2 MRI掃描方法

選擇GE Signa HDe 1.5T，配有8通道相控陣表面線圈，常規(guī)T1WI序列參數(shù)：層距2 mm，視野(FOV) 38 cm，TR 260 ms，TE 2.0 ms，層厚5 mm。

在動態(tài)增強成像中，掃描參數(shù)：層距2 mm，TR 2.61 ms，TE 0.94 ms，F(xiàn)OV 345×460 mm，層厚1.40 mm。造影對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量采用0.2 mmol/kg，通過肘靜脈團(tuán)注法注射，先以3.0 ml/s速率注射A管內(nèi)對比劑GD-DTPA 30 ml，然后以3.0 ml/s的速率注射B管內(nèi)生理鹽水沖管，行增強前、增強后動脈期及靜脈期3次掃描，空間分辨率為1.4×1.4×1.4 mm3，時間分辨率為2～3 s。

在掃描時保證患者憋氣位置處于同一水平，且維持平穩(wěn)的呼吸檢測基線。

1.3 圖像分析

通過GE Advantage Workstation 工作站來完成MRI的數(shù)據(jù)分析工作，由2名高年資MRI診斷醫(yī)師共同討論閱片，觀察MRI圖像質(zhì)量、病灶的顯示，重點分析病灶對肝臟周圍血管、組織的關(guān)系，意見不一致時協(xié)商達(dá)成一致。繪制出信號強度曲線(time intensity curve，TIC)，Ⅰ型：線型，呈緩慢持續(xù)上升的線性；Ⅱ型：平臺型，呈早期顯著強化，中后期維持平臺水平；Ⅲ型：流出型，早期顯著強化，中后期信號強度顯著降低；Ⅳ型：呈環(huán)狀或無顯著強化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MRI判定肝癌臨床分期

MRI診斷判斷臨床分期為T1期51例，T2期21例，T3期8例，T4期6例。MRI分期與病理分期有較好的一致性(k=0.892)，診斷準(zhǔn)確率為96.5%。見表1。

表1 MRI診斷肝癌臨床分期與病理結(jié)果對照分析(n=85)

注：k值>0.75，兩者一致性較好；k值介于0.4～0.75，兩者一致性一般；k值<0.4，兩者一致性較差。

2.2 肝癌MRI特征

常規(guī)MRI：T1WI 呈低信號49例，病灶邊緣強化不規(guī)則，程度不等。動態(tài)增強掃描：Ⅰ型36例，Ⅱ型34例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。

2.3 可切除性評價對比

在86例患者中，MRI 評價肝癌可切除36例，實際采用手術(shù)切除治療32例，MRI評價肝癌可切除性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為88.9%、100.0%和95.3%。見表2。

表2 MRI 評價肝癌可切除性與手術(shù)切除對照分析/例

3 討論

肝癌的早期診斷比較困難，當(dāng)診斷出肝癌時，大多處在中晚期。男性肝癌人數(shù)多于女性，病因尚不十分明確，可能與飲酒、吸煙等很多因素相關(guān)[12-13]。肝癌的主要治療方法為手術(shù)治療，同時這也是唯一能夠治愈肝癌的方式，但是肝癌手術(shù)切除的成功率非常低，術(shù)后5生存率很難超過10%[14]。肝癌術(shù)前分期有利于在臨床上實施正確的手術(shù)方法，比如對于早期肝癌可以行根治性手術(shù)，晚期肝癌只能姑息手術(shù)治療。當(dāng)前肝癌的術(shù)前分期主要是依據(jù)病灶的大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、鄰近血管是否受侵及程度、鄰近組織是否受侵及程度進(jìn)行判定，雖然有一定的價值，但是評估效果一直不佳[15-16]。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI診斷得到了廣泛應(yīng)用。MRI動態(tài)增強掃描能夠提高檢查的分辨率，患者無需屏氣檢查，一次自然呼吸周期內(nèi)可以實現(xiàn)一期或多期掃描，從而獲得多組不同時相的病灶影像，能反映病灶的血流情況，從而提高檢查的成功率[17-19]。本研究顯示MRI評估肝癌臨床病理分期有較好的一致性(k=0.892)，診斷準(zhǔn)確率為96.5%，動態(tài)增強掃描顯示Ⅰ型36例，Ⅱ型34例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。從機(jī)制上分析，在MRI檢查時，肝癌主要表現(xiàn)出彌漫腫大或局部實性腫塊，瘤體T1WI表現(xiàn)為低或稍低信號。并且肝癌細(xì)胞增生活躍，多排列緊密，細(xì)胞間質(zhì)減少，可形成管狀或腺樣結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致病灶增強情況發(fā)生改變[20]。并且與常規(guī)MRI序列比較，在轉(zhuǎn)移灶檢測、相鄰器官受侵等方面，動態(tài)增強掃描具有顯著優(yōu)勢，其能顯示病灶的毗鄰血管和血管受累情況，有助于精確判斷病灶的位置和浸潤程度。

外科手術(shù)是對肝癌治療的唯一有效方法，不過肝臟手術(shù)是高風(fēng)險、高并發(fā)癥的復(fù)雜手術(shù)，為此在術(shù)前評價肝癌的可切除性意義重大[21]。當(dāng)前肝癌外科治療正處于理性階段，既不主張追求切除率或者擴(kuò)大切除率，也反對輕易放棄手術(shù)[22]。當(dāng)前臨床上關(guān)于肝癌的可切除標(biāo)準(zhǔn)還沒有形成統(tǒng)一看法，大多是把腹膜、淋巴結(jié)以及周圍組織器官轉(zhuǎn)移、動脈侵犯作為手術(shù)不可切除的絕對指標(biāo)。動態(tài)增強掃描可以縮短采集時間，顯著提升MRI序列在顯示肝臟時的信噪比[23]。本研究顯示MRI評價肝癌可切除性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性為88.9%、100.0%和95.3%。相關(guān)研究也表明MRI動態(tài)增強掃描有效地結(jié)合功能和形態(tài)學(xué)信息，可及時、準(zhǔn)確檢查出肝癌，可在術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確分期，從而為臨床選擇治療方法提供可靠依據(jù)[24]。并且動態(tài)增強掃描可以清楚顯示常規(guī)MRI難以檢測出的周圍血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可避免不必要的手術(shù)步驟或遺漏浸潤病變。

總之，1.5T MRI動態(tài)增強掃描在肝癌中的應(yīng)用有助于指導(dǎo)臨床病理分期診斷與可切除手術(shù)治療，有很好的應(yīng)用價值。