許晶晶 李曉冬 王增奎

乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumor，PTs)屬于乳腺原發(fā)腫瘤范疇的一種，占所有乳腺原發(fā)腫瘤發(fā)病率的0.3%～1.0%，相對(duì)來說屬于罕見性乳腺腫瘤，在組織學(xué)上將其分為三類：惡性、交界性以及良性[1]。葉狀腫瘤具有復(fù)雜的生物學(xué)行為，在組織學(xué)上難以進(jìn)行準(zhǔn)確分類，發(fā)病患者通過手術(shù)治療后容易發(fā)生轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)，因此手術(shù)醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)方式選擇的時(shí)候需要進(jìn)行充分的術(shù)前臨床診斷[2]。本文通過對(duì)36個(gè)確診為乳腺葉狀腫瘤的患者手術(shù)病理確診的相關(guān) MRI 資料進(jìn)行相關(guān)分析，對(duì)術(shù)前診斷加深認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2017年12月之間于我院接受術(shù)前MRI檢查，術(shù)后行組織病理學(xué)檢查的PTs患者36例作為研究對(duì)象，均為女性，年齡30～68歲，平均年齡(56.8±4.4)歲，病程1月至15年余，均因無痛性腫塊QA就診。病理報(bào)告顯示：良性20例、交界性11例、惡性5例。2例惡性腫瘤患者為乳腺腫瘤復(fù)發(fā)；5例良性腫瘤患者為乳房腫塊切除手術(shù)后。

1.2 MRI檢查方法

儀器設(shè)備選用3.0T MRI，患者采取俯臥姿勢(shì)保持兩邊乳腺呈現(xiàn)自然下垂?fàn)顟B(tài)，置于線圈洞穴內(nèi)。常規(guī)定位掃描后，平掃采用快速自旋回波(fastspin echo，F(xiàn)SE)T1WI (TR 495 ms,TE 10 ms)和T2WI spair (TR 4 782 ms,TE 60 ms)橫軸位，層厚6 mm，層間隔1 mm，矩陣矩陣340×340，層厚3.0 mm，間隔0.3 mm，激勵(lì)次數(shù)(number of excitation，NEX)為1。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)應(yīng)用高分辨率各相同性容積成像(T1-weighted highisotropic volume examination，THRIVE)加脂肪抑制序列橫斷面掃描，對(duì)前先行Spiral平掃蒙片采用動(dòng)態(tài)方式進(jìn)行增強(qiáng)，將0.2 mol/kg劑量的GD-DTPA在手背上采用2.0 ml/s的流率靜脈注射方式與10～20 ml生理鹽水進(jìn)行同時(shí)注入，完成造影劑注入操作后開始掃描，注入對(duì)比劑后1、2、4、7 min各掃描一次。對(duì)信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間變化的曲線圖TIC進(jìn)行測(cè)量，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師閱讀影像資料，并對(duì)影像進(jìn)行評(píng)估和分類診斷。

1.3 資料分析

BI-RADS-MRI是進(jìn)行PTs資料分析的基礎(chǔ)依據(jù)，包括對(duì)MRI 平掃資料的分析和對(duì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)的分析以及所有其他資料[3]。①從形態(tài)角度進(jìn)行分析：主要是對(duì)邊界和形狀進(jìn)行分析；②平掃評(píng)價(jià)分析：通過對(duì)比對(duì)病灶平掃信號(hào)的強(qiáng)度均勻性進(jìn)行分析；③對(duì)內(nèi)部進(jìn)行分析：主要是對(duì)強(qiáng)化均勻性等特征進(jìn)行分析；④對(duì)TIC曲線進(jìn)行分析：進(jìn)行TIC曲線繪制時(shí)，ROI設(shè)置需要在病變程度較明顯的部分。從形狀角度來說曲線可以分為漸增型、平臺(tái)和流出型3種類型[4]；⑤對(duì)DWI進(jìn)行分析：ADC 值的測(cè)量通過相應(yīng)生成的ADC圖來完成實(shí)現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過利用統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算機(jī)軟件SPSS 20.0來對(duì)這次研究的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不同病理類型乳腺葉狀腫瘤的ADC行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，將約登指數(shù)最大值時(shí)所對(duì)應(yīng)的ADC值作為鑒別診斷的閾值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良性、交界性和惡性葉狀腫瘤的形態(tài)學(xué)特征

良性腫瘤位于內(nèi)上居多(11例)，直徑多為>3 cm(11例)，形狀多為類圓形(16例)，邊界清晰。交界性腫瘤位置象限比較平均，直徑多為>3 cm(9例)，類圓形和分葉狀比較平均，邊界清晰(8例)，惡性腫瘤多為外上(4例)，直徑多為>3 cm(4例)，形狀均衡，邊界不清晰者居多。見表1。

表1 不同病理分型的形態(tài)學(xué)特征/例

2.2 不同病理分型腫瘤的MRI表現(xiàn)

良性腫瘤患者T1W1低信號(hào)居多，T2W2等信號(hào)居多，有T2W1低信號(hào)分隔，增強(qiáng)后不均勻，Ⅰ、Ⅱ型曲線居多；交界性腫瘤患者T1W1低信號(hào)居多，T2W2信號(hào)比較平均，有T2W1低信號(hào)分隔，增強(qiáng)后不均勻，Ⅰ、Ⅱ型曲線居多；惡性腫瘤患者T1W1低信號(hào)居多，T2W2信號(hào)比較平均，增強(qiáng)后不均勻，Ⅱ、Ⅲ型曲線居多。見表2。

表2 不同病理分型腫瘤的MRI表現(xiàn)/例

2.3 DWI分析

對(duì)腫瘤ADC值和正常ADC值通過平均值法進(jìn)行計(jì)算并比較，結(jié)果分別是：(1.32±0.18)×10-3mm3/s、 (1.90±0.21)×10-3mm3/s。

3 討論

在臨床表現(xiàn)上乳腺葉狀腫瘤的腫塊一般具有局部性和無痛性，通常情況下大部分患者進(jìn)行就醫(yī)診斷都是發(fā)生在發(fā)現(xiàn)腫塊之后，也有小部分的患者在就醫(yī)時(shí)存在脹痛或者刺痛現(xiàn)象[5]。乳腺葉狀腫瘤的腫塊在進(jìn)行臨床檢查時(shí)一般表現(xiàn)為單側(cè)發(fā)生，大小尺寸1～3 cm，最大的根據(jù)記錄有40～50 cm，腫塊軟硬程度因人而異。根據(jù)相關(guān)臨床記錄資料表現(xiàn)，乳腺葉狀腫瘤病程平均表現(xiàn)為4.5年，最短的1個(gè)月，最長(zhǎng)的40年，整個(gè)腫瘤病程中腫塊發(fā)育前期階段具有緩慢性，到了后期突然加速生長(zhǎng)增大，但腫瘤的良性和惡性不取決于其發(fā)育速度和體積大小[6]。腫瘤組織塊具有獨(dú)立性，不與任何組織發(fā)生黏連，只有極少數(shù)的案例存在有皮外潰瘍現(xiàn)象，其造成原因主要在于過大的腫瘤對(duì)皮下組織造成巨大壓迫充血而導(dǎo)致的[7]。

術(shù)后乳腺葉狀腫瘤不論惡性還是良性都有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能，主要原因之一是出于保護(hù)正常組織手術(shù)切除范圍有限[8]。如果在手術(shù)之前能夠?qū)δ[瘤的病癥進(jìn)行充分診斷，了解腫瘤的各種特征，針對(duì)性地采取最合理手術(shù)方法來進(jìn)行腫瘤切除。這就對(duì)PTs的前期診斷提出了要求，首先必須通過手術(shù)病理對(duì)患病進(jìn)行證實(shí)，然后通過對(duì)臨床檢查的影響資料MRI進(jìn)行充分分析，協(xié)助臨床診斷[9]。本研究中36例研究對(duì)象中位置分布在外上和內(nèi)上象限較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳腺PTs通常體積較大，本組直徑>3 cm者有24例，交界性及惡性組中的比例明顯高于良性組,與文獻(xiàn)所述相一致,臨床上發(fā)現(xiàn)最大徑超過3 cm的無痛性腫塊，尤其是呈進(jìn)行性增大時(shí)，需考慮葉狀腫瘤可能[10-11]。典型PTB最具診斷價(jià)值的MRI表現(xiàn)為邊界清楚的卵圓形或分葉狀腫塊，伴有分隔[12]。本組36例研究對(duì)象中，病變均表現(xiàn)為具有無強(qiáng)化分隔的分葉狀腫塊，與文獻(xiàn)描述相符。DWI可很好地鑒別乳腺良惡性病變，ADC值可作為鑒別良惡性病變的一項(xiàng)定量指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示，以 (1.32±0.18)×10-3mm3/s 為診斷閾值時(shí)，鑒別良性與非良性(交界性、惡性)腫瘤的診斷特異性和敏感性最高。

總之，邊界清楚的圓形或分葉狀腫塊，T1W1多表現(xiàn)為低信號(hào)、少數(shù)病灶內(nèi)可見高信號(hào)區(qū)，T2WI脂肪抑制或 STIR上示裂隙狀囊性極高信號(hào)影，不產(chǎn)生內(nèi)分隔，增強(qiáng)后強(qiáng)化表現(xiàn)不均勻性，TIC多表現(xiàn)為平臺(tái)型或持續(xù)性強(qiáng)化型[14]。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線良性以漸進(jìn)型和平臺(tái)型為主，交界性及惡性以平臺(tái)型為主。通過ADC值的比較分析助力PTs 診斷[15]。但 PTs 的最終診斷仍必須依靠組織病理學(xué)檢查。