樊健君 汪永平 尹 艷 溫勇堅

非哺乳期乳頭溢液是門診女性乳腺疾病患者當(dāng)中除疼痛和腫塊之外最常見的就診原因，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是引起乳頭溢液最常見的腫瘤性疾病[1-2]，約占2.3%～17.5%[3]，潛在惡變可能。乳腺導(dǎo)管造影是乳頭溢液疾病的首選檢查診斷方法[4]，但應(yīng)用中存在操作難度大、失敗率高、造影圖像質(zhì)量不佳等問題而影響最終正確診斷。本院2015年1月至2017年6月用改進乳腺導(dǎo)管造影術(shù)后提高了檢查成功率、造影圖像質(zhì)量以及診斷正確率，并取得了較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①乳頭溢液的非哺乳期女性；②觸診為陰性；③造影均診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；④有病理結(jié)果。

本組共計42例，年齡22～72歲(平均年齡47.3歲)；其中單側(cè)單孔乳頭溢液患者37例，單側(cè)多孔乳頭溢液患者5例；血性溢液30例，黃褐色溢液者5例，漿液性者4例，粉紅色溢液者3例。

1.2 設(shè)備與材料

采用GE Senographe Essential 全數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺機，選取DOSE模式，低劑量攝片(平均劑量約1.2 mGy)；對比劑為碘海醇注射液(50 ml：17.5 g)，麻醉劑用0.25%～0.5%的鹽酸利多卡因注射液(5 ml/0.1 g)。

1.3 檢查方法

改良優(yōu)化導(dǎo)管造影術(shù)：術(shù)前與患者進行充分的溝通交流，以便得到其全力配合[5]，術(shù)前咨詢患者過敏史，患者坐位，常規(guī)消毒后，用棉球浸潤鹽酸利多卡因注射液后覆蓋乳頭1 min左右，進行表面麻醉，自胸大肌向乳頭方向，沿導(dǎo)管走行順序推壓，選取溢液量最大的導(dǎo)管為造影導(dǎo)管，每次造影選擇一側(cè)乳房一支導(dǎo)管造影，避免多支乳管樹相互重疊遮擋[6]，采用5號細針(自制鈍針)緩慢細致捻入有落空感后緩慢進針，深度控制在1.0～1.5 cm，不強行進針，成功后立即用5 ml注射器回抽乳管內(nèi)液體(用于涂片檢查)，盡量抽空，降低干擾，而后換5 ml玻璃注射器注射對比劑，注射前需回抽導(dǎo)管內(nèi)殘余氣體，避免氣泡干擾影像，注射量參考溢液抽出量，緩慢、輕柔的注射，注射壓力控制在當(dāng)拇指稍許松開注射器推送柄時內(nèi)芯會回彈0.1～0.2 ml量時停止，注射量為0.3～2.0 ml，部分病例可見造影劑自穿刺導(dǎo)管口溢出，推注時間控制在10 s以內(nèi)為佳，注射結(jié)束立即順序攝取ML位、MLO(45°)位、CC位，從注射結(jié)束到拍攝第一張片的時間控制在30 s以內(nèi)，三張片完成時間控制在2 min之內(nèi)，攝片時壓迫乳腺的壓力控制在5～8牛頓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各種檢查方法與病理檢測符合率

導(dǎo)管造影診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤42 例，與病理診斷相符合38例(90.5%)，4例不符合，其中2例造影診斷為單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，病理診斷為炎癥，2例造影診斷為多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，病理診斷為單發(fā)。各種檢查方法與病理結(jié)果見表1。

表1 各種檢查方法與病理結(jié)果比較

注：鉬靶攝片僅1例陽性征象是線樣分布微鈣化。

2.2 改進導(dǎo)管造影病理符合者表現(xiàn)

采用改進后導(dǎo)管造影，29例位于Ⅰ～Ⅱ級導(dǎo)管，其中4例位于乳管壺腹部，病變相對較大，顯示為梭形、菜花樣、不規(guī)則充盈缺損，邊緣光整，直徑在3～5 mm之間，全部為單發(fā)； 9例位于Ⅱ級遠端及以下導(dǎo)管內(nèi)，病變相對較小，多發(fā)者均在此列，除顯示為不規(guī)則充盈缺損外，其中1例為多發(fā)環(huán)形導(dǎo)管狹窄，10例合并導(dǎo)管擴張，造影表現(xiàn)為柱狀、蚯蚓狀，囊袋狀擴張；2例伴鈣化病理診斷伴浸潤性導(dǎo)管癌，5例伴有程度不一的非典型性增生。

3 討論

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是引起乳頭溢液的最常見原因，2012年版WHO診斷分類中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤歸于乳腺的乳頭狀疾病中，屬于異質(zhì)性的腫瘤病變[7]，惡變率達14.8%～38%[8]，且惡變者常為多發(fā)，起源于乳腺導(dǎo)管末梢(終末導(dǎo)管小葉單位)，故精準(zhǔn)檢查、準(zhǔn)確診斷是術(shù)前需要解決的問題。目前對乳頭溢液常用的檢查手段有乳腺鉬靶平片、超聲、MRI、乳管鏡、乳腺導(dǎo)管造影，溢液涂片檢查等，但精準(zhǔn)診斷仍然存在較大困難，原因主要在于：乳腺鉬靶平片重疊干擾大，導(dǎo)管內(nèi)病變微小，如無鈣化表現(xiàn)，很難有陽性發(fā)現(xiàn)；超聲檢查受限于操作者個人經(jīng)驗，其可能發(fā)現(xiàn)的唯一征象是導(dǎo)管擴張，但對于小于0.5 mm的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，或者沿導(dǎo)管壁匍匐的生長、環(huán)形生長的病變檢查存在一定的局限性，對伴有微小鈣化的病變檢出率更低[9]；乳腺MRI檢查對軟組織的分辨率有明顯的優(yōu)勢，結(jié)合功能成像對辨別良惡性有幫助，但顯示鈣化存在不足，對于無導(dǎo)管擴張的<3 mm病灶可能無陽性顯示或過診斷[10-11]；乳頭溢液涂片檢查，存在脫落細胞多少差別，檢出率不高；乳管鏡能夠直觀觀察到乳腺導(dǎo)管內(nèi)的情況，但只能進入相對較大的Ⅰ、Ⅱ級導(dǎo)管，遠端導(dǎo)管分支無法進入[12]；乳腺導(dǎo)管造影能清晰顯示導(dǎo)管的形態(tài)、擴張程度、病變位置、分布特點等，從而顯示導(dǎo)管內(nèi)細微結(jié)構(gòu)及病變范圍，被認為是乳頭溢液患者的首選檢查技術(shù)及診斷金標(biāo)準(zhǔn)[2,5-6,10,13-14]。

既往本院不時出現(xiàn)操作困難，造影失敗，導(dǎo)管顯示范圍有限等問題，分析其原因，主要有以下幾點：①操作不當(dāng)造影劑進入非導(dǎo)管腔內(nèi)影響診斷，導(dǎo)管刺破造影劑進入間質(zhì)，壓力過高導(dǎo)致導(dǎo)管壁破裂使造影劑進入間質(zhì)，誤插入淋巴管致其顯影。②造影劑用量欠佳造成診斷困難：注入量較多導(dǎo)致終末導(dǎo)管小葉顯示較多遮擋導(dǎo)管，造影劑注入較少未進入病變導(dǎo)管內(nèi)，沒有顯示或部分顯示病變。③插管失敗致造影不成功：病人導(dǎo)管管徑較窄，小于或等于穿刺針直徑，穿刺針無法進入；導(dǎo)管壺腹部及乳頭段導(dǎo)管分叉、直角，穿刺難度增加不易成功；病人緊張，多次穿刺后乳頭平滑肌痙攣，乳頭段導(dǎo)管管腔縮窄無法穿刺；病變導(dǎo)管溢液較少，尤其穿刺時無溢液，找不到病變導(dǎo)管開口。

本組在參考文獻的基礎(chǔ)[2,5-10，13-14]上從以下幾個方面改進優(yōu)化乳腺導(dǎo)管造影技術(shù)，采用表面麻醉乳頭的方式減輕刺激反應(yīng)，改善患者耐受性和舒適度，未見文獻報道。由于乳頭神經(jīng)末梢分布相對比較粗大[15]，十分敏感，在乳腺導(dǎo)管造影時穿刺針頭的刺激及患者情緒的緊張，常引起乳頭的平滑肌痙攣，導(dǎo)致乳頭段乳腺導(dǎo)管管徑縮小，部分會小于穿刺針直徑造成穿刺失敗。通過乳頭的表面麻醉，減輕穿刺針反應(yīng)，緩解導(dǎo)管痙攣收縮，提高穿刺的成功率。造影前通過沿導(dǎo)管走行的推壓，一方面便于判斷病變導(dǎo)管所處象限，另一方面可對穿刺進針方向進行初判，提高造影成功率，未見文獻報道；注入對比劑前進行導(dǎo)管內(nèi)溢液抽吸：抽吸減少了導(dǎo)管內(nèi)非對比劑干擾，回抽可獲得比單純擠壓更多的溢液有利于涂片查脫落細胞。對比劑注入壓力控制，既往文獻中未見具體描述，以往我們采用一次性塑料注射器，內(nèi)芯有硅膠活塞阻礙內(nèi)芯回彈，無法準(zhǔn)確控制注射壓力，通過改用玻璃注射器可以合理控制造影劑注入壓力，減少了因注入壓力過大造成導(dǎo)管破損的機會，使乳腺Ⅰ～Ⅴ級導(dǎo)管和末梢導(dǎo)管能得到良好顯影，并且減少腺泡顯影機會。造影劑注入完成后通過攝片質(zhì)量控制，提高造影圖片質(zhì)量：①合理控制攝片時壓迫板壓力，壓力過大會使對比劑斷流，容易造成假陽性的充盈缺損，壓力較低可使機器不予曝光或者曝光時間過長，導(dǎo)致運動偽影，影響攝片質(zhì)量[5]；②多角度攝片避免重疊遮擋；③時間控制使導(dǎo)管內(nèi)對比劑濃度達到最佳，時間過長對比劑被部分吸收影響造影質(zhì)量。

通過改進優(yōu)化提高了導(dǎo)管造影的成功率和圖像質(zhì)量。本組與手術(shù)、病理相符38例(90.4%)，提高了診斷準(zhǔn)確率，對于乳腺導(dǎo)管末梢(終末導(dǎo)管小葉單位)的顯示更為清晰，對導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)或單發(fā)乳頭狀瘤診斷更為精準(zhǔn)，造影所顯示征象與文獻報道相符合[1-3,8,16]。本組有4例與手術(shù)、病理結(jié)果不相符，分析原因可能為炎性刺激引起局限性導(dǎo)管上皮增厚，局部充盈缺損表現(xiàn)，造成假陽性診斷或多判，2例影像診斷為多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤者、病理診斷為單發(fā)，除讀片多判誤判、會否Ⅲ、Ⅳ級導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤較為細小使病理切片漏檢。對伴有浸潤性導(dǎo)管癌2例單用導(dǎo)管造影難以確診。

總之，乳腺導(dǎo)管造影是針對溢液性乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有效而便捷的檢查方法，具有創(chuàng)傷小，安全性大的優(yōu)點，且對設(shè)備要求較低。本組通過改進優(yōu)化導(dǎo)管造影技術(shù)，提高了導(dǎo)管造影的成功率、造影片質(zhì)量、診斷正確率，為臨床術(shù)前評估及手術(shù)方式選擇提供了參考信息，具有較好的臨床應(yīng)用價值。