薛營(yíng)杰，趙 斌，路 坦，李愛(ài)國(guó)，董玉珍

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外二科 河南省神經(jīng)修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 衛(wèi)輝 453100)

頸椎后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是一種多種因素導(dǎo)致的異位骨化疾病，可對(duì)脊髓造成很大的慢性壓力，使脊髓受壓和神經(jīng)系統(tǒng)退化，導(dǎo)致步態(tài)或平衡改變、精細(xì)運(yùn)動(dòng)控制喪失及上肢虛弱、麻木或感覺(jué)異常。OPLL是脊髓型頸椎病的重要原因之一，其發(fā)生率高達(dá)25%[1]，通常會(huì)引起神經(jīng)功能的惡化，保守治療效果不佳，因此常需要手術(shù)治療。前路手術(shù)及后路手術(shù)對(duì)該病均可取得良好的臨床效果，但對(duì)于多節(jié)段頸椎OPLL,前路手術(shù)直接切除骨化物減壓的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，而后路手術(shù)通過(guò)間接減壓較前路手術(shù)更加安全。目前臨床常用的多節(jié)段頸椎OPLL頸后路術(shù)式包括單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)和全椎板切除減壓術(shù)。全椎板切除減壓并側(cè)塊螺釘內(nèi)固定手術(shù)減壓徹底，更能維持頸椎曲度，但其創(chuàng)傷大，對(duì)頸椎穩(wěn)定性破壞較多[2]。單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)在椎管擴(kuò)大減壓的前提下盡可能保留頸椎的運(yùn)動(dòng)功能，手術(shù)創(chuàng)傷小。為進(jìn)一步探究適合多節(jié)段頸椎OPLL的手術(shù)方式，本研究對(duì)接受頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)與全椎板切除減壓術(shù)治療多節(jié)段頸椎OPLL患者的臨床效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年8月至2016年8月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外二科收治的行手術(shù)治療的多節(jié)段頸椎OPLL患者66例，根據(jù)手術(shù)方式分為行全椎板切除減壓術(shù)的對(duì)照組和行單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)的觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合OPLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化的脊髓型頸椎病；(3)多節(jié)段頸椎骨化物壓迫；(4)K 線(頸椎側(cè)位X線片上第2頸椎與第7頸椎椎管中點(diǎn)的連線)陽(yáng)性。骨化物跨過(guò)K線定為K線陰性，骨化物未超過(guò)K線定為K線陽(yáng)性[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1～2節(jié)段OPLL；(2)術(shù)前明顯頸椎后凸畸形和不適于后路手術(shù)的患者；(3)伴有黃韌帶骨化和脊柱其他部位OPLL；(4)既往有相應(yīng)節(jié)段手術(shù)史及伴有非骨化疾病(脊椎病、腫瘤、畸形、感染)的患者。觀察組36例，男21例，女15例；年齡49～66(57.75±4.72)歲；合并糖尿病4例，高血壓5例。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡43～70(58.77±6.45)歲；合并糖尿病2例，高血壓3例。2組患者性別、年齡及合并糖尿病、高血壓等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均由同1名主任醫(yī)師主刀完成，根據(jù)脊髓壓迫情況選擇第3頸椎至第7頸椎手術(shù)范圍，2組患者均全身麻醉后取俯臥位，行頸后方正中部位切口，剝離椎旁肌，顯露相應(yīng)椎板及小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保留附著于第2頸椎棘突上的雙側(cè)頸半棘肌。單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)組以脊髓壓迫嚴(yán)重側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè)，保留第3～7頸椎椎板間黃韌帶和棘間韌帶的完整性，使用磨鉆在椎板和側(cè)塊的連接部磨出“開(kāi)門(mén)”側(cè)的骨槽(完全磨開(kāi))，再于對(duì)側(cè)相應(yīng)部位磨出“門(mén)軸側(cè)”的骨槽(保留腹側(cè)皮質(zhì))，用大小合適的微型鈦板支撐掀開(kāi)的椎板，再將鈦板兩端通過(guò)螺釘固定于側(cè)塊及椎板，使用神經(jīng)探鉤于開(kāi)門(mén)側(cè)切斷殘留的韌帶組織，使硬膜囊充分膨脹，沖洗創(chuàng)面徹底止血后放入引流管，逐層縫合傷口。全椎板切除減壓組按Margerl技術(shù)確定進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘角度：即頸椎關(guān)節(jié)突側(cè)塊中點(diǎn)偏內(nèi)1 mm，水平面向外側(cè)成角25°，矢狀面向頭端傾斜30°～50°，開(kāi)孔，置入合適長(zhǎng)度的側(cè)塊螺釘，透視螺釘位置良好后，預(yù)彎“鈦棒”并固定，切除相對(duì)應(yīng)節(jié)段棘突及雙側(cè)椎板，擴(kuò)大顯露至椎間孔和神經(jīng)根，使用磨鉆打磨雙側(cè)小關(guān)節(jié)，將椎板減壓的骨粒置于雙側(cè)小關(guān)節(jié)，充分止血后置入引流管，逐層縫合傷口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后隨訪24個(gè)月，觀察有無(wú)切口感染、腦脊液漏、軸性癥狀、第5頸神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥。

1.3.2 功能恢復(fù)評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月，采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能，評(píng)分越高，說(shuō)明神經(jīng)功能越好。

1.3.3 疼痛評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)(visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月時(shí)頸背部的軸性疼。

1.3.4 影像學(xué)檢查(1)頸椎曲度指數(shù)(cervical curvature index,CCI)：反映椎體總體矢狀位曲度，于頸椎側(cè)位X線上進(jìn)行測(cè)量，第2頸椎椎體后下緣至第7頸椎椎體后上緣作一線段記為A，分別測(cè)量第3頸椎至第6頸椎椎體后下緣至此線段的垂直距離a1、a2、a3、a4，CCI =(a1+a2+a3+a4)/A；CCI丟失量=術(shù)前CCI-術(shù)后CCI，術(shù)后CCI丟失量越小，說(shuō)明頸椎曲度保持越好。(2)頸椎活動(dòng)度(range of motion,ROM)：反映頸椎總體活動(dòng)度,通過(guò)攝頸椎動(dòng)力位X線片進(jìn)行測(cè)量，主要包括屈曲位、過(guò)伸位第 2～7頸椎的Cobb角，屈曲位的夾角為a，如頸椎反曲則a為負(fù)值，過(guò)伸位的夾角為b，ROM =a+b；丟失角度=術(shù)前ROM-術(shù)后ROM。(3)頸椎矢狀平衡指數(shù)(C2～7sagittal vertical axis,C2～7SVA)：反映頸椎矢狀平衡、頸椎前傾程度；測(cè)量方法為頸椎側(cè)位X線上過(guò)第2頸椎椎體中心點(diǎn)作豎直垂線，測(cè)量第C頸椎椎體后上緣至此垂線的垂直距離，C2～7SVA值越大說(shuō)明頸椎矢狀位平衡越差；C2～7SVA增加量=術(shù)后C2～7SVA-術(shù)前C2～7SVA，C2～7SVA增加量越大，說(shuō)明頸椎矢狀位平衡越差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后JOA、VAS評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表1。2組患者術(shù)前JOA、VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24個(gè)月，2組患者JOA評(píng)分高于術(shù)前，VAS評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24個(gè)月，2組患者的JOA、VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)前后JOA、VAS評(píng)分比較

組別nJOA評(píng)分術(shù)前術(shù)后24個(gè)月VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后24個(gè)月對(duì)照組308.03±0.8912.37±1.43a7.03±1.452.07±0.52a觀察組368.11±1.0612.08±1.36a6.75±1.232.33±0.63a

注：與術(shù)前比較aP<0.05。

2.2 2組患者手術(shù)前后CCI、C2～7SVA、ROM比較結(jié)果見(jiàn)表2。2組患者術(shù)前CCI、C2～7SVA、ROM比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24個(gè)月，2組患者CCI低于術(shù)前，觀察組患者CCI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者CCI丟失量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24個(gè)月，2組患者ROM低于術(shù)前，觀察組患者ROM顯著高于對(duì)照組，觀察組患者ROM丟失角度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24個(gè)月，2組患者C2～7SVA高于術(shù)前，觀察組患者C2～7SVA顯著高于對(duì)照組，觀察組患者C2～7SVA增加量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者手術(shù)前后CCI、C2～7SVA、ROM比較

組別nCCI術(shù)前術(shù)后24個(gè)月CCI丟失量C2～7SVA術(shù)前術(shù)后C2～7SVA增加量/mmROM/°術(shù)前術(shù)后ROM丟失角度/°對(duì)照組3012.73±1.7910.36±1.18a2.38±1.2518.13±4.2021.94±3.18a3.81±2.8026.58±3.5013.36±3.78a13.23±4.35觀察組3612.65±1.509.72±1.63ab2.93±1.2716.41±2.7825.00±3.82ab8.58±2.91b28.06±3.7922.95±2.71ab5.10±3.23b

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后隨訪24個(gè)月，對(duì)照組患者發(fā)生切口感染2例(6.7%)，腦脊液漏3例(10.0%)，軸性癥狀6例(20.0%)，第5頸神經(jīng)根麻痹7例(23.3%)，并發(fā)癥總發(fā)生率為60.0%(18/30)。觀察組患者發(fā)生切口感染3例(8.3%)，腦脊液漏3例(8.3%)，軸性癥狀1例(2.8%)，第5頸神經(jīng)根麻痹2例(5.6%)，并發(fā)癥總發(fā)生率為25.0%(9/36)。觀察組患者軸性癥狀、第5頸神經(jīng)根麻痹發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.119、4.391、0.829，P<0.05)。

3 討論

目前關(guān)于多節(jié)段頸椎OPLL的最佳手術(shù)治療方式仍存在爭(zhēng)議。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)工具的改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于OPLL手術(shù)方式的選擇有較大改變[5-6]。多節(jié)段頸椎OPLL前路手術(shù)需要椎間植骨融合多個(gè)節(jié)段，降低了頸椎活動(dòng)度，加速了相鄰節(jié)段的退變，內(nèi)固定失敗及植骨不融合率較高[7]；頸后路手術(shù)相對(duì)前路手術(shù)更加安全，具有減壓節(jié)段長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，因此，多節(jié)段頸椎OPLL常采用頸后路手術(shù)，其中較常用的后路手術(shù)方式有單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)和全椎板切除減壓術(shù)。這2種術(shù)式均能改變多節(jié)段頸椎OPLL患者的臨床癥狀，在有限減壓的同時(shí)提高脊柱穩(wěn)定性。日本學(xué)者FUJIYOSHI等[8]利用K線來(lái)判斷椎管侵占率、頸椎曲度與手術(shù)方式選擇和療效的關(guān)系，并提出K線陰性患者頸后路手術(shù)脊髓背側(cè)退讓不足，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)癥狀不佳。因此，本研究均在K線陽(yáng)性的基礎(chǔ)上進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前增高，VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，而術(shù)前、術(shù)后2組患者JOA、VAS評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這2種手術(shù)方式均能改善患者的臨床神經(jīng)功能，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，且效果相當(dāng)。

頸后路手術(shù)會(huì)造成頸椎曲度的丟失及頸椎不穩(wěn)，術(shù)前的頸椎生理曲度對(duì)于脊髓后方減壓后“弓弦效應(yīng)”的發(fā)揮有重要意義，這是后路手術(shù)間接減壓的理論基礎(chǔ)，但后路手術(shù)切除后方韌帶及肌肉復(fù)合體，會(huì)導(dǎo)致頸椎曲度丟失及頸椎失穩(wěn)[9]，頸椎失平衡可能會(huì)引起脊髓再次受壓，出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化[10]。HIGHSMIGT等[11]及YANG等[12]在單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)與全椎板切除減壓術(shù)治療多節(jié)段頸椎OPLL的研究中并未發(fā)現(xiàn)明顯的后凸畸形，總體上在隨訪期內(nèi)頸椎曲度均得到較好保持。采用全椎板切除減壓術(shù)能有效改善后方骨化物對(duì)脊髓的壓迫，同時(shí)能保持頸椎的曲度,DUAN等[13]認(rèn)為可能與全椎板切除術(shù)后釘棒系統(tǒng)能為頸椎提供堅(jiān)強(qiáng)的三維生物力學(xué)環(huán)境有關(guān)，這樣有助于患者恢復(fù)頸椎生理性前凸。在本研究中，2組患者術(shù)后CCI均較術(shù)前有所減少，在隨訪過(guò)程中頸椎曲度均有不同程度丟失，可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷破壞了頸椎的穩(wěn)定性，加速了頸椎退變；但觀察組患者術(shù)后CCI丟失度顯著高于對(duì)照組，考慮是由于椎管成形術(shù)沿門(mén)軸側(cè)骨槽將椎板掀起，破壞了頸椎后柱的完整性，加速了頸椎失穩(wěn)；而全椎板切除減壓術(shù)通過(guò)側(cè)塊螺釘可以恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性，通過(guò)預(yù)彎鈦棒恢復(fù)頸椎的生理性曲度，從而減少了頸椎曲度的丟失。觀察組患者術(shù)后C2～7SVA明顯增高，對(duì)照組患者在CCI、C2～7SVA方面優(yōu)于觀察組。C2～7SVA是反映頸椎矢狀位平衡的因素，單開(kāi)門(mén)成形術(shù)導(dǎo)致頸椎曲度的丟失，而后方韌帶的破壞使頸椎矢狀位平衡改變進(jìn)一步加劇，頸椎前傾趨勢(shì)增大，導(dǎo)致頸椎矢狀位平衡遭到破壞。但全椎板切除減壓融合術(shù)能很好地保持頸椎曲度，使得頸椎矢狀位平衡影響較小。TANG等[6]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)與C2～7SVA相關(guān)，當(dāng)C2～7SVA超過(guò)40 mm時(shí)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。本研究中，2組患者術(shù)后C2～7SVA均有所增加，但并未造成神經(jīng)功能惡化，這可能與C2～7SVA未超過(guò)危險(xiǎn)值“40 mm”有關(guān)，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

與全椎板切除減壓術(shù)相比，單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)因保留了ROM而被提倡。單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)因其手術(shù)簡(jiǎn)單有效，避免了過(guò)多切除頸后方的骨性結(jié)構(gòu)及肌肉韌帶附著點(diǎn)，也能避免術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，已成為多節(jié)段后縱韌帶骨化癥的常用術(shù)式。頸椎后方骨性結(jié)構(gòu)及韌帶結(jié)構(gòu)的保留對(duì)維持椎管成形提供了更好的穩(wěn)定性，患者術(shù)后可早期活動(dòng)，頸椎活動(dòng)度的保持對(duì)頸椎正常生理功能及提高生活質(zhì)量具有重要意義；另外，較之骨性連接，其厚度更薄，進(jìn)一步擴(kuò)大了椎管，且鈦板生物相容性好[14]。YUAN等[15]對(duì)比了不同手術(shù)干預(yù)ROM的效果，結(jié)果顯示，接受單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)患者的ROM大于接受全椎板切除減壓術(shù)和融合術(shù)的患者，2組患者術(shù)后均有頸椎活動(dòng)度的丟失，頸椎活動(dòng)度主要依賴于“棘突-韌帶-肌肉復(fù)合體”，頸后路手術(shù)對(duì)剝離后方肌肉及韌帶破壞較大，導(dǎo)致了頸椎活動(dòng)度的丟失，手術(shù)切口較大，術(shù)后瘢痕組織增生、粘連也會(huì)導(dǎo)致頸椎活動(dòng)度的丟失。本研究中，觀察組患者ROM丟失度明顯低于對(duì)照組，全椎板切除減壓術(shù)患者因進(jìn)行長(zhǎng)節(jié)段鈦棒固定及植骨融合，雖提供了即刻穩(wěn)定性、恢復(fù)較好的生理曲度，但損失了頸椎大部分活動(dòng)度；而椎管成形術(shù)不進(jìn)行骨性融合，同時(shí)保留了頸椎活動(dòng)度，患者術(shù)后無(wú)明顯頸部僵硬不適感，生活質(zhì)量及頸部功能影響較小。

軸性癥狀主要是從頸部到鎖骨周圍或肩部的疼痛，是頸后路手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，原因尚未明確，可能與術(shù)中對(duì)頸后部韌帶及肌肉等軟組織的損傷及頸椎活動(dòng)度下降有關(guān)[16]。YANG等[17]研究顯示，椎管成形術(shù)術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率和程度均低于全椎板切除減壓術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者軸性癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組，其原因可能與單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)對(duì)頸后方骨骼-肌肉-韌帶復(fù)合體損傷小有關(guān)，同時(shí)，頸部活動(dòng)度的保持使患者可以早期行頸部肌肉鍛煉，而全椎板切除減壓術(shù)的釘棒系統(tǒng)對(duì)頸后路干擾更大[18]。第5頸神經(jīng)根麻痹也是頸后路手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，LIU等[19]指出，其可能與OPLL患者神經(jīng)根出口周圍的韌帶骨化粘連有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者第5頸神經(jīng)根麻痹發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可能與脊髓向后漂移導(dǎo)致的神經(jīng)根牽拉有關(guān)，全椎板切除減壓術(shù)椎管擴(kuò)大面積較大，脊髓向后方漂移距離增大，導(dǎo)致第5頸神經(jīng)根麻痹的高發(fā)生率。觀察組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；由于全椎板切除減壓術(shù)并側(cè)塊螺釘需廣泛剝離椎旁肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

綜上所述，頸后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)與全椎板切除減壓術(shù)治療多節(jié)段頸椎OPLL，在臨床神經(jīng)功能和疼痛改善方面均能獲得良好的效果；盡管單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)在維持頸椎曲度、矢狀位平衡方面不如全椎板切除減壓術(shù)，但在頸椎活動(dòng)度保持方面優(yōu)于全椎板切除減壓術(shù)，可以早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高生活質(zhì)量，療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，可作為多節(jié)段頸椎OPLL的首選術(shù)式。