閆秋芳，楊繼閩

(濮陽市油田總醫(yī)院肛腸科，河南 濮陽 457001)

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率較高，近年來，隨著人們飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈升高趨勢[1]。結(jié)直腸癌的主要臨床表現(xiàn)為便血、排便習(xí)慣改變、腹部包塊、貧血、腸梗阻等，而梗阻性結(jié)直腸癌約占20%[2]。梗阻性結(jié)直腸癌治療主要以外科手術(shù)為主，但手術(shù)效果和患者預(yù)后較差，易出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生存狀況。因此，分析梗阻性結(jié)直腸癌患者的臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后影響因素，對患者的臨床治療及預(yù)后判斷具有重要意義[3]。本研究旨在探討梗阻性結(jié)直腸癌患者的臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月至2015年1月濮陽市油田總醫(yī)院肛腸科收治的結(jié)直腸癌患者為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)順利完成外科手術(shù)治療；(3)無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移征象；(4)臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)5 a內(nèi)存在其他惡性腫瘤病史者；(2)多原發(fā)結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病者；(3)有嚴(yán)重的重要臟器功能障礙者；(4)復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌患者。本研究共納入結(jié)直腸癌患者654例，其中梗阻性結(jié)直腸癌327例(梗阻性結(jié)直腸癌組)，非梗阻性結(jié)直腸癌327例(非梗阻性結(jié)直腸癌組)。梗阻性結(jié)直腸癌組：男175例，女152例，年齡18～89(64.29±11.02)歲。非梗阻性結(jié)直腸癌組：男178例，女149例，年齡19～88(65.47±10.67)歲。

1.2 資料采集采集患者的臨床資料，包括性別、年齡、首發(fā)癥狀、腫瘤部位、腫瘤T分期、腫瘤N分期、組織分化程度、脈管癌栓或神經(jīng)侵犯、腫瘤沉積、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤大體形態(tài)、腫瘤直徑、Dukes分期、腹水、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)、手術(shù)方式、術(shù)后化學(xué)治療及術(shù)后3 a內(nèi)患者生存狀況等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床病理特點(diǎn)比較結(jié)果見表1。腫瘤部位、腫瘤直徑、Dukes分期、腫瘤N分期、組織分化程度與結(jié)直腸癌患者發(fā)生腸梗阻有關(guān)(P<0.05)，而患者年齡、性別、首發(fā)癥狀、腫瘤T分期、腫瘤沉積、脈管癌栓或神經(jīng)侵犯及腫瘤大體形態(tài)與結(jié)直腸癌患者發(fā)生腸梗阻無關(guān)(P>0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后3 a生存狀況比較術(shù)后3 a隨訪期間，梗阻性結(jié)直腸癌患者失訪36例，非梗阻性結(jié)直腸癌患者失訪41例。術(shù)后1 a，梗阻性結(jié)直腸癌患者復(fù)發(fā)20例(6.87%)，腫瘤轉(zhuǎn)移14例(4.81%)，死亡34例(11.68%)；非梗阻性結(jié)直腸癌患者復(fù)發(fā)11例(3.84%)，腫瘤轉(zhuǎn)移6例(2.09%)，死亡17例(5.94%)。術(shù)后3 a，梗阻性結(jié)直腸癌患者復(fù)發(fā)83例(28.52%)，腫瘤轉(zhuǎn)移42例(14.43%)，死亡105例(36.08%)；非梗阻性結(jié)直腸癌患者復(fù)發(fā)48例(16.78%)，腫瘤轉(zhuǎn)移15例(5.24%)，死亡52例(18.18%)。梗阻性結(jié)直腸癌患者術(shù)后1、3 a復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、病死率顯著高于非梗阻性結(jié)直腸癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.354、6.158、4.538、8.158、6.536、7.156，P<0.05)。

2.3 梗阻性結(jié)直腸癌患者死亡危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果見表2。腫瘤直徑、腫瘤大體形態(tài)、Dukes分期、組織分化程度、腹水、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、術(shù)后化學(xué)治療與梗阻性結(jié)直腸癌患者死亡有相關(guān)性(P<0.05)，而患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤組織學(xué)類型、手術(shù)方式與梗阻性結(jié)直腸癌患者死亡無相關(guān)性(P>0.05)。

2.4 梗阻性結(jié)直腸癌患者死亡危險(xiǎn)因素logistic回歸多因素分析結(jié)果見表3。潰瘍型結(jié)直腸癌、Dukes分期C期、腫瘤組織低分化、腹水、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、術(shù)后無化學(xué)治療是梗阻性結(jié)直腸癌患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表1 2組患者臨床病理特點(diǎn)比較

Tab.1 Comparison of the clinicopathological features of patients between the two groups

臨床病理特點(diǎn)梗阻性結(jié)直腸癌組(n=327)非梗阻性結(jié)直腸癌組(n=327)χ2/tP年齡/歲64.29±11.0265.47±10.671.6730.093性別 男/例(%)175(53.51)178(54.43)1.7460.077 女/例(%)152(46.49)149(45.57)首發(fā)癥狀 便血/例(%)146(44.64)153(46.78) 排便習(xí)慣改變/例(%)106(32.41)118(36.08)1.8540.071 腹痛/例(%)63(19.26)41(12.53) 腹部腫塊/例(%)12(3.69)15(4.61)腫瘤部位 左半結(jié)腸/例(%)201(61.46)144(44.03) 右半結(jié)腸/例(%)85(25.99)107(32.72)5.1820.039 直腸/例(%)41(12.55)76(23.25)腫瘤直徑 <5cm/例(%)75(22.94)141(43.12)7.1580.019 ≥5cm/例(%)252(77.06)186(56.88)Dukes分期 A期212(64.84)271(82.88) B期43(13.15)40(12.23)4.6120.043 C期72(22.01)16(4.89)腫瘤T分期 Tis期/例(%)3(0.91)3(0.91) T1期/例(%)3(0.91)13(3.97) T2期/例(%)16(4.89)28(8.56)3.3990.055 T3期/例(%)43(13.14)50(15.29) T4期/例(%)262(80.15)233(71.27)腫瘤N分期 N0期/例(%)122(37.30)194(59.32) N1期/例(%)66(20.18)89(27.21)7.2760.018 N2期/例(%)139(42.52)44(13.47)組織分化程度 低分化/例(%)69(21.10)22(6.72) 中分化/例(%)201(61.46)241(73.70)8.3530.008 高分化/例(%)56(17.44)64(19.58)腫瘤沉積 是/例(%)23(7.03)21(6.42)1.9980.069 否/例(%)304(92.97)306(93.58)脈管癌栓或神經(jīng)侵犯 是/例(%)36(11.00)27(8.25)2.2850.066 否/例(%)291(89.00)300(91.75)腫瘤組織學(xué)類型 腺癌/例(%)270(82.56)278(85.01)3.1580.057 黏液癌/例(%)57(17.44)49(14.99)腫瘤大體形態(tài) 潰瘍型/例(%)139(42.50)72(22.01) 息肉型/例(%)105(32.12)118(36.10)8.0360.011 狹窄型/例(%)83(25.38)137(41.89)

表2 梗阻性結(jié)直腸癌患者死亡危險(xiǎn)因素單因素分析

Tab.2 Univariate analysis of the risk factors for death in patients with obstructive colorectal cancer

危險(xiǎn)因素死亡(n=105)存活(n=186)χ2/tP年齡/歲63.19±11.8264.47±10.931.6830.090性別 男/例(%)59(56.19)96(51.61)1.8110.075 女/例(%)46(43.81)90(48.39)腫瘤部位 左半結(jié)腸/例(%)66(62.85)112(60.21) 右半結(jié)腸/例(%)28(26.66)48(25.80)3.3990.055 直腸/例(%)11(10.49)26(13.99)腫瘤直徑 <5cm/例(%)31(29.52)80(43.01)7.1580.019 ≥5cm/例(%)74(70.48)106(56.99)腫瘤大體形態(tài) 潰瘍型/例(%)63(60.00)74(39.78) 息肉型/例(%)27(25.71)72(38.72)5.3650.037 狹窄型/例(%)15(14.29)40(21.50)Dukes分期 A期/例(%)68(64.78)154(82.79) B期/例(%)14(13.33)23(12.38)4.6120.042 C期/例(%)23(21.89)9(4.83)組織分化程度 低分化/例(%)52(49.52)54(29.03) 中分化/例(%)37(35.24)100(53.76)4.5380.044 高分化/例(%)16(15.24)32(17.21)腫瘤組織學(xué)類型 腺癌/例(%)86(81.90)158(84.94)2.3170.065 黏液癌/例(%)19(18.10)28(15.06)腹水 有/例(%)21(20.00)18(9.67)5.7850.033 無/例(%)84(80.00)168(90.33)復(fù)發(fā) 有/例(%)43(40.95)40(21.50)6.4580.026 無/例(%)62(59.05)146(78.50)轉(zhuǎn)移 有/例(%)29(27.61)13(6.98)7.8540.013 無/例(%)76(72.39)173(93.02)手術(shù)方式 腹腔鏡手術(shù)/例(%)91(86.66)158(84.95)1.6490.082 開腹手術(shù)/例(%)14(13.34)28(15.05)術(shù)后化學(xué)治療 是/例(%)74(70.48)176(94.62)4.1510.048 否/例(%)31(29.52)10(5.38)

表3 梗阻性結(jié)直腸癌患者死亡危險(xiǎn)因素logistic回歸多因素分析

Tab.3 Logistic regression analysis of the risk factors for death in patients with obstructive colorectal cancer

危險(xiǎn)因素βSEWaldχ2OR95%可信區(qū)間下限上限P潰瘍型結(jié)直腸癌0.5520.2455.0471.7372.3974.1840.024Dukes分期C期1.2590.5405.4173.5222.0253.9870.019腫瘤組織低分化1.3010.34614.1113.6732.0174.8120.001腹水0.8330.3794.8142.3012.4854.1280.028轉(zhuǎn)移1.0790.5014.6302.9422.4924.0950.031復(fù)發(fā)0.6890.3404.0961.9932.5933.7170.042術(shù)后無化學(xué)治療1.1020.4685.5443.0122.6844.3480.018腫瘤直徑≥5cm0.6060.4571.7561.8340.5931.4850.185

3 討論

近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率逐漸升高，嚴(yán)重威脅人類健康[4]。由于我國結(jié)直腸癌初篩查率不高，人群篩查順應(yīng)性較差，多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期，常并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等急腹癥，病死率較高[5]。梗阻性結(jié)直腸癌多發(fā)于中晚期結(jié)直腸癌患者，以老年人群最為常見，常合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病[6]。本研究旨在分析梗阻性結(jié)直腸癌的臨床特點(diǎn)、預(yù)后及影響因素。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤部位、腫瘤直徑、Dukes分期、腫瘤N分期、組織分化程度與結(jié)直腸癌患者發(fā)生腸梗阻有關(guān)。左半結(jié)腸腸腔較細(xì)，腸內(nèi)糞便由于水分被吸收而變得干硬，且左半結(jié)腸癌多數(shù)為浸潤型，常引起環(huán)狀狹窄，導(dǎo)致腸梗阻[7]。左半結(jié)腸腸腔細(xì)，糞便干硬，且左半結(jié)腸癌常為浸潤型，易引起環(huán)狀狹窄，導(dǎo)致腸梗阻。腫瘤直徑越大，患者越易并發(fā)便秘，且對腸管擠壓嚴(yán)重，易發(fā)生腸梗阻。Dukes分期、腫瘤N分期越晚、組織分化程度越低，病變越嚴(yán)重，越易發(fā)生腸梗阻。本研究結(jié)果顯示，梗阻性結(jié)直腸癌患者術(shù)后1、3 a復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、病死率顯著高于非梗阻性結(jié)直腸癌患者，潰瘍型結(jié)直腸癌、Dukes分期C期、腫瘤組織低分化、腹水、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、術(shù)后無化學(xué)治療是梗阻性結(jié)直腸癌患者死亡的危險(xiǎn)因素。非潰瘍型結(jié)直腸癌的腸壁侵襲、血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率相對較低，患者多處于腫瘤早期或中期，而潰瘍型結(jié)直腸癌具有較高的侵襲性，術(shù)后轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差。Dukes分期是臨床評價(jià)結(jié)直腸癌術(shù)后預(yù)后的重要指標(biāo)之一，有學(xué)者將其直接作為判斷預(yù)后的指標(biāo)[8]。本研究中Dukes分期C期患者預(yù)后較差，這是由于Dukes分期越高，組織學(xué)惡性程度越高，局部復(fù)發(fā)率越高。腫瘤分化程度與其預(yù)后也存在密切相關(guān)性，腫瘤細(xì)胞分化程度越低，腫瘤惡性程度及患者病死率越高[9]。腹水是結(jié)腸癌患者已進(jìn)入晚期的標(biāo)志之一，主要因結(jié)腸癌腹腔轉(zhuǎn)移或肝臟轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致慢性肝功能受損使白蛋白合成減少或門靜脈高壓等所致；另外，腹水不僅影響術(shù)前診斷，還影響術(shù)中淋巴結(jié)清掃，增加術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移及感染發(fā)生率，影響預(yù)后[10]。術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是患者死亡的主要原因，疾病進(jìn)展迅猛，且患者經(jīng)歷1次手術(shù)后再次發(fā)病，其治療依從性大大降低，是造成患者死亡的重要因素。術(shù)后化學(xué)治療為重要的輔助治療手段，能夠有效殺死術(shù)中遺漏的微小病灶，是降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要措施，因此。術(shù)后未化學(xué)治療的患者復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、病死率相對較高[11]。

綜上所述，腫瘤部位、腫瘤N分期、組織分化程度與結(jié)直腸癌患者發(fā)生腸梗阻有關(guān)，梗阻性結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和病死率較高，潰瘍型結(jié)直腸癌、Dukes分期C期、腫瘤組織低分化、腹水、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、術(shù)后無化學(xué)治療是梗阻性結(jié)直腸癌患者死亡的危險(xiǎn)因素。