曹 甦，姚惠輝，牛 鋒

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院兒科，河南 焦作 454003;2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院門診部，河南 焦作 454003；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院心內(nèi)科，河南 焦作 454003)

病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)是兒科常見的心血管系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)生、發(fā)展與腺病毒、柯薩奇病毒及?？刹《镜让芮邢嚓P(guān)[1]。該病的基本特征為心肌壞死、間質(zhì)性炎性細(xì)胞浸潤，心肌呈彌漫性或局灶性病變，若不及時(shí)治療可進(jìn)展為重癥病毒性心肌炎，引發(fā)心力衰竭、惡性心律失常及心源性休克等，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育乃至生命安全[2-4]。磷酸肌酸鈉屬于高能磷酸化合物，在心血管疾病的治療中發(fā)揮著重要作用。本研究旨在觀察磷酸肌酸鈉治療小兒VMC的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年5月至2018年8月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院收治的VMC患兒200例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合小兒心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)首次發(fā)病；(3)入院前未使用過任何其他相關(guān)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等器質(zhì)性心臟??；(2)伴有嚴(yán)重惡性心律失常患兒；(3)肝腎功能障礙、造血功能障礙及對(duì)治療相關(guān)藥物有過敏史者。根據(jù)治療方法將患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。觀察組：男56例，女44例；年齡2.0～11.0(6.52±1.38)歲，病程4～12(7.57±1.51)d。對(duì)照組：男55例，女45例；年齡2.5～10.0(6.67±1.54)歲，病程3～14(7.64±1.84)d。2組患兒的性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法2組患兒均給予吸氧、抗氧自由基、抗病毒、抗心律失常及維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等綜合治療措施。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患兒給予1，6-二磷酸果糖(意大利Biomedical Foscama Industria Chimico Farmaceutica S.P.A.公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H2000111)100～250 mg·kg-1，靜脈滴注，每日1次；輔酶Q10[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930021] 0.4 g，口服，每日2 次；療程2周。觀察組患兒給予磷酸肌酸鈉(吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20054352)0.5～1.0 g·d-1，30～45 min內(nèi)靜脈滴注完畢，每日1次，療程2周。

1.3 觀察指標(biāo)(1)生物化學(xué)指標(biāo)：于治療前及療程結(jié)束后晨起抽取患兒靜脈血2 mL，靜置分層后 3 000 r·min-1離心 15 min分離血清，采用酶速率法檢測磷酸肌酸激酶(creatine kinase，CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)水平，采用免疫增強(qiáng)比濁法檢測心肌肌鈣蛋白 T(cardiac troponin T，cTnT)水平。(2)臨床療效：治療結(jié)束后參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行療效評(píng)估。顯效：患兒臨床癥狀及體征完全或者基本消失，心肌酶譜恢復(fù)正常水平，心電圖恢復(fù)正常范圍；有效：患兒臨床癥狀及體征有顯著好轉(zhuǎn)，心肌酶譜及心電圖有明顯改善；無效：患兒臨床癥狀及體征無改善，甚至出現(xiàn)惡化。(3)不良反應(yīng)：治療過程中檢測血常規(guī)、肝腎功能，觀察藥物不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒血清生物化學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果見表1。治療前2組患兒血清CK、CK-MB、LDH及cTnT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患兒治療后血清CK、CK-MB、LDH及cTnT水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患兒CK、CK-MB、LDH及cTnT水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患兒血清生物化學(xué)指標(biāo)比較

組別nCK/(U·L-1)CK-MB/(U·L-1)LDH/(U·L-1)cTnT/(U·L-1)對(duì)照組100 治療前618.17±24.3774.54±4.84127.37±3.489.57±1.67 治療后172.14±27.42a23.58±3.22a74.58±4.63a2.56±1.27a觀察組100 治療前617.87±25.8475.61±3.51125.54±4.569.24±1.54 治療后132.68±26.57ab15.74±3.25ab54.98±3.82ab1.27±1.41ab

注：與治療前比較aP<0.05;與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.2 2組患兒臨床療效比較結(jié)果見表2。觀察組患兒治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.343,P<0.05)。

表2 2組患兒臨床療效比較

Tab.2 Comparison of clinical efficacy of patients between the two groups

組別n顯效/例有效/例無效/例總有效率/%對(duì)照組10049411090.00觀察組1006137298.00χ24.343P0.037

2.3 不良反應(yīng)2組患兒均未發(fā)生肝、腎功能損害及新發(fā)的心律失常、血壓大幅度波動(dòng)、過敏等不良反應(yīng)。

3 討論

1952年，荷蘭學(xué)者Huebner首次在南非1例初生嬰兒的心臟中檢測到柯薩奇病毒[6]，之后關(guān)于VMC的報(bào)道越來越多。自20世紀(jì)70年代開始，國內(nèi)外VMC的發(fā)病率及病死率均呈明顯上升趨勢。VMC的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，有研究顯示，病毒感染后可誘發(fā)心肌自身免疫性損傷，或者病毒通過血行播散進(jìn)入心肌細(xì)胞并大量復(fù)制、繁殖，其釋放的毒素對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損害，導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫及壞死[2]；另外，病毒進(jìn)入心肌細(xì)胞后增加氧自由基的活性，導(dǎo)致細(xì)胞核核酸斷裂。由于嬰幼兒的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，自身免疫力較差，一旦被嗜心肌病毒感染，在一系列的細(xì)胞免疫、自身免疫及體液免疫反應(yīng)的介導(dǎo)作用下可進(jìn)一步發(fā)展為VMC，其中部分患者病情得不到及時(shí)控制而進(jìn)一步發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病或終末期充血性心力衰竭，預(yù)后極差，病死率極高。以往，臨床上常采用抗病毒同時(shí)聯(lián)合1，6-二磷酸果糖以及輔酶Q10等藥物進(jìn)行支持治療，但療效仍不太理想。本研究采用磷酸肌酸鈉治療小兒VMC并與傳統(tǒng)治療方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒血清CK、CK-MB、LDH及cTnT水平顯著低于對(duì)照組，觀察組患兒治療總有效率明顯高于對(duì)照組，提示磷酸肌酸鈉輔助治療小兒VMC具有顯著臨床效果，且未發(fā)現(xiàn)肝、腎功能等損傷，未出現(xiàn)新發(fā)的心律失常、血壓大幅度波動(dòng)及過敏等不良反應(yīng)，提示藥物應(yīng)用安全性高。本組200例患兒由于隨訪時(shí)間短，尚未發(fā)現(xiàn)有患兒發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。病毒感染心肌后可通過多種途徑影響心肌細(xì)胞的能量代謝，首先可通過無氧酵解代謝途徑導(dǎo)致酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生過多，細(xì)胞呈現(xiàn)酸中毒，影響心肌細(xì)胞的正常能量代謝，三磷腺苷合成減少；同時(shí)，心肌炎患兒體內(nèi)過多的氧自由基可影響多種代謝酶的生物活性，線粒體受損也會(huì)影響心肌細(xì)胞三磷腺苷的生成和利用。磷酸肌酸屬于內(nèi)源性的高能化合物，在心肌的能量供應(yīng)和保護(hù)中發(fā)揮著重要作用[7-8]。外源性磷酸肌酸鈉是一種安全、療效確切的心肌細(xì)胞保護(hù)劑，其主要成分為磷酸肌酸二鈉鹽四水合物，可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，緩解心肌細(xì)胞損傷，穩(wěn)定心肌纖維膜，抑制損傷心肌的磷脂降解，維持心肌細(xì)胞的高磷酸狀態(tài)，抑制核苷酸分解酶活性，維持腺嘌呤核苷酸濃度[9-12]。作為一種新型的心肌細(xì)胞保護(hù)劑，磷酸肌酸鈉能夠穿透受損的細(xì)胞膜，直接為心肌細(xì)胞提供能量，抑制心肌細(xì)胞的水腫、壞死，快速恢復(fù)心肌酶譜水平，進(jìn)而改善患兒的臨床癥狀，提高臨床治愈率，改善預(yù)后。

總之，磷酸肌酸鈉治療小兒VMC能有效抑制心肌細(xì)胞的炎性反應(yīng)及壞死程度，提高臨床效果，是一種值得應(yīng)用的、安全的新型心肌細(xì)胞保護(hù)劑。