喬涵 游雪甫 李聰然

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥生物技術(shù)研究所，抗感染藥物研究北京市重點實驗室，北京 100050)

臨床中抗生素的過度使用對細(xì)菌施加了強烈的選擇壓力，加速細(xì)菌產(chǎn)生抗生素耐藥(antimicrobial resistance,AMR)。近年來，細(xì)菌耐藥問題，特別是多黏菌素耐藥革蘭陰性菌引起的感染，越來越受到人們的廣泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織的有關(guān)資料顯示，全球每年約有70萬人死于抗生素耐藥菌引發(fā)的感染[1]。多黏菌素類抗生素是治療多重耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線，若治療細(xì)菌感染的最后一道防線也被細(xì)菌打破，人類將有可能進(jìn)入前抗生素時代。

圖1 多黏菌素化學(xué)結(jié)構(gòu)[5]Fig.1 Chemical structure of polymyxins[5]

多黏菌素于1947年被發(fā)現(xiàn)，是一種古老的藥物，價格低廉，它是由多黏芽孢桿菌產(chǎn)生的一組有A～E等組分的環(huán)肽類抗生素[2]。目前用于臨床的產(chǎn)品主要是多黏菌素B和多黏菌素E的硫酸鹽和甲磺酸鹽。多黏菌素由線性三肽部分連接N-脂肪?；満铜h(huán)狀七肽構(gòu)成，4-位L-Dab(α，γ-二氨基丁酸)與10-位L-Thr縮合形成七肽環(huán)。多黏菌素B和多黏菌素E的結(jié)構(gòu)十分相似，僅在6-位氨基酸上存在差別。多黏菌素B的6-位是D-Phe，多黏菌素E的6-位是D-Leu(圖1)[3]。多黏菌素對大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有活性，包括腸桿菌屬，克雷伯菌屬，檸檬酸桿菌屬，沙門菌屬和志賀菌屬等，對常見非發(fā)酵性革蘭陰性菌也有顯著活性，包括鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌[4]。但一些菌種對多黏菌素天然具有抗性，包括變形菌屬、摩氏摩根菌、普羅威登斯菌屬、黏質(zhì)沙雷菌、馬來假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、色桿菌屬、愛德華菌屬、布魯菌、軍團菌、彎曲菌和霍亂弧菌。多黏菌素對革蘭陰性球菌(奈瑟球菌屬)，革蘭陽性菌和厭氧菌沒有活性[4]。因為多黏菌素抗菌譜窄，毒性大，所以最初應(yīng)用于獸藥和飼料添加劑。后來隨著碳青霉烯類抗生素耐藥菌的產(chǎn)生，多黏菌素也開始漸漸應(yīng)用于臨床治療，并被譽為臨床治療多重耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線。隨著多黏菌素應(yīng)用的增多，有些細(xì)菌對其產(chǎn)生了耐藥性，而多黏菌素耐藥機制也成為了研究熱點。多黏菌素耐藥的完整機制尚未完全闡明，但多黏菌素耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)很可能與用藥時間的延長及用藥量的加大有關(guān)。本文將從多黏菌素的抗菌機理、副作用產(chǎn)生機制、耐藥機制等方面進(jìn)行綜述和討論。

1 多黏菌素抗菌作用機制

革蘭陰性細(xì)菌外膜(outer membrane,OM)的關(guān)鍵作用是作為滲透屏障[6]。多黏菌素的原始靶標(biāo)是外膜上的脂多糖(lipopoly saccharide,LPS)組分。LPS由3個結(jié)構(gòu)域組成，即脂質(zhì)A、核心多糖和O-抗原。脂質(zhì)A充當(dāng)疏水端，脂肪?；湹木o密堆積有助于穩(wěn)定整個外膜的結(jié)構(gòu)[7]。多黏菌素通過與LPS的脂質(zhì)A組分相互作用使細(xì)菌外膜通透性增加(圖2)來發(fā)揮它們的抗菌作用。多黏菌素的抗菌譜之所以窄，也是因為其只能與有限幾種LPS結(jié)合導(dǎo)致[6,8-9]。雖然LPS是最初的靶標(biāo)，但多黏菌素的確切作用方式仍然不清楚，目前已知的機制有以下幾種。

1.1 “自促攝取”機制

該機制是一個被廣為認(rèn)可的模型，該模型認(rèn)為多黏菌素兩性性質(zhì)對多黏菌素分子通過外膜屏障至關(guān)重要。在這個模型中，多黏菌素Dab殘基上游離的氨基在生理條件下發(fā)生質(zhì)子化作用，并與類質(zhì)A磷酸基陰離子(圖3)產(chǎn)生靜電吸引作用。質(zhì)子化的多黏菌素取代二價陽離子(Mg2+和Ca2+)來穩(wěn)定脂多糖層，多黏菌素分子的N-脂肪?；満?、7位疏水部分的插入，弱化了相鄰脂質(zhì)A脂肪?；湹亩逊e，導(dǎo)致外膜單層的擴展，最終使外膜膨脹[10-11]。隨后，多黏菌素介導(dǎo)的外膜和細(xì)胞膜融合通過誘導(dǎo)磷脂交換實現(xiàn)，最終導(dǎo)致滲透失衡和細(xì)胞死亡[5]。

圖2 多黏菌素作用于LPS，增加細(xì)菌外膜的通透性[5]Fig.2 Polymyxin interacts with LPS and permeabilizes the outer membrane of bacteria[5]

圖3 多黏菌素B與細(xì)菌外膜相互作用示意圖[11]Fig.3 Interaction of polymyxin B with bacterial outer membrane[11]

1.2 多黏菌素介導(dǎo)的內(nèi)膜和外膜的囊泡之間的接觸

這一假設(shè)是基于多黏菌素B結(jié)合于陰離子磷脂囊泡，能夠形成囊泡-囊泡接觸的實驗結(jié)果[11-12]。這些接觸能夠促進(jìn)囊泡之間的磷脂交換。在革蘭陰性菌中，多黏菌素B在周質(zhì)空間中可以形成內(nèi)膜和外膜之間的接觸和脂質(zhì)交換，而內(nèi)外膜都富含磷脂酰甘油和心磷脂，由此產(chǎn)生的磷脂交換會降低其成分的差異，從而導(dǎo)致細(xì)胞滲透不平衡和細(xì)胞活力的喪失[12]。

1.3 抑制細(xì)菌內(nèi)膜中重要的呼吸酶

一般來說細(xì)菌呼吸鏈由3個復(fù)合體組成，醌和還原型輔酶(NADH)作為在大蛋白質(zhì)復(fù)合物之間穿梭電子和質(zhì)子的載體來發(fā)揮作用[13]。在復(fù)合物1中，已鑒定出NADH氧化酶家族的3種內(nèi)膜呼吸酶：NDH-1、NDH-2和鈉轉(zhuǎn)運NADH-Q氧化還原酶[13-14]。多黏菌素通過羥基自由基的釋放濃度依賴性地抑制革蘭陰性菌內(nèi)膜中NDH-2酶活性，進(jìn)而誘導(dǎo)鮑曼不動桿菌和其他革蘭陰性菌的快速殺滅[15]。

1.4 抗內(nèi)毒素作用

除直接抗菌活性外，多黏菌素還具有有效的抗內(nèi)毒素活性。革蘭陰性細(xì)菌的內(nèi)毒素是LPS分子的脂質(zhì)A。多黏菌素B結(jié)合并中和LPS的脂質(zhì)A，阻斷了LPS和完整細(xì)胞在孵育后誘導(dǎo)內(nèi)毒素休克介質(zhì)腫瘤壞死因子(TNF)的能力，從而有效保護了被革蘭陰性菌所感染的宿主[16-17]。

2 多黏菌素的副作用機制

雖然多黏菌素對某些耐藥的革蘭陰性菌感染有著突出且不可替代的作用，但因為多黏菌素抗菌譜窄，毒性大等問題還是不能成為一個很理想的藥物。隨著碳青霉烯類抗生素耐藥菌的產(chǎn)生，多黏菌素不得不成為對抗多重耐藥的革蘭陰性菌的最后一道防線，但其顯著的副作用包括神經(jīng)毒性和腎毒性也是不可忽視的問題。因此，多黏菌素臨床使用時產(chǎn)生副作用的相關(guān)機制很有必要進(jìn)行了解和探討。

2.1 神經(jīng)毒性

神經(jīng)毒性表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、面部和周圍組織感覺異常、眩暈、視力下降、共濟失調(diào)和神經(jīng)肌肉接頭阻滯，可能導(dǎo)致呼吸衰竭或呼吸暫停，神經(jīng)毒性是劑量依賴性和可逆性的。分子伴侶HSP90是活細(xì)胞中必不可少的蛋白質(zhì)之一[18-19]。黏菌素對HSP90的ATP酶活性沒有影響，且低濃度不影響HSP90的分子伴侶活性[20]，但黏菌素可特異性結(jié)合HSP90，通過N-端結(jié)構(gòu)域誘導(dǎo)HSP90聚集，故學(xué)者們推測神經(jīng)毒性是由于大腦中高濃度的黏菌素與HSP90的聚集，導(dǎo)致HSP90的失活，而HSP90的失活可能導(dǎo)致細(xì)胞功能的崩潰，并且可以間接誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

2.2 腎毒性

腎毒性是最常見的不良反應(yīng)，特別是對于新推薦的高劑量治療方案。腎毒性主要包括急性腎小管壞死，表現(xiàn)為肌酐清除率降低，血清尿素和肌酐水平升高。與神經(jīng)毒性類似，腎毒性也是劑量依賴型的，且在早期停藥癥狀可逆。黏菌素的腎毒性主要與其D-氨基丁酸和脂肪酸成分有關(guān)，腎毒性機制類似于它的抗菌作用：(1)細(xì)胞膜毒性：黏菌素增加了腎小管上皮細(xì)胞膜的通透性，導(dǎo)致陽離子、陰離子和水分流入，引起細(xì)胞腫脹和細(xì)胞溶解[21]。(2)氧化應(yīng)激損傷：指機體在需要清除體內(nèi)老化的細(xì)胞，或在遭受各種有害刺激時，體內(nèi)高活性分子，如活性氧自由基(ROS)和活性氮(RNS)自由基產(chǎn)生過多，氧化程度超出氧化物的清除，氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡，從而導(dǎo)致組織損傷[22]。維生素C、褪黑素及N-乙酰半胱氨酸等抗氧化劑可保護黏菌素誘發(fā)的腎細(xì)胞脂質(zhì)過氧化及凋亡等副作用發(fā)生[23]。(3)細(xì)胞凋亡途徑(即線粒體，死亡受體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)途徑)和自噬途徑：動物及體外細(xì)胞模型研究證實，線粒體凋亡通路、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)凋亡通路及死亡受體凋亡通路參與黏菌素誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，且線粒體及死亡受體通路為黏菌素誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的主要通路[24-25]。(4)另外，黏菌素還可能通過抑制宿主核質(zhì)和核糖體的功能糖體功能產(chǎn)生腎毒性。

2.3 其他毒性

黏菌素的其他不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)、皮疹、蕁麻疹、全身性瘙癢、發(fā)燒和輕度胃腸道疾病。據(jù)報道，黏菌素引起的過敏反應(yīng)發(fā)生率約為2%[26]。此外，偽膜性結(jié)腸炎代表了黏菌素的另一副作用，盡管罕見，但也是黏菌素治療的潛在副作用。使用霧化黏菌素治療可能進(jìn)一步加重支氣管收縮和胸悶。然而，在開始用霧化黏菌素治療之前吸入β2激動劑治療可以預(yù)防支氣管收縮的發(fā)展。腦室內(nèi)給予黏菌素，特別是高劑量，可能導(dǎo)致驚厥。但這些不良反應(yīng)大多比較少見，故其發(fā)生機制還有待研究。

3 多黏菌素耐藥機制

隨著多黏菌素耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)和增加，耐藥機制的研究已成為目前的一項熱點問題。多黏菌素耐藥的完整機制尚未完全闡明，目前已明確的主要有以下4種[27]：對外膜脂多糖(LPS)結(jié)構(gòu)進(jìn)行修飾改造；屏障系統(tǒng)或廣譜外排泵系統(tǒng)的活化；存在藥物的降解蛋白；細(xì)菌的異質(zhì)性耐藥等[11,28-29]。

3.1 對外膜脂多糖(LPS)結(jié)構(gòu)進(jìn)行修飾改造

多黏菌素對革蘭陰性菌作用的關(guān)鍵第一步是多黏菌素帶正電的α,γ-二氨基丁酸(Dab)殘基和脂質(zhì)A上的帶負(fù)電荷的磷酸基團之間的靜電相互作用[3,5]。因此，許多細(xì)菌對多黏菌素耐藥的機制是基于降低這種初始靜電相互作用的脂質(zhì)A頭部基團的修飾。在大腸埃希菌、沙門菌血清型鼠傷寒沙門菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌中，用帶正電荷的基團，例如4-氨基-4-脫氧-L-阿拉伯糖和/或磷酸乙醇胺修飾脂質(zhì)A的磷酸鹽，可減少凈負(fù)電荷量而介導(dǎo)菌株的多黏菌素耐藥性(圖4)。這種修飾脂質(zhì)A的機制又分為質(zhì)粒介導(dǎo)和染色體介導(dǎo)兩種。

圖4 多黏菌素Dab殘基與脂質(zhì)A產(chǎn)生靜電吸引作用[3]Fig.4 Polymyxin Dab residue and lipid A produce electrostatic attraction[3]

3.1.1 質(zhì)粒介導(dǎo)的多黏菌素耐藥機制

過去認(rèn)為，黏菌素的耐藥機制是由染色體突變介導(dǎo)，并不能通過基因的水平轉(zhuǎn)移引起耐藥，但2015年首次在動物源大腸埃希菌(Escherichia coli)中發(fā)現(xiàn)了質(zhì)粒介導(dǎo)的黏菌素耐藥基因mcr-1(mobile colistin resistance)[30]，并通過體外接合試驗證明了該基因可通過可接合性質(zhì)粒在不同菌種間傳播，介導(dǎo)低水平的黏菌素耐藥。

mcr-1基因全長1626bp，GC含量49%，位于IncI2型質(zhì)粒上。產(chǎn)物MCR-1蛋白長度為541個氨基酸。氨基酸序列分析結(jié)果顯示MCR-1與之前報道的磷酸乙醇胺轉(zhuǎn)移酶家族有60%左右的相似性，與類芽孢桿菌編碼的磷酸乙醇胺轉(zhuǎn)移酶的同源性達(dá)63%[30]。

磷酸乙醇胺轉(zhuǎn)移酶可將磷酸乙醇胺基團(PEtN)添加到脂多糖表面的類脂A上，從而降低黏菌素與脂多糖的靜電作用，導(dǎo)致細(xì)菌對黏菌素耐藥[31-32]。通過ESI-MS分析，證實MCR-1具有磷酸乙醇胺轉(zhuǎn)移酶活性，即可催化磷酸乙醇胺與脂多糖表面類脂A 結(jié)合，介導(dǎo)黏菌素耐藥[30]。通過對MCR-1蛋白模擬結(jié)構(gòu)分析，MCR-1蛋白是一個膜結(jié)合蛋白，N端為膜結(jié)合域，含有5個疏水的跨膜α-螺旋結(jié)構(gòu)，C端為親水結(jié)構(gòu)域。跨膜結(jié)構(gòu)域能固定MCR-1于細(xì)胞內(nèi)膜的周質(zhì)面，在細(xì)胞周質(zhì)中完成對類脂A的共價修飾，同時指出MCR-1中的5個氨基酸殘基(E246、T285、H395、D465和H466)可能與其底物結(jié)合活性相關(guān)[33]。MCR-1與兩個已知的可溶性磷酸乙醇轉(zhuǎn)移酶結(jié)構(gòu)(圖5)相似，分別為腦膜炎奈瑟菌的LptA和空腸彎曲桿菌的EptC[30]。

圖5 MCR-1蛋白結(jié)構(gòu)模型[33]Fig.5 MCR-1 protein structure model[33]

除mcr-1外，2016年6月在比利時大腸埃希菌中鑒定出一種新型質(zhì)粒介導(dǎo)的黏菌素抗性基因mcr-2[34]。mcr-2基因長1617bp，比mcr-1短9個堿基，與mcr-1具有76.75%的同源性。MCR-1和MCR-2蛋白顯示80.65%的同源性。2017年4月，第三個移動黏菌素抗性基因mcr-3被發(fā)現(xiàn)[35]。mcr-3基因全長1626bp，分別與mcr-1和mcr-2顯示45.0%和47.0%的核苷酸序列同源性。MCR-3的氨基酸序列分別與MCR-1和MCR-2具有32.5%和31.7%的氨基酸同源性。2017年在mcr-3發(fā)現(xiàn)不久，mcr-4也被發(fā)現(xiàn)，其基因全長1820bp[36]。2017年12月，有被稱為mcr-5(1644bp)的基因被發(fā)現(xiàn)[37]，它是Tn3家族的7337bp轉(zhuǎn)座子的一部分，并且通常位于相關(guān)的多拷貝ColE型質(zhì)粒上。mcr-5與mcr-1和mcr-2有81.23%的氨基酸序列同源性并且被認(rèn)為都起源于莫拉菌屬。而MCR-5與MCR-1、MCR-2、MCR-3和MCR-4的蛋白質(zhì)序列同源性分別為36.11%、35.29%、34.72%和33.71%[37]。

3.1.2 染色體介導(dǎo)的多黏菌素耐藥機制

對于奇異變形菌和黏質(zhì)沙雷菌，對多黏菌素的天然耐藥與磷酸乙醇胺(pEtN)或4-氨基阿拉伯糖(L-Ara4N)陽離子基團修飾LPS的脂質(zhì)A有關(guān)。這種修飾增加了多黏菌素初始靶標(biāo)LPS的電荷，因此降低了多黏菌素的結(jié)合，導(dǎo)致這些菌株的固有耐藥[38-40]。

對于腸桿菌科細(xì)菌，也是向LPS添加陽離子基團(如L-Ara4N和pEtN)，與其有關(guān)的基因包括編碼直接參與LPS修飾的酶基因和操縱子(負(fù)責(zé)合成陽離子基團和/或?qū)⑵涮砑拥絃PS)。如(1)pmrC基因：pmrCAB操縱子編碼3種蛋白質(zhì)，即磷酸乙醇胺轉(zhuǎn)移酶PmrC，反應(yīng)調(diào)節(jié)劑PmrA(也稱為BasR)和傳感器激酶蛋白PmrB(也稱為BasS)[41]。(2)pmrE基因和pmrHFIJKLM操縱子(也稱arnBCADTEF或pbgPE操縱子)：負(fù)責(zé)L-氨基阿拉伯糖基團(L-Ara4N)的合成及其對脂質(zhì)A的固定[42]。(3)pmrA和pmrB基因：PmrB是具有組氨酸激酶活性的蛋白質(zhì)，其通過磷酸化來激活PmrA。PmrA依次激活參與LPS修飾的pmrCAB操縱子，pmrHFIJKLM操縱子和pmrE基因的轉(zhuǎn)錄[41]。(4)phoP和phoQ基因：PhoQ是一種具有組氨酸激酶活性的蛋白質(zhì)，通過磷酸化活化PhoP。PhoP反過來激活pmrHFIJKLM操縱子的轉(zhuǎn)錄，參與將L-Ara4N添加到LPS的脂質(zhì)A上[43-44]。PhoP也可以通過PmrD連接蛋白直接或間接激活PmrA蛋白，導(dǎo)致pEtN添加到LPS中。(5)mgrB基因：MgrB(也稱為YobG)是47個氨基酸的小跨膜蛋白。PhoP激活后，mgrB基因上調(diào)。MgrB蛋白抑制PhoQ編碼基因的表達(dá)，因此MgrB蛋白對phoPQ操縱子有負(fù)反饋作用。而mgrB基因的失活導(dǎo)致phoPQ操縱子的過表達(dá)，進(jìn)而引起pmrHFIJKLM操縱子活化，導(dǎo)致L-Ara4N修飾LPS作用而產(chǎn)生耐藥[45-46]。(6)crrAB操縱子：crrAB操縱子編碼兩種蛋白質(zhì)，調(diào)節(jié)蛋白CrrA和傳感器蛋白激酶CrrB。crrB基因的失活導(dǎo)致pmrAB操縱子的過表達(dá)，從而導(dǎo)致pmrHFIJKLM操縱子及pmrC和pmrE基因的激活，最終導(dǎo)致細(xì)菌獲得黏菌素耐藥性。CrrB失活也可能通過激活糖基轉(zhuǎn)移酶樣蛋白來修飾脂質(zhì)A[47-48]。(7)ParRS、ColRS和CprRS 3種雙組分體系：ParRS(多黏菌素適應(yīng)性耐藥)雙組分體系與多黏菌素的適應(yīng)性耐藥有關(guān)[49]。該系統(tǒng)突變導(dǎo)致pmrHFIJKLM操縱子的組成型表達(dá)，并因此導(dǎo)致L-Ara4N添加至LPS導(dǎo)致黏菌素耐藥。ColRS和CprRS系統(tǒng)的作用可能通過激活phoQ基因或通過其他基因?qū)е吗ぞ啬退嶽50]。

3.2 屏障系統(tǒng)改變或廣譜外排泵系統(tǒng)的活化

除對LPS的修飾作用外，還有一些其他機制，如(1)莢膜多糖(CPS)產(chǎn)生增加：一項研究表明，CPS可作為肺炎克雷伯菌抗多黏菌素的保護屏障[51]，CPS在細(xì)菌表面釋放陰離子，這些陰離子與多黏菌素結(jié)合，從而減少多黏菌素與LPS的結(jié)合，使細(xì)菌菌體受到保護[52]，產(chǎn)生多黏菌素耐藥。(2)內(nèi)在調(diào)節(jié)器RamA：它調(diào)節(jié)與滲透性障礙相關(guān)的基因，因此可能參與降低對抗生素的易感性。這種調(diào)節(jié)因子水平的升高引起LPS的改變，從而降低了對多黏菌素的易感性[53]。(3)膜孔蛋白的作用：ydeI基因編碼14kDa的寡糖/寡核苷酸結(jié)合折疊蛋白(OB-折疊蛋白)，這種OB-折疊蛋白可與膜孔蛋白(OmpD/NmpC：三聚體β-折疊外膜孔蛋白家族成員)相互作用從而增加細(xì)菌對多黏菌素的抗性，如腸道沙門菌對多黏菌素的抗性[54]。(4)外排泵的作用：外排泵的編碼組分kpnEF和acrAB的突變可導(dǎo)致黏菌素MIC顯著降低[55-56]。在低劑量外排泵抑制劑羰基氰化間氯苯腙(CCCP)中培養(yǎng)耐藥菌，可降低耐藥菌株的MIC(減少128～512倍)，并部分或完全抑制抗性亞群的再生[57]。(5)脂質(zhì)A生物合成基因(lpxA、lpxC和lpxD基因)改變：這些基因可能被插入序列如ISAba11所替換、截斷、移碼或插入失活，引起的LPS完全喪失，最終導(dǎo)致多黏菌素耐藥[58-59]。

3.3 存在藥物的降解蛋白

除以上機制外，還有一種直接的耐藥機制，就是細(xì)菌能夠產(chǎn)生降解多黏菌素的酶，從而降解多黏菌素，使其不能與細(xì)菌的脂質(zhì)A相互作用。由于多黏菌素本身屬于一種多肽類抗生素，因此能夠?qū)⑵浣到獾囊矐?yīng)是蛋白酶。2018年學(xué)者們從若干蛋白酶產(chǎn)生菌中篩選得到高效降解黏菌素的地衣芽孢桿菌DC-01[60]。該菌株可在23～44℃之間產(chǎn)生黏菌素降解酶，但由于未做進(jìn)一步確證，還不知編碼該蛋白酶的基因位于質(zhì)粒還是染色體中，但仍應(yīng)該提高警惕以防一些革蘭陰性菌獲得生產(chǎn)該酶的能力從而引起黏菌素耐藥。

3.4 細(xì)菌的異質(zhì)性耐藥

異質(zhì)性耐藥是細(xì)菌耐藥的一種特殊類型，說的是一種表面上同源的細(xì)菌，表現(xiàn)出對特定抗生素部分敏感的現(xiàn)象[61]，即在體外的常規(guī)藥敏試驗中，菌株表現(xiàn)為敏感，如若改用特殊方法檢測，則可以發(fā)現(xiàn)細(xì)胞的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)亞群甚至表現(xiàn)為高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床抗生素治療失敗[62]。(1)鮑曼不動桿菌對黏菌素異質(zhì)性耐藥的機制可能與LPS或/和PmrAB雙組分系統(tǒng)的喪失有關(guān)[63]。(2)洋蔥伯克霍爾德菌對多黏菌素B的異質(zhì)性耐藥取決于鹽酸二丁胺分泌水平和YceI的不同。由于鹽酸二丁胺具有揮發(fā)性，因此也可以以揮發(fā)性介導(dǎo)的方式將抗性傳遞給物理分離的細(xì)菌[64]。(3)銅綠假單胞菌對多黏菌素的異質(zhì)性耐藥也與多胺有關(guān)[65]。

4 總結(jié)與展望

多黏菌素到目前為止還是臨床治療多重耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線。因此探索多黏菌素的作用機制和副作用機制，以開發(fā)更加有效且副作用更小的多黏菌素類似物；探索多黏菌素的耐藥機制，以發(fā)現(xiàn)更有效的對抗耐藥的靶點都是極為必要的。本文中闡述的機制希望可以對臨床治療和基礎(chǔ)探究以及對抗多黏菌素耐藥起到部分指導(dǎo)作用。