肖 科, 曹汴川, 武正菊, 黃富禮, 鐘 利
乳糜腹水在臨床中少見,在住院患者中發(fā)病率約為1/20 000[1],病因多樣,結核分枝桿菌感染所致乳糜腹水則更為罕見。本文報道1例結核性乳糜腹水患者,并對國內外近20年來關于此病報道的病例進行總結分析,以期對臨床在收治該類患者時提供一定的參考。
患者男,31歲,入院前2個月余受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃膿痰,伴潮熱、盜汗,院外對癥處理后有所好轉(具體用藥不詳)。二十余天前出現(xiàn)腹圍增大,遂至我院就診,門診行胸腹部CT提示:右肺及左肺上葉繼發(fā)性肺結核,右側胸膜增厚、粘連,右側胸腔少量積液;腹膜炎,腹腔積液。以“肺結核、結核性腹膜炎”于2017年7月13日收入院。發(fā)病以來體重下降5 kg,既往史及個人史無特殊。入院查體:體溫36.2℃,脈搏102次/min,呼吸19次/min,血壓112/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),身高165 cm,體重 45.00 kg,神志清楚,體型消瘦,右側胸膜摩擦感,聞及胸膜摩擦音,心肺無陽性體征,腹膨隆,腹肌緊張,移動性濁音陽性。輔助檢查:外周血白細胞數(shù)4.13×109/L,中性粒細胞占比0.81,血紅蛋白 108 g/L,超敏C反應蛋白 31.786 mg/L,紅細胞沉降率65 mm/h;血清白蛋白40.1 g/L;痰涂片查抗酸桿菌3+,痰結核分枝桿菌PCR陽性;自身抗體譜及肝腎功能正常;腹水呈清亮淡黃色,有核細胞計數(shù)789×106/ L,單核細胞占比 0.96,總蛋白41.2 g/ L,白蛋白25 g/ L,乳酸脫氫酶 117.4 U/L,脫落細胞見大量淋巴細胞。結合臨床考慮血行播散性肺結核致結核性胸膜炎、腹膜炎,給予異煙肼片0.3 g/d,利福平片 0.45 g/d,吡嗪酰胺片1.5 g/d,乙胺丁醇片0.75 g/d抗結核治療,并加醋酸潑尼松片40 mg/d促進胸腹水吸收,經(jīng)治療后患者病情好轉,復查超聲胸腹水明顯減少,于2017年7月29日出院,囑其以5 mg/ 周逐漸減量激素,門診定期復查及調整用藥,建議抗結核療程1年?;颊叻?個月抗結核藥物后自覺痊愈,自行停藥。
圖1 患者腹部CT掃描及乳糜樣腹水Figure 1 Abdominal CT scan and chylous ascites
2018年6月17日患者再次因“腹脹、腹圍增大2個月余”入院,距自行停用抗結核藥物2個月余。胸部及腹部CT:右肺上葉尖段、后段繼發(fā)性肺結核(病灶陳舊),鄰近胸膜增厚,縱隔淋巴結增大;腹部膨隆,腹盆腔大量積液(圖1A),盆腔右側部分小腸腸壁增厚,腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結增大、壞死(圖1B),腹膜稍增厚,考慮結核。彩超提示腹盆腔大量游離液性暗區(qū)(深約11.7 cm),腹穿抽出大量乳糜樣腹水,外觀呈乳白色(圖1C),腹水黏蛋白強陽性,有核細胞計數(shù)1 058×106/L,單核細胞占比0.97,總蛋白91.3 g/ L,白蛋白22 g/ L,乳酸脫氫酶 127.9 U/ L,腹水總膽固醇7.9 mmol/L,三酰甘油>12.2 μmol/ L,載脂蛋白A 0.6 g/L,載脂蛋白B 0.00 g/L;腹水Xpert MTB/RIF檢測陰性;脫落細胞學見大量淋巴細胞及間皮細胞,未見惡性腫瘤細胞;腹水細菌培養(yǎng)陰性;血清白蛋白44 g/L,肝腎功能、腫瘤標志物、自身抗體譜+抗中性粒細胞質抗體(ANCA)無異常。因不能排除淋巴瘤等惡性腫瘤所致乳糜樣腹水,與患者溝通后進一步完善全身PET-CT,結果回示:腹盆腔大量積液,考慮結核性腹膜炎可能;氣管前腔靜脈前后、右上肺門、右下腸系膜上、腹膜后多發(fā)淋巴結顯示,部分增大,糖代謝增高(圖2),考慮淋巴結結核可能;右肺上葉尖段、后段繼發(fā)性肺結核;右側胸膜局限性增厚;左側頸動脈鞘旁淋巴結顯示,糖代謝稍增高。結合患者各項輔助檢查及病史,考慮腹腔淋巴結結核導致淋巴回流障礙從而出現(xiàn)乳糜樣腹水可能性大,且患者首次抗結核療程未足,再予以抗結核治療,以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素、左氧氟沙星聯(lián)合進行強化治療,并間歇抽取腹水減輕腹脹,調整患者飲食結構,以低脂、低鈉、高蛋白飲食為主。經(jīng)治療后患者腹脹有所好轉,于7月8日出院,出院時血白蛋白39.5 g/L,彩超提示腹水6.5 cm。出院后繼續(xù)抗結核治療并于門診隨訪,9月11日復查彩超提示腹水2.1 cm,治療有效,繼續(xù)治療并定期隨訪。
圖2 患者PET-CT腹部糖代謝變化Figure 2 Changes of abdominal glucose metabolism in patient revealed by positron emission tomography CT scan
以“ tuberculosis chylous ascites ”為主題詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫,以“結核;乳糜腹水”為主題詞檢索中國知網(wǎng)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫,檢索1998-2018年公開發(fā)表的文獻。收集臨床資料較為齊全的文獻,排除綜述類、資料不全及重復發(fā)表的文獻。逐篇閱讀檢索文獻,最終通過篩選納入文獻16篇,報道患者18例,結合本例患者共19例。對19例患者人口學資料、基礎疾病、主要臨床癥狀及輔助檢查、治療及預后進行描述統(tǒng)計,結果見表1。
表1 19例結核性乳糜腹水患者病例匯總Table 1 Summary of 19 cases of tuberculous chylous ascites
表1 (續(xù))Table 1(continued)
19例乳糜腹水患者,男7例,女11例,1例嬰兒未提供性別;年齡19 d~74歲,病程2周~6個月;4例為AIDS患者,1例合并丙型肝炎;最終診斷為血行播散性結核10例(1例為先天性結核),腹腔結核9例。
19例患者中有16例患者表現(xiàn)為腹脹,12例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱,9例患者合并腹痛,9例患者出現(xiàn)體重下降,其他癥狀包括:食欲減退(6/19)、乏力(4/19)、下肢水腫(3/19)、盜汗(2/19)、咳嗽(2/19)、呼吸困難(2/19)、惡心嘔吐(1/19)、腹瀉(1/19)、腹圍增大(1/19)等。2例患者同時出現(xiàn)乳糜樣胸水。
11例患者為臨床診斷,即診斷性抗結核治療有效;另8例患者中,6例進行了腹膜/腹腔淋巴結病理活檢符合結核改變,3例患者腹腔淋巴結進行組織抗酸染色陽性,1例患者腹水培養(yǎng)出結核分枝桿菌,1例患者腹水Xpert MTB/RIF檢測陽性。
17例患者記錄了治療方法,均進行了抗結核治療,以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇方案為主,療程6~9個月;3例患者使用了激素治療(1例為醋酸潑尼松30 mg/d,逐漸減量;1例為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉10 mg/kg,3 d后改為醋酸潑尼松2.5 mg·kg-1·d-1,維持2周逐漸減量;1例為鏈霉素聯(lián)合地塞米松進行腹腔內注射,療程不詳);2例使用了奧曲肽治療;其他治療包括低脂飲食以及腹水引流減輕腹脹等對癥支持處理。經(jīng)治療后治愈6例,好轉11例,死亡1例(死于抗結核藥物所致肝衰竭),不詳1例。
乳糜腹水是指由于外傷或各種原因(良性或惡性)導致淋巴管阻塞而致的內淋巴瘺,使富含三酰甘油的淋巴液積聚在腹腔而形成的乳白色腹水,發(fā)病機制包括:①腹腔惡性腫瘤或炎癥所致腫脹組織壓迫導致腸道淋巴回流入乳糜池受阻,繼發(fā)淋巴結纖維化,使?jié){膜下淋巴管擴張破裂,淋巴液滲出入腹腔;②先天性淋巴管擴張癥,淋巴液從腹膜后巨大的淋巴管瘺漏入腹腔;③創(chuàng)傷導致的胸導管梗阻使腹膜后淋巴管擴張,乳糜通過淋巴管腹膜瘺直接漏出[16,18]。在西方國家乳糜腹水最常見的原因是腹部惡性腫瘤及肝硬化,約占全部病例數(shù)的2/3,發(fā)展中國家以肝硬化、腫瘤、結核等較為常見,有文獻評估結核約占12%[1,5]。結核所致乳糜腹水原因可能為結核分枝桿菌感染所致腹膜充血、水腫、腸道功能紊亂,黏膜下、絨毛膜的淋巴管通透性增加,導致乳糜液滲出;另外結核分枝桿菌致胸導管內炎性分泌物增加及纖維化,致淋巴管狹窄或阻塞造成管腔破裂,乳糜滲漏入腹腔[9]。
乳糜腹水的病因多樣,臨床上對乳糜腹水病因的診斷需要在排除手術、外傷之后,綜合分析才能明確,其實質是鑒別診斷的過程。臨床上單純肺外結核較少見,且結核分枝桿菌培養(yǎng)以及抗酸染色陽性率低,肺外結核診斷比肺結核更困難,因此,密切的隨訪觀察是必不可少的,本組超過一半患者(11/19)屬于臨床診斷病例,最終確診仍依賴于抗結核治療有效。對于有條件的醫(yī)院可以進一步開展活檢、組織抗酸染色及Xpert MTB/RIF等檢查以進一步搜尋結核依據(jù)。
乳糜腹水需要綜合治療,首先應針對病因治療。本院患者首次抗結核療程未足自行停藥從而導致結核復發(fā),抗結核治療應嚴格遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程??菇Y核療程至少6個月,但腹腔結核的用藥療程目前暫無統(tǒng)一意見,我國目前暫無關于腹腔結核的診療指南,肺結核診斷和治療指南中指出對無結核性腦膜炎的血行播散性結核抗結核療程可適當延長,建議強化期3個月聯(lián)合鞏固期 6~9個月,總療程為 9~12個月[19]。對于單純腹腔結核的治療,國外大多數(shù)指南建議采用與肺結核相同的方案治療即4種藥物(異煙肼,利福平,吡嗪酰胺和乙胺丁醇)進行2個月的強化治療,兩種藥物(異煙肼、利福平)進行4個月的鞏固治療;然而,這種治療的證據(jù)基礎是從肺結核病例的研究中推斷出來的,并且缺乏對腹腔結核病治療最佳療程的直接證據(jù)[20]。我們認為對于腹腔結核患者的抗結核治療,需結合患者是否合并其他部位結核、基礎疾病、以及是否感染耐藥菌株等進行綜合考慮從而制定抗結核方案及療程。在19例患者中1例患者死于結核藥物所致肝衰竭,也是對臨床醫(yī)師在治療過程中注意藥物不良反應的警示,應根據(jù)患者療效、機體反應調整用藥。對于有嚴重毒血癥狀以及無激素使用禁忌的患者,可使用糖皮質激素進行治療,包括口服及局部使用,本研究3例患者均取得了很好的效果。飲食應低鹽、低脂、高蛋白,推薦中鏈三酰甘油膳食,因長鏈三酰甘油轉化為單甘油酯和自由脂肪酸,形成乳糜微粒經(jīng)腸道淋巴管運輸,增加乳糜流量,而中鏈三酰甘油可直接被小腸上皮吸收,以游離脂肪酸和甘油的形式通過門靜脈直接入肝,不進入腸乳糜管,可減少乳糜流量[21]。有報道認為,如果乳糜性腹水量大、漏出快,應短期內禁食,禁食狀態(tài)淋巴流量為0.93 mL/min,而進食后淋巴流量為225 mL/min,故禁食可使胃腸道充分休息,并大大減少淋巴液的產(chǎn)生[10],禁食時應予腸外營養(yǎng)支持(TPN)以維持、改善營養(yǎng)狀況。本研究中2例患者使用了奧曲肽治療取得了良好的效果,有研究表明生長抑素及其衍生物可抑制胃液、胰液分泌,從而抑制腸道吸收,此外生長激素作用的受體分布于腸系膜動脈和小腸淋巴管內,通過收縮淋巴管、血管,減少腸道淋巴液生成及外滲[22]。若患者腹水量大,引起胸悶、呼吸困難等壓迫癥狀時,可引流腹水緩解癥狀,并可通過腹腔進行藥物注射治療。因乳糜性腹水富含蛋白及脂肪,多次腹腔穿刺抽液將喪失大量營養(yǎng)成分,造成營養(yǎng)不良,對于無禁忌的患者,腹水濃縮超濾回輸腹腔既緩解癥狀,又可利用腹水中有用成分[23]。手術治療主要針對外傷、出現(xiàn)急腹癥、診斷困難、內科保守治療無效等患 者。
綜合相關文獻,乳糜腹水病因繁多,預后與病因相關[24],積極尋找導致乳糜腹水的原發(fā)病是臨床治療的關鍵,在診治過程中應考慮到結核的可能性,綜合考慮患者營養(yǎng)狀況、原發(fā)病病情予以規(guī)范化綜合治療;結核所致乳糜腹水患者通過抗結核等綜合治療后多數(shù)預后良好。