吳惠春， 徐 杰， 魏希平， 秦愛蘭

布魯菌病是由布魯菌感染引起的一種人畜共患病，主要傳染源為羊、牛、豬，以長期發(fā)熱、多汗、乏力、關節(jié)酸痛、肝脾和淋巴結腫大為主要特點[1]。各年齡段人群對布魯菌普遍易感，病后一般可獲得較強免疫力。本病主要好發(fā)于畜牧地區(qū)，然而近年來在非牧區(qū)的發(fā)病率也有明顯上升的趨勢[2]?，F(xiàn)對蘇州大學附屬第一醫(yī)院近2年來收治的31例布魯菌病患者的臨床資料進行回顧性分析和總結，以期為本病的早期診斷和治療提供參 考。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集自2016年12月－2018年11月本院收治確診的布魯菌病患者。診斷標準參照衛(wèi)生部頒布的布魯菌病診療指南（試行版）：①有傳染源密切接觸史或疫區(qū)生活接觸史；②具有該病臨床癥狀和體征并排除其他疑似疾??；③病原分離、試管凝集試驗、補體結合試驗等檢查陽性。凡具備①、②項和第③項中任何一種檢查陽性即可確診布魯菌病[3]。本組所有患者均符合上述診斷標準。

1.2 方法

采用系統(tǒng)性回顧分析，收集患者的流行病學史和臨床資料，包括基本信息、牛羊（肉）接觸史、基礎疾病、臨床癥狀、實驗室和影像學結果、微生物學結果、治療及轉歸等，對上述資料進行總結分析。

2 結果

2.1 基本資料

共入組31例患者，均為蘇州本地或周邊地區(qū)常住居民，其中男18例，女13例，年齡為23～81歲，平均（53.6±17.2）歲。13例（41.9%）患者有明確（生）羊肉接觸史或食用史，余否認牛羊肉/奶制品接觸或食用史、否認牧區(qū)旅游史或布魯菌病患者接觸史。初治患者分布于感染病科（35.5%）、骨科（16.1%）、內分泌科（12.9%）、呼吸科（9.7%）、風濕科（6.5%）等多個科室，發(fā)病及就診時間多數(shù)集中于2～7月（80.7%），病程1 d～6個月不等，多數(shù)為2周～2個月（60.7%）。

2.2 基礎疾病

患者中14例（45.2%）無基礎疾病。合并心血管系統(tǒng)疾病8例（25.8%）、內分泌系統(tǒng)疾病5例（16.1%）、骨關節(jié)系統(tǒng)疾病3例（9.7%）、生殖系統(tǒng)疾病2例（6.5%）及肝臟疾病1例（3.2%）。

2.3 臨床表現(xiàn)

30例患者出現(xiàn)發(fā)熱（38.5～41.0 ℃），其中高熱25例，伴隨癥狀有乏力、多汗、腰痛、關節(jié)痛、肌肉痛、納差等，見表1。

表1 31例患者臨床特征Table 1 Clinical features of 31 patients

2.4 實驗室及影像學檢查

血常規(guī)結果顯示患者無白細胞升高，部分出現(xiàn)兩系或三系輕度下降；超敏C反應蛋白、血沉、鐵蛋白均有不同程度升高；降鈣素原基本正常；部分患者出現(xiàn)轉氨酶輕度升高，無腎功能異常者；腹部B超/CT顯示部分患者出現(xiàn)肝、脾、淋巴結腫大，見表2。

2.5 確診試驗

所有患者均行血培養(yǎng)或/和骨髓培養(yǎng)，同時送血標本至市疾控中心行試管凝集試驗和布魯菌抗-人免疫球蛋白試驗。30例患者血培養(yǎng)陽性，其中1例血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)雙陽性；所有患者試管凝集試驗和布魯菌病抗-人免疫球蛋白試驗結果均呈陽 性。

2.6 治療及預后

幾乎所有患者在確診前均經(jīng)驗性應用抗菌藥物或對癥退熱處理，但總體效果欠佳。確診及經(jīng)感染科會診后，28例患者按WHO首推方案：多西環(huán)素100 mg，2次/d，聯(lián)合利福平600 mg，1次/d，口服6周；2例患者予利福平聯(lián)合喹諾酮藥物：利福平600 mg，左氧氟沙星0.5 g或莫西沙星0.4 g，1 次 /d，口服6周；1例患者予急診靜脈輸液：頭孢曲松2.0 g，1次/d及左氧氟沙星0.4 g，1次/d，輸液3 d后體溫恢復正常，未規(guī)范抗布魯菌治療，后多次血培養(yǎng)均為陰性。8例患者在服藥2周內復查血培養(yǎng)，結果為陰性。1例患者經(jīng)上述WHO推薦方案規(guī)范抗布魯菌治療，后出現(xiàn)病情反復，再次強化服藥1療程，現(xiàn)病情穩(wěn)定。目前電話隨訪30例患者，經(jīng)治病情均控制良好，無復發(fā)。

表2 31例患者實驗室和影像學檢查結果Table . Results of laboratory tests and imaging study of 31 patients

3 討論

布魯菌病，又稱“波狀熱”，是一種自然疫源性疾病，屬于我國的乙類傳染病，好發(fā)于牧區(qū)，尤其是內蒙古、山西、黑龍江、河北和吉林等省[4]。近年來，隨著畜牧業(yè)的發(fā)展、交通運輸?shù)娜找姹憬?、人口流動增加、人們生活方式的改變，牧區(qū)肉/奶制品流向全國各地，使非牧區(qū)布魯菌病發(fā)病也相應增加。布魯菌病全年均有發(fā)病，以春夏季節(jié)為多，因該時間段內牛羊繁殖旺盛、屠宰食用量增加，患者主要是通過接觸受感染的動物和食用受污染的畜禽制品，尤其是生羊肉、羊奶和奶酪等而患病。本研究中，13例患者有明確的（生）羊肉接觸史或食用史，其余患者否認相應接觸史，推測其可能在不自知的情況下進食了污染的食物，也有可能吸入了具有感染性的氣溶膠而發(fā)病[5]。

布魯菌病感染后潛伏期一般為1～4周，平均2周，但少數(shù)患者可在感染后數(shù)月或1年以上才發(fā)病，本病可引起多器官多系統(tǒng)病變，臨床表現(xiàn)具有多樣性[6]。本組31例患者中30例出現(xiàn)發(fā)熱，伴有乏力、多汗、關節(jié)肌肉疼痛、腰背部疼痛等癥，這些臨床表現(xiàn)常不典型，無特異性，也可見于某些病毒感染性疾病、風濕免疫病、結核病、血液疾病等，臨床醫(yī)師若未仔細詢問病史或對本病認識不足，易引起誤診漏診，同時由于多數(shù)患者在確診前往往已經(jīng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥處理或不規(guī)范使用抗菌藥物而掩蓋其真實熱型，易延誤疾病的診治。布魯菌病累及泌尿生殖系統(tǒng)可引起附睪睪丸炎、前列腺炎、膀胱炎、間質性腎炎及腎和睪丸膿腫等，其中附睪睪丸炎最為常見[7]。睪丸腫痛在本病中具有特征性，常為單側，約占男性患者的20%～40%，嚴重影響日常生活，可導致不育癥，嚴重者形成局部膿腫，須手術治療[1]。本研究中男性患者尚無上述表現(xiàn)，但臨床碰到類似病例仍需注意，必要時予以完善睪丸B超檢查。本病侵犯神經(jīng)系統(tǒng)常表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、腦神經(jīng)受累、脊髓炎、神經(jīng)根病變、腦血管病、顱內膿腫形成等，以腦膜炎為多見[8]。本研究中，5例患者以腰部疼痛、關節(jié)疼痛伴或不伴發(fā)熱就診于骨科，結果顯示4例為腰椎間隙感染（1例兼有腰大肌膿腫），1例為右膝關節(jié)感染，提示本病累及骨骼運動系統(tǒng)，可有關節(jié)疼痛、腰部疼痛等癥狀，表現(xiàn)為脊柱炎、周圍關節(jié)炎、腰大肌膿腫、骨髓炎等，值得注意的是臨床上布魯菌性脊柱炎需與脊柱結核進行鑒別[9]。

本研究中部分患者出現(xiàn)輕度貧血，伴有白細胞、血小板值下降，C反應蛋白、血沉和鐵蛋白升高，肝功能輕度異常等，與文獻報道相一致[10]。布魯菌系胞內寄生菌，本研究發(fā)現(xiàn)患者的血清降鈣素原水平為正常或略有升高，這可與一般細菌感染及膿毒血癥相鑒別[11]。血培養(yǎng)是布魯菌病確診的金標準，對于血培養(yǎng)陰性的患者，本病可結合試管凝集試驗等做出診斷。本研究31例患者，血培養(yǎng)陽性率為96.8%，遠高于文獻報道[12-13]。

本病的治療應采取足療程、聯(lián)合使用抗菌藥物的原則，確診患者經(jīng)多西環(huán)素、利福平及喹諾酮類等藥物治療，預后良好。加強預防接種和病畜及畜產(chǎn)品的管理工作，特別是對職業(yè)人群的防護，是控制本病的主要措施。對家畜接種疫苗，及時宰殺感染動物，加強糞水管理，防止病畜、患者的排泄物污染水源，加強衛(wèi)生知識宣教，注意人畜分居，巴氏法處理生乳，進食煮熟的家畜肉類，可減少感染風險[14]。