張津京 陸支越

根管治療后缺損較大的磨牙需要進(jìn)行覆蓋牙合面的修復(fù)時，傳統(tǒng)的修復(fù)方式是利用根管進(jìn)行樁核及全冠修復(fù)，此方式一直被認(rèn)為可以使修復(fù)體獲得良好幾何型機械固位，并保護牙體組織防止劈裂[1，2]。但近年來隨著全瓷與粘接修復(fù)材料的進(jìn)展、微創(chuàng)修復(fù)概念的滲入，以及數(shù)字化印模與數(shù)控加工切削技術(shù)的發(fā)展，可切削二硅酸鋰類全瓷高嵌體與牙體組織間使用樹脂類粘接劑，通過“端對端”對接模式進(jìn)行粘接固位，而無需預(yù)備過多的機械固位型，不僅修復(fù)了大面積牙體缺損，同時也可獲得良好的抗折強度和臨床療效[3～5]。

與傳統(tǒng)硅橡膠印模相比，數(shù)字化印模準(zhǔn)確度與精密度已得到很多研究結(jié)果的支持[6，7]，本臨床研究旨在比較兩種印模方式制作的高嵌體的臨床效果是否存在差異，并進(jìn)行臨床評價。

資料和方法

一、病例選擇

選取2015 年8 月～2016 年9 月在北京醫(yī)院口腔科就診的患者48 例（48 顆磨牙），其中男性20例，女性28 例，平均年齡38 歲；上頜22 顆，下頜26顆；第一磨牙31 顆，第二磨牙17 顆。48 顆磨牙隨機分為兩組，分別采用Trios 口內(nèi)掃描儀（直接組）和硅橡膠（間接組）制取印模。

納入標(biāo)準(zhǔn)：第一或第二磨牙牙冠缺損一個及以上牙尖；缺損位于齦上、牙周組織健康；患牙經(jīng)完善根管治療后至少觀察一周以上，無根尖周病變，根尖片顯示牙槽骨吸收＜1/3；咬合關(guān)系正常；開口度至少3.5cm，可允許口內(nèi)掃描頭進(jìn)行掃描；全身狀況良好，可配合醫(yī)生進(jìn)行檢查和定期隨訪；知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重牙體缺損致冠部剩余牙體組織高度不足2mm、夜磨牙、開口度過小無法實施口內(nèi)掃描。

二、材料及設(shè)備

IPS e.max CAD HT 瓷塊 （Ivoclar vivadent，列支敦士登）；Trios 口內(nèi)掃描儀系統(tǒng)（3 shape，丹麥）；Silagum 加成型硅橡膠（DMG，德國）；超硬石膏IV 型（dentona esthetic-base gold，德國）；Variolink N 樹脂粘接劑套裝（Ivoclar vivadent，列支敦士登）；5%氫氟酸瓷處理液（Ivoclar vivadent，列支敦士登）；CX 玻璃離子水門?。ㄋ娠L(fēng)，日本）；SWING 模型掃描儀（DOF，韓國）；ARUM 5X200 五軸切割機（DOOWON，韓國）。

三、方法

1.牙體預(yù)備：按照高嵌體牙體預(yù)備原則，去凈所有腐質(zhì)，咬合面牙尖高度降低至與對牙合牙之間至少1.5mm，采取修復(fù)體與預(yù)備體直接端對端對接形式，不預(yù)備包繞肩臺，鄰面邊緣敞開至自潔區(qū)，預(yù)備出清晰邊緣，盡可能保留邊緣牙釉質(zhì)；髓室底根管口牙膠去除至根管口下1mm 后，用玻璃離子水門汀墊底1～2mm，保留髓腔深度3～4mm，洞壁外展約6～10°（圖1）。預(yù)備體與鄰牙接觸緊密一側(cè)，用成型片進(jìn)行鄰面分離。

2.印模制取

硅橡膠印模（間接組）：使用Silagum 加成型硅橡膠一步法制取包含預(yù)備體完整牙列的印模，檢查印模質(zhì)量符合要求，再制取對牙合完整牙列的印模，使用超硬石膏灌制石膏模型（20：1 水粉比及真空攪拌），確保預(yù)備體無氣泡及缺陷（圖1）。

數(shù)字化印模（直接組）：用Trios 掃描頭掃描完整牙預(yù)備體及其兩側(cè)至少各一個鄰牙（若為第二磨牙預(yù)備體但無第三磨牙時，掃描近中至少兩個鄰牙）的數(shù)字化印模，再掃描對牙合相對的牙齒，最后掃描預(yù)備體處咬合時的數(shù)字化印模（圖2）。檢查掃描數(shù)據(jù)完整清晰，且咬合可自動對齊后，保存為“stl”格式文件并發(fā)送至技工室。

3. 修復(fù)體的制作：間接組模型在技工室用SWING 掃描儀進(jìn)行艙內(nèi)掃描。直接組與間接組均由同一技工使用EXO.CAD 2018 版設(shè)計軟件進(jìn)行高嵌體的設(shè)計。繪制高嵌體的邊緣線，確定就位道，生成高嵌體后調(diào)整接觸關(guān)系及外形，完成設(shè)計后，進(jìn)行修復(fù)體的切削，最后烤瓷爐燒結(jié)及拋光。

圖1 使用硅橡膠印模法制作高嵌體的流程

圖2 使用數(shù)字化掃描法制作高嵌體的流程

4.臨床試戴、粘接：由同一位修復(fù)主治醫(yī)師進(jìn)行操作。記錄修復(fù)體是否可一次戴入，就位后檢查接觸區(qū)，合適后開始粘接。高嵌體組織面先用5%氫氟酸處理20 秒，徹底沖洗吹干，在95%無水乙醇溶劑中超聲振蕩10 分鐘后再吹干待用。使用Variolink N樹脂粘接劑，按說明書分別處理高嵌體和牙齒表面。高嵌體使用Monobond N 處理1 分鐘，吹干。預(yù)備體先用浮石粉清潔、水沖洗20 秒后吹干，用37%磷酸先從牙釉質(zhì)起酸蝕15 秒后，再與牙本質(zhì)共同酸蝕15 秒，流動水下沖洗20 秒后輕輕吹干。將牙線置于預(yù)備體兩側(cè)鄰面下牙齦乳頭上方，使用Variolink N樹脂粘接劑系統(tǒng)內(nèi)的粘接劑分別處理牙面，然后使用雙固化樹脂粘接劑1：1 調(diào)拌后將高嵌體就位于預(yù)備體，清除多余粘接劑。光固化燈從側(cè)面四個方向分別光固化40 秒，最后再從咬合面光固化40 秒。再次檢查并清除遺留粘接劑，記錄粘接后調(diào)牙合前修復(fù)體的咬合狀態(tài)，進(jìn)行咬合調(diào)整、拋光（圖1、2）。

5.療效評價：記錄修復(fù)體進(jìn)行試戴時，是否可一次戴入，接觸區(qū)是否合適；記錄粘接完成后，修復(fù)體是否需要咬合調(diào)整。

修復(fù)完成后，分別在修復(fù)體戴入后即刻、12、24個月進(jìn)行隨訪。根據(jù)修正的美國公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（US public health service criteria，USPHS）進(jìn)行臨床療效評價，對修復(fù)體的繼發(fā)齲、邊緣適合性、邊緣變色、表面粗糙度、顏色匹配、解剖形態(tài)六個特征進(jìn)行評價[8，9]（表1）。

6.統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組之間的比較均采用Fisher 精確性檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩種印模制取方式下，修復(fù)體試戴時可一次戴入的結(jié)果見表2，F(xiàn)isher 精確檢驗結(jié)果顯示P＝0.348＞0.05，提示兩組一次戴入的比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。粘接完成后修復(fù)體無需進(jìn)行咬合調(diào)整的結(jié)果見表2，F(xiàn)isher 精確檢驗結(jié)果顯示P＝0.416＞0.05，提示兩組無需咬合調(diào)整的概率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

48 顆修復(fù)體中，硅橡膠印模組內(nèi)一顆左下第二磨牙高嵌體在修復(fù)后8 個月時出現(xiàn)完整脫落，進(jìn)行了再粘接；其余47 顆修復(fù)體在修復(fù)后2 年均未出現(xiàn)修復(fù)體折斷及脫落（97.9%）。不同印模方式下修復(fù)后即刻、12 個月、24 個月的USPHS 臨床分級結(jié)果見表3。在隨訪中，僅邊緣變色指標(biāo)隨時間延長，Bravo等級的個數(shù)有所增加。12 個月及24 個月，兩組間Bravo 等級比例的Fisher 精確檢驗結(jié)果均為P＞0.05。

表1 修復(fù)體改良USPHS 評價標(biāo)準(zhǔn)（modified USPHS）

表2 兩種印模方式下修復(fù)體戴入及咬合調(diào)整結(jié)果

表3 修復(fù)后各階段復(fù)診時的USPHS 分級結(jié)果

討 論

根管治療后磨牙的冠部修復(fù)方案，目前尚無共識，可謂各有優(yōu)劣。傳統(tǒng)的樁核冠雖然可獲得良好的邊緣封閉及固位，但卻損失了大量的牙體組織，致修復(fù)牙抗力降低；而樁修復(fù)還可造成根折的風(fēng)險。CAD/CAM 制作的全瓷高嵌體在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，IPS e.max CAD 為二硅酸鋰玻璃陶瓷，經(jīng)烤瓷爐燒結(jié)后強度可達(dá)360MPa；同時又具有玻璃陶瓷的美觀性和可被氫氟酸酸蝕的特性，因此有良好的粘接性能，是目前臨床上廣泛使用的后牙高嵌體修復(fù)材料。本臨床研究采用了Trios 口腔掃描儀與硅橡膠兩種印模獲取方式，高嵌體的加工均非椅旁，經(jīng)技工室同一技工設(shè)計和切削，排除了修復(fù)體設(shè)計及切削機器不同造成的影響，以研究不同印模方式下e.max高嵌體的臨床療效。

在研究1 年和2 年的回訪中，除硅橡膠印模組有1 顆修復(fù)體完整脫落外，其余47 顆均未發(fā)現(xiàn)修復(fù)體脫落及折斷的情況，源于高嵌體的厚度在各個部位均大于1.5mm。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，不同厚度（1mm 和2mm）后牙全牙面覆蓋的IPS e.max CAD 高嵌體用Variolink Ⅱ粘接劑粘接于牙齒表面后，斷裂強度無明顯差異，提示修復(fù)體厚度可為1mm。同時，本研究在牙體預(yù)備時，采用直接降低牙尖高度的方式，而非進(jìn)行牙體周邊肩臺型固位型的預(yù)備，使得修復(fù)體與預(yù)備體邊緣為“端對端”對接，保留了牙體邊緣大部分的牙釉質(zhì)。Guess 認(rèn)為牙釉質(zhì)對于全瓷修復(fù)體全酸蝕粘接后的抗折強度有十分重要的作用[11]，邊緣牙釉質(zhì)的保存是本研究中絕大多數(shù)高嵌體未出現(xiàn)折斷的重要因素。而其中發(fā)生修復(fù)體脫落的1 例為間接組內(nèi)的左下第二磨牙，分析原因為：該患者牙齒萌出高度不足，髓腔內(nèi)洞深相對小而降低了機械固位；其次，由于牙冠高度相對短，在降低牙合面高度1.5mm后，預(yù)備體粘接面接近牙頸部，而此處粘接面牙釉質(zhì)面積要低于靠近咬合面的牙釉質(zhì)。因此，在進(jìn)行該類患者修復(fù)時，可考慮髓腔內(nèi)不進(jìn)行墊底，僅封閉根管口，增加髓腔機械固位力。具有一定髓腔深度的預(yù)備體也有助于提高修復(fù)體的密合性，有研究顯示，洞型為3mm 的髓腔固位全瓷冠邊緣和內(nèi)部適合性更優(yōu)[12]，在進(jìn)行高嵌體修復(fù)時也可通過預(yù)備一定的洞型起到增加固位與提高密合性的作用。

高嵌體的邊緣線較長，不良的邊緣封閉可造成繼發(fā)齲的發(fā)生。Guess 等的臨床研究發(fā)現(xiàn)，IPS e.max熱壓鑄瓷和CAD/CAM 部分冠的邊緣顏色穩(wěn)定性隨時間逐漸下降，3 年隨訪時Bravo 評級的比率分別為37.5%和52.2%[9]。本臨床研究也發(fā)現(xiàn)了4 例病例，隨時間延長出現(xiàn)了邊緣變色，2 年隨訪直接組和間接組中Bravo 等級比率分別為8.33%和12.5%。口腔內(nèi)外在的沉淀物及菌斑、粘接間隙的寬度以及暴露粘接樹脂的著色能力被認(rèn)為是邊緣變色的影響因素[13]，本研究中個別病例出現(xiàn)邊緣變色，但在1、2 年隨訪時兩組中Bravo 級發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異，其發(fā)生可能與患者本身口腔衛(wèi)生狀況及維護水平、飲食習(xí)慣相關(guān)。本研究在隨訪中未發(fā)現(xiàn)邊緣適合性降低的現(xiàn)象，兩種印模制取方式下獲得的修復(fù)體均達(dá)到了良好的邊緣適合性。有文獻(xiàn)顯示，對接式全瓷高嵌體邊緣垂直間隙為80.9μm，可達(dá)到傳統(tǒng)肩臺式設(shè)計相似的邊緣密合度，但同時減少了牙體組織的磨除[14]。另外，修復(fù)體-樹脂-牙齒界面易受口腔內(nèi)化學(xué)、溫度及機械疲勞的影響，本臨床研究采用的Variolink N 樹脂粘接劑為雙固化系統(tǒng)，可獲得充分的固化，邊緣間隙在臨床可接受范圍內(nèi)，在口腔內(nèi)有良好的穩(wěn)定性，避免邊緣微滲漏的發(fā)生，這也是本研究中獲得穩(wěn)定邊緣密合性的原因之一。另外應(yīng)注意在該類預(yù)備體進(jìn)行預(yù)備時，對接邊緣不可過于圓鈍，應(yīng)該有一個清晰的終止線。

本研究采用了兩種印模制取方式，獲得的高嵌體臨床各指標(biāo)均達(dá)到了良好的標(biāo)準(zhǔn)。Albdour 等的體內(nèi)研究表明，Trios 口內(nèi)真彩掃描直接光學(xué)印模的準(zhǔn)確性不差于、甚至優(yōu)于傳統(tǒng)印模法[7]。國內(nèi)學(xué)者對Cerec Blocs 全瓷冠進(jìn)行不同取模方式制作修復(fù)體，認(rèn)為口內(nèi)直接光學(xué)印模對全冠邊緣適合性無影響[15]。本研究對高嵌體采用不同印模制取方式觀察修復(fù)體的臨床指標(biāo)，結(jié)果顯示印模制取方式的不同不會影響臨床效果及修復(fù)成功率?？趦?nèi)直接掃描法獲取數(shù)字化印模具有諸多優(yōu)勢，例如節(jié)約臨床椅位時間、提高患者舒適度、縮短修復(fù)體制作周期、保存臨床數(shù)據(jù)資料等，并且可以直接獲取患者的咬合接觸關(guān)系，避免了游離端修復(fù)時還需獲取咬合記錄的步驟且更加精準(zhǔn)，本研究中下頜第二磨牙游離端高嵌體修復(fù)的病例，直接法組中粘接后均未進(jìn)行調(diào)牙合處理，即戴用合適，因此口內(nèi)直接數(shù)字化印模在高嵌體修復(fù)時具有更好的臨床應(yīng)用前景。更多樣本量的該類臨床病例研究，以及不同印模方式獲取多顆牙位的高嵌體預(yù)備體，是進(jìn)一步的臨床研究方向。