延驗(yàn)喆 劉 琳 湯春波

無牙頜種植體支持的修復(fù)，種植體上部結(jié)構(gòu)被動(dòng)就位對種植修復(fù)的長期成功率非常關(guān)鍵，制作一個(gè)優(yōu)良的修復(fù)體離不開精確的模型，它是修復(fù)成功的關(guān)鍵和前提條件，印模是修復(fù)成功的基礎(chǔ)，印模的精度決定著包括邊緣適合性在內(nèi)的修復(fù)體的各項(xiàng)適合性，因此也決定著最終修復(fù)體能否獲得成功的修復(fù)效果。精確的印模有利于提高修復(fù)體的精密性，避免出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥如種植體與上部基臺之間的松動(dòng)，支架折裂，崩瓷，種植體周圍牙槽骨的吸收或種植體周圍炎等[1-6]。無牙頜種植修復(fù)印模有多種分類方法，本文就將無牙頜患者種植修復(fù)印模技術(shù)展開探討。

1.傳統(tǒng)式印模分類

1.1 根據(jù)取模時(shí)托盤的形式分為開窗式，閉窗式和無托盤印模技術(shù)

(1)開窗式印模技術(shù)：開窗式印模指使用開窗的托盤和帶有固定螺絲的轉(zhuǎn)移體制取的印模，方法是先將轉(zhuǎn)移桿用固定螺絲固定到種植體上，試戴開窗的個(gè)別托盤，確定固定螺絲可以從開窗處穿出；然后將盛有硅橡膠印模材的托盤在口腔內(nèi)就位，待印模材凝固后，從開孔處擰松固定螺絲，使其完全脫位后將托盤從口腔內(nèi)取出，轉(zhuǎn)移體連同固定螺絲一起隨印模帶出口腔外，然后將替代體用固定螺絲固定在轉(zhuǎn)移桿上，注射人工牙齦，然后灌注石膏模型。無牙頜患者制作最終修復(fù)體需先在口內(nèi)利用夾板或非夾板印模取得初印模后，灌注石膏模型，在石膏模型上制作個(gè)別托盤和個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿，利用個(gè)別托盤與個(gè)性化印模技術(shù)制取終印模制作修復(fù)體[7]。臨床上開窗式印模精確度高，但操作比較麻煩，而且在后牙區(qū)操作較困難。

同時(shí)可以利用無牙頜患者佩戴的活動(dòng)義齒當(dāng)做個(gè)別托盤，即在患者做即刻或者延期修復(fù)時(shí)，首先在患者口內(nèi)放入轉(zhuǎn)移桿，轉(zhuǎn)移桿可以采用夾板或非夾板印模技術(shù)，利用患者的現(xiàn)有的活動(dòng)義齒在轉(zhuǎn)移桿相應(yīng)位置鉆孔確保其無障礙穿出，利用無牙頜患者義齒個(gè)性化開窗式托盤取得印模制作修復(fù)體[8]。

Kaneko等[9]提出一種新型的無牙頜種植修復(fù)開窗式印模制作暫時(shí)修復(fù)體，這種新型開窗式印模的特點(diǎn)是在手術(shù)前診斷模型上制作成托盤合面和側(cè)面都有開窗孔的丙烯酸樹脂透明托盤，術(shù)中在放射導(dǎo)板下植入種植體，放入愈合基臺，縫合，旋入轉(zhuǎn)移桿，試托盤轉(zhuǎn)移桿可以無阻礙穿出，在托盤的側(cè)壁孔中注入硅橡膠印模材(患者口腔維持正中合)，同時(shí)可以在口外觀察到印模材的流動(dòng)，然后灌注模型制作修復(fù)體；Kaneko等研究結(jié)果表明印模和咬合記錄同時(shí)進(jìn)行，臨床效果好。

(2)閉窗式(非開窗式)印模：閉窗式印模指利用種植系統(tǒng)中閉窗式轉(zhuǎn)移桿，取印模時(shí)將盛有硅橡膠印模材料的封閉式托盤在口腔內(nèi)直接就位，印模材料凝固后，直接將托盤從口腔內(nèi)取出，然后將替代體按一定方向以卡緊形式固定到印模材料內(nèi)的轉(zhuǎn)移桿上，注射人工牙齦，然后灌注石膏模型。閉窗式印模一般適于張口受限，易惡心的患者，由于需要把轉(zhuǎn)移桿重新放入印模內(nèi)，精確性相對開窗式較低。

(3)無托盤印模技術(shù)：Richard W 等[10]介紹了一種無牙頜種植修復(fù)無托盤印模技術(shù)，是在外科手術(shù)時(shí)制作即刻一段式螺絲固位一體冠臨時(shí)修復(fù)體，操作方法即種植體植入后在縫合前種植體上方放入轉(zhuǎn)移桿后，在轉(zhuǎn)移桿周圍和粘膜上直接注射硅橡膠印模材料，印模材料需覆蓋所有粘膜表面和轉(zhuǎn)移桿的下半部分，待材料硬固后，在轉(zhuǎn)移桿上半部分周圍注射光固化丙烯酸樹脂，樹脂應(yīng)充分包繞轉(zhuǎn)移桿以起到鎖結(jié)固定轉(zhuǎn)移桿的作用，但不能超出底層硅橡膠的范圍以免刺激軟組織；待樹脂固化后取下灌注模型制作臨時(shí)修復(fù)體，操作中要注意轉(zhuǎn)移桿固位在印模中，獲得機(jī)械固位穩(wěn)定性。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是效率高制取印模耗時(shí)少，在種植體植入后直視下旋入轉(zhuǎn)移桿確保種植體和轉(zhuǎn)移桿的精確對位銜接，不需要在口內(nèi)重新放置轉(zhuǎn)移桿固定制取印模，增加印模的精確性，減少患者的疼痛和椅旁操作時(shí)間；適用于張口受限或口裂過小等入路受限的無牙頜患者，同時(shí)避免光固化丙烯酸樹脂直接接觸刺激手術(shù)創(chuàng)口，有利于創(chuàng)口早期愈合；作者研究這種技術(shù)可以直接用來制作最終修復(fù)體，臨床和影像上上部修復(fù)體的精確性較好。

Nayereh Rashidan等[3]與Francesco Pera等[11]比較開窗式和閉窗式印模對模型精度的差異，結(jié)果顯示二者精度相同；Hakimeh Siadat等[12]研究得出不同印模技術(shù)會(huì)影響印模及模型的精確性，基臺水平的印模開窗式精確性較好，種植體水平閉窗式印模精確性較好；然而也有很多研究發(fā)現(xiàn)二者都沒有那么精確，這有待進(jìn)一步研究。

1.2 根據(jù)取模過程中轉(zhuǎn)移桿是否固定分為夾板印模和非夾板印模技術(shù)

無牙頜印模技術(shù)中包括夾板印模技術(shù)和非夾板印模技術(shù)，早在1985年，Branemark教授[13]就提出了夾板印模技術(shù)，即制取印模前，在口內(nèi)使用自凝丙烯酸樹脂連接轉(zhuǎn)移桿，固定轉(zhuǎn)移桿之間的相對位置，以此提高印模的精確性，非夾板印模即不用樹脂固定轉(zhuǎn)移桿制取的印模;在這基礎(chǔ)上有很多學(xué)者提出了個(gè)性化印模桿印模技術(shù)，與夾板印模技術(shù)不同的是利用初印模翻制石膏模型，在種植體替代體上安放開窗印模桿，用牙線或鋼絲在體外石膏模型上用樹脂固定連接制作相應(yīng)的印模桿處開孔的個(gè)別托盤，然后將相鄰兩個(gè)印模桿之間的成型樹脂切開，在口腔內(nèi)再將印模桿用樹脂連成一個(gè)整體，樹脂完全固化后，連成一個(gè)整體的印模桿就固定了種植體在口腔中的相對位置關(guān)系，在口內(nèi)用個(gè)別托盤制取印模[14-19]。Carlo Ercoli等[7]研究表明無牙頜患者種植修復(fù)時(shí)采用個(gè)性化夾板印模技術(shù)更能夠取得整體支架的被動(dòng)就位。

一些學(xué)者研究表明夾板印模技術(shù)精確性要高于非夾板印模技術(shù)，夾板印模技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是減少印模脫位和替代體安放時(shí)轉(zhuǎn)移桿的移動(dòng)[15-18]。Panos Papaspyridakos等[19]在研究無牙頜患者不同傳統(tǒng)印模方法和數(shù)字化印模得出，種植體水平的印模夾板技術(shù)比非夾板技術(shù)更精確，但是基臺水平印模二者沒有明顯的差別。Lee等[20]認(rèn)為一般三個(gè)種植體的印模，不同印模技術(shù)之間無差別，三個(gè)種植體以上或者種植體間角度差異很大時(shí)，個(gè)性化夾板印模技術(shù)精確性更好。

1.3 無牙頜傳統(tǒng)印模方法缺點(diǎn) 目前臨床上應(yīng)用較多的傳統(tǒng)印模技術(shù)需要在印模制取過程中使用相應(yīng)的轉(zhuǎn)移體和替代體將種植體和基臺在口腔內(nèi)的位置、方向復(fù)制到模型上，在替代體上進(jìn)行上部結(jié)構(gòu)的制作。傳統(tǒng)印模的缺點(diǎn)是：成本高，臨床操作復(fù)雜、耗時(shí)、取模過程中患者的不適、聚丙烯酸樹脂固化收縮、印模材固化后易出現(xiàn)聚合收縮、氣泡和變形、需要模型的灌注、制作蠟型等，且隨印模材硬度的增加，硬固后取出的難度也增加，施加于托盤脫位的力會(huì)影響印模材中轉(zhuǎn)移桿的位置[3]。

2.數(shù)字化印模技術(shù)

為了克服傳統(tǒng)印模技術(shù)的局限性，數(shù)字化印模應(yīng)運(yùn)而生，可以通過儀器掃描記錄口腔中種植體上部結(jié)構(gòu)，同時(shí)還可以記錄到傳統(tǒng)印模不能反映的部位，通過電子數(shù)據(jù)傳輸制作最終修復(fù)體；數(shù)字化印模更精確，電子傳輸耗時(shí)少，操作簡單，減少了患者的不適[3,19,21-25]。目前有兩種類型的數(shù)字化印模技術(shù)，一種是捕捉圖像作為數(shù)碼照片然后用軟件整合分析，另一種是捕捉圖像為數(shù)碼視頻[26]；介紹目前幾種數(shù)字化印模技術(shù)：

我們已經(jīng)可以客觀觀察到，自貿(mào)園區(qū)等國內(nèi)特殊經(jīng)濟(jì)區(qū)的建設(shè)與自由貿(mào)易協(xié)定的多邊貿(mào)易政策目標(biāo)存在一定的沖突和緊張關(guān)系，這導(dǎo)致自由貿(mào)易協(xié)定的談判需要關(guān)注和解決自貿(mào)園區(qū)議題，自貿(mào)園區(qū)自身規(guī)則體系的設(shè)計(jì)在區(qū)域一體化背景下也面臨著實(shí)質(zhì)性的調(diào)整。雖然未來自由貿(mào)易協(xié)定的協(xié)商談判如何解決特殊經(jīng)濟(jì)區(qū)這一問題仍然并不明朗，各個(gè)自由貿(mào)易協(xié)定目標(biāo)和規(guī)定的差異性也需要具體問題具體分析。但應(yīng)當(dāng)肯定的是，經(jīng)濟(jì)全球化和區(qū)域一體化是國際貿(mào)易發(fā)展的根本邏輯前提，因而解決這一問題的根本態(tài)度應(yīng)當(dāng)是保障自貿(mào)園區(qū)制度安排能否適應(yīng)區(qū)域一體化發(fā)展的挑戰(zhàn)，單邊經(jīng)濟(jì)制度安排不應(yīng)損及區(qū)域一體化及經(jīng)濟(jì)全球化價(jià)值取向。

2.1 攝影測量學(xué)印模技術(shù)(Photogramsmmetry impression technique) 它是基于二維或三維立體幾何影像技術(shù)，應(yīng)用數(shù)字化相機(jī)和軟件記錄口腔內(nèi)種植體的三維立體方向，無牙頜患者種植修復(fù)時(shí)利用“PIC”基臺(PIC Abuntment)安裝在種植體上部，通過“PIC”相機(jī)記錄口腔內(nèi)種植體的位置和口腔內(nèi)軟硬組織的位置形態(tài)，其優(yōu)點(diǎn)是精確性，可重復(fù)性好，減少操作時(shí)間，印模材和修復(fù)體制作的花費(fèi)，提高種植體支持的修復(fù)體精確適合性；其缺點(diǎn)是圖像傳感器和攝像機(jī)光學(xué)的視覺靈敏度受到局限，影測量學(xué)印模術(shù)不能同時(shí)重建軟硬組織和種植體的位置，增加了后期制作的復(fù)雜性[22,23]。

2.2 LavaCOS Lava數(shù)字印模 是通過主動(dòng)波前采樣(activewavefront sampling)技術(shù)獲取3D印模圖像,即動(dòng)態(tài)3D技術(shù)。該技術(shù)將光學(xué)設(shè)計(jì)的變革,圖像處理基礎(chǔ)算法,實(shí)時(shí)模型重建技術(shù)融為一體，可以通過一定的順序獲取3D數(shù)據(jù)并實(shí)時(shí)進(jìn)行模型數(shù)據(jù)整合；無牙頜患者種植修復(fù)制作修復(fù)體時(shí)，利用類似傳統(tǒng)印模轉(zhuǎn)移桿的一個(gè)掃描儀器，可以同種植體結(jié)合從而實(shí)現(xiàn)口內(nèi)軟硬組織狀況掃描，Lava系統(tǒng)通過視頻方式來獲取圖像,而其他數(shù)字印模系統(tǒng)則是通過靜止圖像獲取來組合模型圖像，Enrico等研究Lava數(shù)字化印模表明，使用口內(nèi)掃描儀能顯著提高臨床醫(yī)生操作的工作效率，減少患者的椅旁操作時(shí)間[2]。

諸多學(xué)者研究數(shù)字化印模和傳統(tǒng)印模之間的精確性，得出數(shù)字化掃描印模技術(shù)較傳統(tǒng)印模更能提高修復(fù)體的精確[3,27],Panos等[19]研究三種口內(nèi)光學(xué)掃描儀(TRIOS,3shape,Denmark)與傳統(tǒng)印模的比較，認(rèn)為二者的精確性相同。由于無牙頜患者種植體較多且角度差異較大，在數(shù)字化印模應(yīng)用中較單顆牙或多顆牙缺失時(shí)更為復(fù)雜，數(shù)字化掃描時(shí)精確性要求也較高，在臨床工作中，雖然應(yīng)用直接口內(nèi)掃描技術(shù)可以省略傳統(tǒng)的取模和灌模步驟，但易受多種外界因素的影響，如口內(nèi)軟硬組織結(jié)構(gòu)的差異性、患者張口度的大小、口腔環(huán)境(唾液，血液，齦溝液等)、操作者手法差異以及掃描設(shè)備本身的影響等[3]。迄今為止，對于無牙頜患者的種植修復(fù)印模沒有哪種數(shù)字化技術(shù)能取得可靠的結(jié)果，因?yàn)殡S著種植體的數(shù)量的增加集成的誤差效應(yīng)也在增加[28]。椅旁口內(nèi)掃描獲得三維數(shù)字模型是由不同角度掃描相同部分獲得的眾多三維圖像組合而成，這些三維圖像的組合不可避免地帶來了配準(zhǔn)誤差，這一誤差的大小是由掃描技術(shù)和配準(zhǔn)算法決定的[29]。

3.印模精確性檢測方法及影響因素

3.1 印模精確性檢測方法 檢測印模精確性可以通過評估不同印模技術(shù)灌注的模型上支架或修復(fù)體的適合性，扭曲程度，測量比較工作模型和參考標(biāo)準(zhǔn)模型上種植體間的距離，利用數(shù)字化坐標(biāo)測量儀(CMM，Computerized coordinate measuring machine)，攝影測量學(xué)(photogrammetry)，光學(xué)顯微鏡(optical microscope)，3D激光掃描儀(3-Dimensional Laser Scanner)，光學(xué)掃描種植體定位器(optical scanning implant position locators(IPL)，3D光學(xué)掃描儀(3-D Optical scanning)[1,11,15,22]等。

3.2 印模精確性的影響因素 精確印模即能反映周圍軟硬組織的形態(tài)，種植體的位置方向等，精確的印模是取得工作模型上種植體三維方向穩(wěn)定的重要因素。影響印模精度的因素包括外科手術(shù)中種植體植入的角度和位置，種植體的數(shù)量，多個(gè)種植體之間的角度，不同的印模技術(shù),印模材和石膏的種類和質(zhì)量，印模托盤的種類和材質(zhì)，石膏模型灌注的技術(shù)，轉(zhuǎn)移桿的材質(zhì)和類型，托盤過早脫位或脫位角度偏差過大，數(shù)字化掃描設(shè)備的靈敏性，患者張口度的大小等[1,3,30]。Heckman等[31]認(rèn)為修復(fù)體精度50%誤差產(chǎn)生于臨床醫(yī)生印模制取過程中，另外50%誤差是技工室操作引起。在印模制取過程中轉(zhuǎn)移桿與種植體的銜接，尤其是無牙頜多個(gè)種植體要確保轉(zhuǎn)移桿的完全就位，Nayereh Rashidan等[32]研究體外無牙頜模型上不同轉(zhuǎn)移桿與種植體連接的形狀，表明印模轉(zhuǎn)移桿比印模技術(shù)對印模精確性的影響更大，Del’Acqua等[33]研究表明新的固定材料如復(fù)合樹脂或光固化聚丙烯酸樹脂可以取得較好的效果，F(xiàn)rancesco Pera等[1]研究表明無牙頜患者種植修復(fù)印模材料的剛度越好更能確保多顆種植體印模的精確性。隨著印模材料剛度的增加，托盤從口內(nèi)脫位不恰當(dāng)?shù)膫?cè)向力可能會(huì)影響印模材內(nèi)轉(zhuǎn)移桿的位置；石膏模型的特點(diǎn)是膨脹，且體積越大膨脹越大，會(huì)對石膏內(nèi)的替代體施加一定的壓力造成替代體位置偏移[34]。

4.總結(jié)與展望

綜上所述，目前臨床上應(yīng)用較多的傳統(tǒng)印模技術(shù)需要在印模制取過程中使用相應(yīng)的轉(zhuǎn)移體和替代體將種植體和基臺在口腔內(nèi)的位置、方向復(fù)制到模型上，在替代體上進(jìn)行上部結(jié)構(gòu)的制作。Ortorp and Jemt等[22]認(rèn)為種植體支持的修復(fù)體被動(dòng)就位適合性不是取決于制作過程，而是最終制作模型的精確性。隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，口腔數(shù)字化印模技術(shù)省略了傳統(tǒng)臨床工作中選擇托盤、調(diào)拌印模材料、制取印模、灌制石膏模型及模型消毒等步驟，減少了這些步驟中可能出現(xiàn)的各種誤差，利用數(shù)據(jù)傳輸提高了修復(fù)體的精確性[3]。