賈寬寬 安金剛 賀 洋 張 益

癲癇是一種無源性反復(fù)發(fā)作的慢性神經(jīng)疾病，由過度的大腦神經(jīng)活動而引起。癲癇按病因可分為原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇，盡管有很多種方法可以控制癲癇的反復(fù)發(fā)作，但仍有很大一部分病人的控制效果不明顯[1]。癲癇發(fā)作時患者常因為意識喪失或肌肉痙攣而摔倒，且發(fā)作時間不可預(yù)測，不能及時在癲癇發(fā)作前做足夠的保護(hù)措施，使得頜面部處于骨折的風(fēng)險中。在意識喪失摔倒導(dǎo)致的頜面部骨折中下頜骨骨折最多發(fā)[2]，其中最好發(fā)的部位是髁突，其次是頦部或頦旁，再次之是下頜角[2]。本研究總結(jié)了我院2009 年～2017 年間癲癇發(fā)作致頜面部骨折的住院患者的臨床資料，分析探討癲癇發(fā)作致頜面部骨折的臨床特點。

資料和方法

1.一般資料：2009 年～2017 年間，北京大學(xué)口腔醫(yī)院因癲癇發(fā)作導(dǎo)致頜面部骨折的住院患者共12 例，其中1 例為難治性癲癇。本組研究中癲癇發(fā)作致頜面部骨折的部位均涉及到下頜骨，占摔傷導(dǎo)致的下頜骨骨折的2.66%。

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：癲癇診斷通過國際癲癇聯(lián)盟（international league against epilepsy，ILAE）2014年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

下頜骨骨折診斷通過曲面體層和螺旋CT 進(jìn)行明確。髁突骨折按照斯特拉斯堡骨折固定研究小組分類方法[4]進(jìn)行分類。

3.方法：對12 例患者病歷資料中年齡、性別、骨折部位以及治療方法進(jìn)行統(tǒng)計，對患者進(jìn)行電話隨訪，記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況、癲癇控制情況及是否再次受傷情況。

結(jié) 果

1.患者性別、年齡分布：本研究12 例患者中年齡最小者為18 歲，最大者69 歲，平均年齡38.5 歲。男性患者8 例，女性患者4 例，男女比2：1。

2.癲癇發(fā)作致頜面部骨折的解剖部位：12 例頜面部骨折中，1 例為下頜骨骨折合并顴弓骨折，其余均為下頜骨骨折，其中3 例伴有前牙損傷。下頜骨骨折中，單發(fā)性骨折3 例，占25%；多發(fā)性骨折9例，占75%。其中髁突合并頦部或頦旁骨折最多，有6 例，占50%；單純的髁突骨折2 例，占16.7%，其中雙側(cè)髁突骨折1 例（表1）。髁突骨折的患者最多，有9 例，其中雙側(cè)，右側(cè)和左側(cè)髁突骨折各3 例；頦部或頦旁骨折次之，共7 例，體部骨折2 例，其余下頜角和升支骨折各1 例。

表1 12 例患者下頜骨骨折診斷

12 例下頜骨骨折患者中共有24 處骨折，大多為髁突、頦部或頦旁骨折（表2）。髁突骨折13 處，占54.2%，其中髁頭骨折8 處（33.3%），髁頸骨折4處（16.7%），髁突基部骨折1 處（4.2%）；頦部骨折4處（16.7%），頦旁骨折3 處（12.5%）。

表2 12 例患者下頜骨骨折部位分布

3.下頜骨骨折的治療：本研究中12 例患者采用保守治療或內(nèi)固定手術(shù)治療。24 處骨折中有4 處采用保守治療，2 處為沒有明顯移位的髁頭骨折，另外2 處為頦部不完全骨折。20 處采用堅固內(nèi)固定術(shù)，其中共11 處髁突骨折，6 處髁頭骨折使用接骨板內(nèi)固定1 處，螺釘固定3 處，鋼絲結(jié)扎2 處；4 處髁頸骨折使用接骨板固定2 處，鋼絲結(jié)扎固定2 處；髁突基部骨折1 處，使用接骨板固定。

4. 隨訪情況：12 例患者中隨訪7 人，隨訪率58.3%，其中6 例患者術(shù)后恢復(fù)良好，規(guī)律用藥，癲癇發(fā)作頻率得到明顯控制，且未再次因癲癇發(fā)作而摔傷，1 例患者為難治性癲癇，藥物控制較差，術(shù)后下頜骨骨折恢復(fù)較好，但因癲癇發(fā)作頻率高，且持續(xù)時間長，導(dǎo)致手部等部位骨折。

討 論

癲癇發(fā)作時常伴意識喪失或肌肉痙攣。而意識喪失摔倒導(dǎo)致的頜面部骨折中面下部骨折多于面中部骨折[2]。在本組研究中所有頜面部骨折的患者均為癲癇發(fā)作摔倒所致，其中1 例為下頜骨骨折合并顴弓骨折，其余均為下頜骨骨折，符合意識喪失摔傷導(dǎo)致的頜面部骨折的特點。

在文獻(xiàn)統(tǒng)計中，下頜骨骨折住院患者最好發(fā)部位依次為頦部或頦旁、髁突、下頜角及體部[5，6]。Fabio Roccia 等人[2]發(fā)現(xiàn)摔傷（滑倒、絆倒、跌倒）導(dǎo)致的下頜骨骨折中，最好發(fā)的部位依次為髁突、下頜角、頦部或頦旁；而意識喪失摔倒導(dǎo)致的下頜骨骨折中，最好發(fā)的部位依次是髁突、頦部或頦旁、下頜角及體部。本組研究中癲癇發(fā)作導(dǎo)致下頜骨骨折中，髁突骨折最多，占到75%，頦部或頦旁骨折次之，其次是體部和升支骨折?？梢?，癲癇發(fā)作摔倒與意識喪失摔倒導(dǎo)致下頜骨骨折的特點相似。同時癲癇發(fā)作時常伴有牙關(guān)緊閉，摔倒時下頜骨受力情況不同可能會對下頜骨骨折情況產(chǎn)生一定影響，但仍需進(jìn)一步驗證。

癲癇發(fā)作致下頜骨骨折在選擇治療方案時，除了要遵循下頜骨骨折治療的一般原則之外，還應(yīng)考慮到癲癇再次發(fā)作可能會出現(xiàn)咬舌、誤吸、窒息等并發(fā)癥而危及到生命，以及肌肉的強(qiáng)烈痙攣可能會使已復(fù)位的骨折斷段重新移位[7]。頜間牽引復(fù)位的方法雖然咬合關(guān)系恢復(fù)較好，但牽引時間長，且不利于保持呼吸道暢通[8]。而本研究中多采用的內(nèi)固定手術(shù)尤其是堅強(qiáng)內(nèi)固定不僅有手術(shù)損傷小，對位準(zhǔn)確，穩(wěn)定的優(yōu)點，還能保持呼吸道暢通，更有利于術(shù)后患者的恢復(fù)和生命安全的保障。對于未發(fā)生明顯移位的患者，也可行堅固內(nèi)固定術(shù)，避免癲癇再次發(fā)作致骨折移位。鋼絲結(jié)扎固定不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致術(shù)后骨折斷端再次移位，因此盡量避免使用。

大量回顧性研究發(fā)現(xiàn)癲癇患者的創(chuàng)傷風(fēng)險增加[9～11]，由于癲癇發(fā)作的不可預(yù)測性，癲癇發(fā)作頻率越高，患者頜面部骨折的風(fēng)險越大。Andre Luiz F[9]等人研究的109 例難治性癲癇患者中，下頜骨骨折的發(fā)生率高達(dá)7%。對難治性癲癇患者而言，癲癇發(fā)作得不到有效的控制會導(dǎo)致頜面部骨骨折的風(fēng)險大大增高。本研究中隨訪的6 例癲癇患者因術(shù)后服用癲癇藥物控制良好，發(fā)作頻率低，術(shù)后未再次發(fā)生過癲癇發(fā)作致傷的情況；而另1 例難治性癲癇患者因藥物控制效果差，癲癇發(fā)作頻率和持續(xù)時間難以得到控制，術(shù)后發(fā)生了多次癲癇發(fā)作致傷的情況?？梢娫诎d癇發(fā)作頻率較低時，受傷的情況得到了較好的控制。

癲癇作為一種慢性疾病，目前主要的治療方法為藥物治療，而癲癇本身和抗癲癇藥物均會對骨骼健康產(chǎn)生不利影響[12，13]，抗癲癇藥物可能通過造成低維生素D、低鈣血癥和甲狀旁腺功能亢進(jìn)間接加速骨質(zhì)流失，或者通過降低降鈣素、生長因子和維生素K 的水平來減少骨積累。此外，抗癲癇藥還有直接增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性而抑制成骨細(xì)胞的作用[14]。癲癇患者骨密度減低或骨質(zhì)疏松，增加了癲癇患者骨折的風(fēng)險。本研究中患者均通過藥物控制癲癇發(fā)作，因此建議患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如保持維生素D 和鈣的攝入；增加日曬；合理膳食保證蛋白的攝入；加強(qiáng)體育鍛煉；禁止吸煙及過度飲酒等。

綜上所述，癲癇發(fā)作是頜面部骨折的一個致病因素，且造成的骨折更好發(fā)于下頜骨。癲癇發(fā)作導(dǎo)致的下頜骨骨折常為多發(fā)性骨折，最好發(fā)的部位為髁突和頦部。堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)為治療下頜骨骨折的首選方法，避免使用頜間結(jié)扎，以防止術(shù)后窒息的發(fā)生，從而危及生命。癲癇發(fā)作存在不可預(yù)測性，在癲癇發(fā)作前及時做好保護(hù)措施較為困難。降低癲癇發(fā)作頻率和增加患者自身的骨骼健康可以降低癲癇患者骨折的風(fēng)險。