呂炳建 趙增波 李健 王惠敏

預(yù)防性樹脂充填（preventive resin restoration，PRR）是治療窩溝齲的最有效方法之一[1，2]。因窩溝深窄和結(jié)構(gòu)復(fù)雜的解剖特點，為減少健康牙體組織損傷，徹底清除腐質(zhì)增加了難度，近些年來，人們一直不斷探索新的高效的窩溝齲的去腐方法。Er：YAG 激光技術(shù)是近年來新興的處理牙齒窩溝的方法，Er：YAG 激光在去腐的過程中，能安全有效的清除牙齒齲壞組織，具有無震動，少噪音，較多的保留健康牙體組織的優(yōu)點[3]。

本實驗通過比較機械清除窩溝齲和不同頻率Er：YAG 激光清除窩溝齲的方法后行PRR，觀察其微滲漏和樹脂與牙面的微觀結(jié)構(gòu)，來評估不同處理方法對預(yù)防性樹脂充填效果的影響，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

收集河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院因正畸拔牙就診患者中的前磨牙48 顆，納入標準：無缺損，非四環(huán)素或氟斑牙，窩溝底部有黑色或深褐色著色者，溝底的釉質(zhì)組織變軟，不能夠插入探針。將離體牙隨機分成A、B、C 三組，每組16 顆。離體牙去除軟組織、軟垢及牙石后清洗干凈，消毒后置于0.9%生理鹽水中于4℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

二、材料與儀器

Er：YAG 激光工作尖（1.3mm×17mm，Syneron，以色列）；錐形金剛砂車針（日本馬尼公司TC-11EF型）；35%磷酸酸蝕劑（德國GLUMA 公司）；A dper Sing Bond2 粘接劑（美國3M ESPS 公司）；BeautifilFlow Plus F03 流動樹脂（日本 松風(fēng)公司）；光固化機（法國MiNi L.E.D）；數(shù)顯隔水式培養(yǎng)箱（中國錦屏儀表有限公司303AS-1 型）；掃描電鏡（日本日立公司S-3500N 型）。

三、方法

窩溝齲的去腐及PRR 的操作均由同一醫(yī)師完成。具體操作步驟與方法如下：A 組：用頻率一Er：YAG 激光（能量120mJ、頻率15HZ、功率2.4W）去除窩溝齲，沖洗干燥牙面，采用35%磷酸酸蝕30s，行PRR；B 組：用不同頻率Er：YAG 激光（能量150mJ、頻率20HZ、功率3W）去除窩溝齲，沖洗干燥牙面，采用35%磷酸酸蝕30s，行PRR；C 組：機械預(yù)備去除窩溝齲，沖洗干燥牙面，采用35%磷酸酸蝕30s，行PRR。

將各組標本置于37℃人工唾液中浸泡24h，然后分別于5℃、55℃進行500 個循環(huán)周期，每個溫度停留30s。將經(jīng)熱循環(huán)處理后的標本完全浸入生理鹽水中，37℃恒溫保存，48 小時備用。

各組隨機選出2 個標本用醫(yī)用硬組織切割機，沿頰舌向正中處切開，選取靠近窩溝齲的牙體，制備5×4×2mm3模型，水磨砂紙拋光，沖洗，干燥，固定，噴金鍍膜，掃描電鏡下觀察樹脂與牙體組織之間的微觀結(jié)構(gòu)。各組剩余標本用石蠟封閉根尖孔，距充填物邊緣1mm 以外整個牙體均分兩次涂布指甲油，晾干后把標本浸入1%亞甲基藍溶液中24 小時，然后用蒸餾水徹底沖洗干凈。醫(yī)用硬組織切割機將沖洗干凈后的標本從窩溝齲中央位置沿頰舌向片切，體視顯微鏡下觀察A、B、C 三組標本的剖面樹脂邊緣的染料浸染情況，按以下標準記分[4]：0：無染料滲入；1：染料滲入到洞壁1/3 以內(nèi)；2：染料滲入到洞壁中1/3 以內(nèi)；3：染料滲入超過洞壁的中1/3 至全層。每顆牙齒的2 個剖面以其中的最高分作為該標本的最終記分。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，各組計量資料的比較采用秩合檢驗，數(shù)據(jù)結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

1.掃描電鏡觀察描述（圖1、2）

掃描電鏡（×50）鏡下三組未見明顯差異，樹脂與洞壁貼合較好，接觸面連續(xù)無明顯孔隙或斷裂處；掃描電鏡（×1000）鏡下見A 組樹脂與牙體組織完全結(jié)合在一起，出現(xiàn)少量微裂隙；B 組樹脂與牙體組織完全結(jié)合在一起，結(jié)合界面出現(xiàn)微裂隙，有斷裂紋及碎裂；C 組樹脂與牙體組織完全結(jié)合在一起，斷裂紋及碎裂孔隙較A、B 兩組稍多。

圖1 掃描電鏡觀察（ ×50）

圖2 掃描電鏡觀察（ ×1000）

2.體視顯微鏡觀察剖面樹脂邊緣的染料浸染情況（表1）

表1 不同組處理窩溝封閉滲透程度（顆）

討 論

1.窩溝形態(tài)與預(yù)防性樹脂充填

磨牙以及雙尖牙窩溝按形態(tài)可以分為口寬底窄的V 型、口至底部的寬度幾乎相同的U 型、極窄裂隙的I 型、中上部極窄的裂隙并在底部膨大的IK 型和其它型。這些發(fā)育上的不足，常成為齲初發(fā)的部位，一旦積存食物殘渣，容易形成窩溝齲，所以對窩溝齲的早期治療有著重要的臨床意義。預(yù)防性樹脂充填（PRR）只去除窩溝病變牙體組織，較多的保留健康牙體組織，采用流體樹脂充填后阻止了齲病的發(fā)展，是預(yù)防磨牙窩溝齲進一步發(fā)展的有效方法，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。有學(xué)者通過實驗研究發(fā)現(xiàn)[1]，PRR 可以對健康牙體組織起到很好的保護作用。尤其是流體樹脂的應(yīng)用，憑借其良好的理化性能，已廣泛應(yīng)用于窩溝齲的治療。Dalli 等[2]研究者也認可PRR 是有效防止窩溝齲進一步發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)。本實驗采用松風(fēng)Beautifil Flow Plus F03 流體樹脂進行PRR，其重要成分內(nèi)部為玻璃離子核，表層強化，兼具釋氟和樹脂特性。三組微滲漏觀察均發(fā)現(xiàn)較少的微滲漏（結(jié)合實驗結(jié)果）。

2.窩溝處理方式對PRR 微滲漏的影響

機械去腐時會產(chǎn)生熱量刺激牙髓組織，患兒會感到疼痛、振動、蜂鳴聲，這會增加患兒的恐懼感，使操作時的配合程度降低。而且機械去腐可能會去除部分健康牙體組織，需要操作者具備熟練準確的技術(shù)和正確的牙體解剖知識，以免去除健康的牙體組織。許多學(xué)者經(jīng)過實驗研究發(fā)現(xiàn)，Er：YAG 激光去腐相對于機械去腐來說，可增加樹脂和牙體之間的黏結(jié)強度[5，6]，還發(fā)現(xiàn)掃描電鏡下可觀察到Er：YAG 激光處理完的窩洞玷污層基本消失，不會栓塞牙本質(zhì)小管。這些實驗都可以說明Er：YAG 激光去腐，可減少牙髓組織刺激，增加粘接面積，降低產(chǎn)生繼發(fā)齲的幾率。

造成微滲漏出現(xiàn)的原因包括窩洞處理方式、粘接劑的選擇、樹脂的化學(xué)性能等，避免充填微滲漏因素的產(chǎn)生可顯著提高充填效果，本結(jié)果顯示，使用激光處理窩溝，在進行兩種流體樹脂進行預(yù)防性樹脂充填的微滲漏低于傳統(tǒng)渦輪機備洞組，但并無統(tǒng)計學(xué)差異。很多研究報道[7～9]，應(yīng)用鉺激光進行牙體硬組織預(yù)備，可精確地進行選擇性去腐，并且能夠得到良好的粘接界面。