李素君

摘 要：高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《診斷學(xué)》課程實踐性非常強，我們在教學(xué)中針對其實踐技能部分的教學(xué)實施了一系列的改革，主要包括課程設(shè)計思路、課程標(biāo)準(zhǔn)的制定、教學(xué)方法的改革、仿真實訓(xùn)室的建設(shè)、診斷學(xué)典型病例庫的建立、合理考核評價體系的構(gòu)建等，目的是為了提高學(xué)生的診斷學(xué)臨床實踐綜合能力。

關(guān)鍵詞：高職;臨床醫(yī)學(xué);診斷學(xué);實踐技能;改革

DOI：10.16640/j.cnki.37-1222/t.2019.20.187

高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是一種特殊專業(yè)，主要面向基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，培養(yǎng)能從事常見病和多發(fā)病的診療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育及計劃生育指導(dǎo)等工作，能適應(yīng)新時期基層醫(yī)療衛(wèi)生工作需要的、具有終身發(fā)展能力的高素質(zhì)技術(shù)技能型人才。

高職《診斷學(xué)》是論述診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本技能和基本方法的一門學(xué)科，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課，是一門集知識與技能于一體的實踐性極強的學(xué)科。它的任務(wù)是使學(xué)生掌握診斷的原理，學(xué)會采集、綜合、分析客觀的人體資料，運用診斷學(xué)的方法為進一步學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的各門課程奠定基礎(chǔ)。為了適應(yīng)高職教育特點，培養(yǎng)更優(yōu)質(zhì)的技術(shù)技能型人才，我們在《診斷學(xué)》實踐技能的教學(xué)過程中，采取了以下多方面的改革：制定課程標(biāo)準(zhǔn)、改革教學(xué)方法、引進仿真實訓(xùn)系統(tǒng)、建立診斷學(xué)典型病例庫、構(gòu)建合理的考核評價體系等，以期提高診斷學(xué)的臨床實踐綜合能力。

1 課程設(shè)計思路

準(zhǔn)確把握本門課程在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系中的橋梁作用，著重強化學(xué)員為中心的教學(xué)理念，大力強調(diào)素質(zhì)與創(chuàng)新、理論與實踐教育并重，科學(xué)安排教與學(xué)活動，靈活使用啟發(fā)式、信息化等教學(xué)方法和手段，采用科學(xué)有效的課程考核方法，及時融入診斷學(xué)學(xué)科發(fā)展的前沿內(nèi)容，保證課程教學(xué)的先進性、有效性和實用性。按照有利于提高學(xué)生診斷學(xué)專業(yè)技能和綜合素質(zhì)的原則進行實踐教學(xué)設(shè)計。改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重知識傳授、輕能力培養(yǎng);重教師教、輕學(xué)生學(xué)的課程設(shè)計，突出以學(xué)生自主學(xué)習(xí)、注重學(xué)生專業(yè)技能和綜合素質(zhì)培養(yǎng)為目標(biāo)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，滿足學(xué)生個人學(xué)習(xí)的需要和人民健康的需要;滿足學(xué)生就業(yè)需要和持續(xù)發(fā)展的需要;為適應(yīng)醫(yī)療、保健及公共衛(wèi)生管理等工作等崗位打下堅實的基礎(chǔ)。

2 制定課程標(biāo)準(zhǔn)

高職教育必須實施工學(xué)結(jié)合的人才培養(yǎng)模式，課程建設(shè)是專業(yè)建設(shè)的載體，必須符合工學(xué)結(jié)合人才培養(yǎng)模式的要求[1]，而課程建設(shè)的核心則是課程標(biāo)準(zhǔn)的制定[2]。

教育部《關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育教學(xué)質(zhì)量的若干意見》（教高[2006]16號文件）明確指出：“高等職業(yè)院校要積極與行業(yè)企業(yè)合作開發(fā)課程，根據(jù)技術(shù)領(lǐng)域和職業(yè)崗位（群）的任職要求，參照相關(guān)的職業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)，改革課程體系和教學(xué)內(nèi)容。建立突出職業(yè)能力培養(yǎng)的課程標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范課程教學(xué)的基本要求，提高課程教學(xué)質(zhì)量”。文件中提出了建設(shè)課程標(biāo)準(zhǔn)的重要目的是規(guī)范課程教學(xué)、提高教學(xué)質(zhì)量，建設(shè)課程標(biāo)準(zhǔn)的要求是校企合作，根據(jù)職業(yè)崗位（群）任職要求，引進職業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)[2]。

高職《診斷學(xué)》是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心課程，本課程在內(nèi)容選取上“必需、夠用、針對性、實用性”為基本原則，將典型的臨床工作項目轉(zhuǎn)化為具體的教學(xué)工作任務(wù)，以臨床工作崗位需求與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱為導(dǎo)向，根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對本課程應(yīng)培養(yǎng)的職業(yè)能力做全面分析，設(shè)置本課程應(yīng)涵蓋的教學(xué)項目，突出核心能力的培養(yǎng)。它的主要內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、輔助檢查等，通過對本課程的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生能獨立進行病史采集，能規(guī)范地進行體格檢查，能正確操作心電圖機，并能辨認(rèn)心肌供血不足、心肌梗死、各種常見的心律失常的心電圖改變，能正確分析各種實驗檢查結(jié)果，知曉影像、內(nèi)鏡檢查的基本知識，能寫出符合要求的完整病歷。

傳統(tǒng)教學(xué)重理論輕實踐，理論與臨床實踐沒能有效地結(jié)合，實踐課是《診斷學(xué)》的重要組成部分，也是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。我校近3年來對高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《診斷學(xué)》教學(xué)中將實踐課的比例提高了，總學(xué)時98，其中實踐50學(xué)時，理實一體化46學(xué)時，實踐課與理論課比大于1，既符合高職教育的特點又足見實踐課的重要性。

3 改革教學(xué)方法與手段

3.1 教學(xué)方法

本門課程教學(xué)中，貫徹“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念，注重理論與實踐相結(jié)合，實訓(xùn)以小組為單位，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，教師進行引導(dǎo)與督促，確定“能力培養(yǎng)為主”的教學(xué)方案。為使學(xué)生適應(yīng)本專就業(yè)環(huán)境，注重強化訓(xùn)練學(xué)生動手、動口和動腦能力。如操作演示、操作實訓(xùn)、小組討論、角色扮演、多媒體教學(xué)、教學(xué)做一體化、綜合訓(xùn)練、教學(xué)醫(yī)院見習(xí)和實習(xí)等。

3.2 教學(xué)手段

建立綜合實訓(xùn)平臺，實訓(xùn)室配備先進的診斷學(xué)實訓(xùn)設(shè)備，以生動、直觀的場景為學(xué)生提供仿真的綜合實訓(xùn)平臺，實訓(xùn)室全天開放，讓學(xué)生在真實的環(huán)境中完成工作項目，提高綜合素質(zhì);采用多媒體課件、操作錄像、病例錄像和音頻資料、示教反示教系統(tǒng)演示、電子心肺腹仿真模擬人等多媒體教學(xué)手段;學(xué)生可以在校園網(wǎng)、醫(yī)學(xué)網(wǎng)進行醫(yī)學(xué)檢索和相關(guān)資料的查找。見習(xí)教學(xué)，定期將學(xué)生帶到教學(xué)醫(yī)院進行見習(xí)教學(xué)，將在學(xué)校實訓(xùn)室學(xué)到的手法，能充分在病人身上得到鍛煉。

4 改革教學(xué)方法

教學(xué)方法嚴(yán)重影響人才培養(yǎng)的方向，適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法是實現(xiàn)人才培養(yǎng)模式改革目標(biāo)的必要條件，教學(xué)方法改革是人才培養(yǎng)模式改革中非常關(guān)鍵、又最為困難的一個環(huán)節(jié)[3]。

診斷學(xué)技能操作訓(xùn)練項目包括了病史采集、一般檢查、頭頸部檢查、胸廓檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、脊柱檢查、四肢檢查、神經(jīng)反射檢查、心電圖檢查、化驗單的分析、導(dǎo)尿術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、病歷書寫、病例分析。

首先是團隊成員根據(jù)國家醫(yī)考的標(biāo)準(zhǔn)確定每個獨立的教學(xué)環(huán)節(jié)，然后教師在實踐教學(xué)環(huán)節(jié)中進行充分講解和演示，力爭將每一步的操作進行分解、細(xì)化，確保每一個動作學(xué)生都要熟練掌握其標(biāo)準(zhǔn)、要領(lǐng)和操作方法，指導(dǎo)學(xué)生練習(xí)并及時糾正不良操作，開放實訓(xùn)室，學(xué)生利用課余時間可實訓(xùn)室進行反復(fù)練習(xí)，最后按照考核標(biāo)準(zhǔn)進行操作考核，要求人人過關(guān)，將考核成績單獨計算列入學(xué)生期末成績[4]。

針對一般檢查等簡單項目，讓學(xué)生兩個人一組在實訓(xùn)室或?qū)W生寢室相互進行練習(xí)，達(dá)到人人考核過關(guān)，在醫(yī)院見習(xí)或?qū)嵙?xí)時就可以對病人進行相關(guān)檢查。

針對胸、腹腔穿刺術(shù)等較復(fù)雜或創(chuàng)傷性檢查項目，則通過多媒體課件、三維動畫等多種形式進行教學(xué)，通俗易懂、一目了然。

對心臟雜音等病理現(xiàn)象則通過仿真實訓(xùn)進行教學(xué)，直觀、形象，學(xué)生可以很快理解并掌握，可以為臨床實習(xí)及今后的臨床工作打下扎實的基礎(chǔ)。

5 引進仿真實訓(xùn)系統(tǒng)

診斷學(xué)既涉及到臨床正常表現(xiàn)和臨床異常表現(xiàn)，很多典型異常表現(xiàn)很難在學(xué)生學(xué)習(xí)的當(dāng)時找到臨床案例，使得很多操作比如腫大的肝臟觸診、腹部反跳痛等，這樣一來實踐課程往往不能按計劃完成，為解決這些問題，我們學(xué)院在近幾年投入了大筆資金建成了診斷學(xué)仿真實訓(xùn)室，用于心、肺的聽診、腹部觸診學(xué)習(xí)，在模型上我們可以邊講解邊演示，然后再讓學(xué)生在模型上進行操作練習(xí)，教學(xué)效果非常好，既提高了學(xué)生理論與實踐相結(jié)合能力，又鍛煉了學(xué)生的臨床實踐能力。

6 建立典型病案庫

診斷學(xué)是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)，在教學(xué)過程中需要大量的臨床資料支撐，如果沒有平時的積累，教學(xué)過程中需要典型案例時不可能信手拈來，這樣會導(dǎo)致我們的實踐教學(xué)受到了極大的限制。為了解決教學(xué)中的這一問題，我們的教師將各自在臨床實踐過程中見到病例進行整理、匯總，并適時更新完善，建立了較完善的診斷學(xué)病例庫。

7 強化操作技能訓(xùn)練與考核

將考核貫穿整個教學(xué)過程，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作考試標(biāo)準(zhǔn)和高職高專衛(wèi)生部規(guī)劃教材《診斷學(xué)》實驗實訓(xùn)項目為參考，擬定《診斷學(xué)》實踐技能標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建《診斷學(xué)》實踐技能考核評價體系，對每一實踐技能考核評價項目均列出評分細(xì)則，并應(yīng)用于教學(xué)實踐。

技能操作的訓(xùn)練與考核，是《診斷學(xué)》課程的核心內(nèi)容之一，必考的技能項目有：病史采集、病例分析、體格檢查、心電圖及X線片的閱讀、實驗檢查結(jié)果的分析等，參考診斷學(xué)教學(xué)大綱及教材制訂考核方案及評分標(biāo)準(zhǔn)。以血壓測量為例，需要學(xué)生邊做邊說出操作要點：（1）檢查血壓計、血壓計放置位置正確（2分）：被檢查者取仰臥位或端坐位，檢查者打開血壓計開關(guān)，檢查水銀柱液面是否與“0”點平齊，肘部置于心臟同一水平。（2）血壓帶綁扎部位正確、松緊度適宜（3分）：使患者右上肢裸露，伸直并外展45°袖帶氣囊膠管避開肱動脈，袖帶緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘彎橫紋上2～3cm;袖帶不宜過緊或過松，一般以能伸進一指為宜。（3）聽診器體件放置部位正確（1分）：在肘窩肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)觸及肱動脈，將聽診器胸件置于肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下），并使測量點與腋中線處于同一水平。（4）全部測量過程流暢、準(zhǔn)確（3分）：右手以均勻節(jié)奏向氣袖內(nèi)注氣，待肱動脈搏動消失，再升高20～30mmHg。然后緩緩放氣，使水銀柱緩慢下降，以每秒2m速度下降為宜。兩眼平視水銀柱平面，聽到的第一個搏動聲為收縮壓，水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉直至消失，此時所示壓力值為舒張壓。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右，取平均值為血壓值。解下袖帶，整理好后放入血壓計內(nèi)。傾斜血壓計約45°，使水銀柱內(nèi)水銀進入水銀槽內(nèi)后關(guān)閉開關(guān)。（5）讀數(shù)正確（1分）：測量完畢，報告血壓讀數(shù)，了解測定血壓讀數(shù)是否正確（如讀數(shù)不正確酌情扣分）。每一項給予分值，總分100分。

8 考核與評價

考核分為形成性評價及終結(jié)性評價兩種方式。包括以下三部分：（1）知識考核占50%：包括課堂提問、作業(yè)、測驗、期中考試、期末考試;（2）技能考核占40%：包括實訓(xùn)報告、操作考核、小病案分析、服務(wù)型學(xué)習(xí)考核;（3）素質(zhì)考核占10%：學(xué)生考勤、學(xué)習(xí)態(tài)度。

總之，通過這門課程中的實踐技能部分的改革，制定了課程標(biāo)準(zhǔn)、改革了教學(xué)方法、引進了仿真實訓(xùn)系統(tǒng)、建立了診斷學(xué)病例庫、構(gòu)建了合理的考核評價體系等，提高了學(xué)生的臨床實踐綜合能力。

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作者簡介：李素君（1969-），女，湖北黃岡人，本科，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科學(xué)教學(xué)及臨床工作。