薛 嵐 徐 健

（徐匯區(qū)董李鳳美康健學(xué)校 上海 200233）

長期以來，體質(zhì)問題備受醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。從醫(yī)學(xué)上來說，體質(zhì)一般分為普通和特異體質(zhì)。其中，特異體質(zhì)向來是醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。特異體質(zhì)，主要是指過敏和變態(tài)體質(zhì)，即由遺傳和免疫形成的特殊體質(zhì)，且具有相對穩(wěn)定性[1]，與普通體質(zhì)具有一定的差異[2]，多以肥胖、發(fā)育不良、傷殘、慢性疾病(如胃潰瘍、哮喘、肺炎、腎炎)等為臨床表現(xiàn)，會給兒童的生活、學(xué)習(xí)造成障礙，但合理的干預(yù)可減輕障礙。[3]與普通學(xué)校相比，特殊學(xué)校中特異體質(zhì)兒童，在數(shù)量上，更多；在種類上，更多樣化；在程度上，更嚴(yán)重。在特殊學(xué)校，尤其在上海市徐匯區(qū)董李鳳美康健學(xué)校（簡稱為董校）中，特異體質(zhì)兒童的健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制是以醫(yī)教結(jié)合為基礎(chǔ)，以健康促進(jìn)為導(dǎo)向，以社會融入為目的。此外，有研究顯示，結(jié)合醫(yī)療的協(xié)同機(jī)制具有“1+1＞2”和優(yōu)化資源的效果。[4]因此，董校對特異體質(zhì)的特殊兒童（簡稱為特質(zhì)兒童）開展健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制，旨在保障健康，提高生活質(zhì)量。

一、實(shí)施特異體質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的必要性

（一）實(shí)施健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制是特異體質(zhì)兒童的內(nèi)在需求。健康是兒童應(yīng)有的權(quán)力，無論是特殊兒童還是普通兒童。對于特殊兒童而言，健康更具有非比尋常的意義。在特殊學(xué)校中，健康是兒童生活自理的基礎(chǔ)。有研究顯示，自1985年來，我國普通兒童的身體形態(tài)、素質(zhì)和生理功能等指標(biāo)持續(xù)下滑。[5]其中，營養(yǎng)性疾病中的肥胖、超重更是暴速上升。[6]同樣，很多國家兒童的肥胖率也居高不下。[7]特殊兒童的健康狀況同樣不容樂觀，以董校為例，兒童的肥胖率由28.64%增至43.69%，且特質(zhì)兒童居多。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其他學(xué)校特質(zhì)兒童的情況與董校相似。另有研究顯示，肥胖兒童的慢性疾病[8]突發(fā)頻率甚高[9]，尤其是血壓和肺通氣方面[10]，甚至還伴有心理問題[11]，從而造成其身體素質(zhì)明顯低于普通體重兒童[12]。肥胖、超重造成兒童身體素質(zhì)下滑的狀況，這已引起家庭和社會的重視[13]。但是，若對兒童進(jìn)行干預(yù)可降低他們慢性疾病的突發(fā)頻率[14][15]?；诖?，董校的保健教師早就關(guān)注本校兒童的上述問題，從醫(yī)院體檢和日常檢查中觀察其血壓、血脂、身體形態(tài)、BMI、體脂數(shù)等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們的健康狀況差強(qiáng)人意。為了特質(zhì)兒童的健康得到指導(dǎo)與監(jiān)督，為了增進(jìn)他們的身體素質(zhì)和心理健康，董校成立合作團(tuán)隊(duì)。

（二）推行健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制是特異體質(zhì)兒童家庭的迫切需求。就家庭而言，特質(zhì)兒童的健康直接影響其家庭生活的質(zhì)量和水平。換言之，促進(jìn)特質(zhì)兒童的健康不僅有益?zhèn)€體，同時受益家庭?？梢?，特質(zhì)兒童的健康在家庭中具有至關(guān)重要的作用。為了詳盡了解家長對特質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的認(rèn)知和支持程度，董校的保健教師對家長進(jìn)行了調(diào)查，并統(tǒng)計分析了有效的問卷，結(jié)果顯示，家長高達(dá)99.2%贊成學(xué)校開展健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制，60.5%對此機(jī)制了解程度不夠，但73.3%的家長閱讀過學(xué)校發(fā)放的相關(guān)資料，99.7%家長贊成市、區(qū)、醫(yī)院和學(xué)校多方聯(lián)合實(shí)施特質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制。經(jīng)過家長訪談與協(xié)商會議后，保健教師發(fā)現(xiàn)大部分家長希望對子女的健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制作進(jìn)一步了解。此外，家長還希望學(xué)校加快實(shí)施健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的速度和范圍?？梢姡?shí)施的健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制是特質(zhì)兒童家庭的迫切需求。

（三）實(shí)行健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制是實(shí)踐探索的客觀需求。開展健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制本就是一件困難的任務(wù)，對特質(zhì)兒童做這樣的計劃更是難中加難。首先，特質(zhì)兒童的特殊性，影響其恰當(dāng)表述生理或心理的不適，進(jìn)而干擾醫(yī)生的診斷。其次，特質(zhì)兒童家長認(rèn)知或意識的不夠，可能是特異體質(zhì)誘導(dǎo)兒童的病癥被誤當(dāng)作是理所當(dāng)然，甚至有家長心理的排斥，可能會有意隱瞞子女的具體癥狀。再次，社會的重視程度有待提高。雖然，近些年，在媒體的倡導(dǎo)下，大眾對特殊兒童的接受度逐漸提高，但對特質(zhì)兒童健康的重視還處于較低水平。結(jié)合現(xiàn)有的文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)，有關(guān)特質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的研究少之又少，甚至基本沒有。據(jù)目前的統(tǒng)計，上海的特殊學(xué)校，甚至是全國的特殊學(xué)校對特質(zhì)兒童健康的研究也是不容樂觀。同時，有關(guān)特質(zhì)兒童健康協(xié)同機(jī)制的數(shù)據(jù)搜集和探索，目前僅有董校正在展開這樣的實(shí)證研究。這對董校的探索研究造成了很多的困難，比如，資料查找、數(shù)據(jù)搜集、歷史追蹤、可對比結(jié)果、評比參照等。為了促進(jìn)特質(zhì)兒童健康協(xié)同機(jī)制的研究，為了更好地為其他特殊學(xué)校提供初步的數(shù)據(jù)參考和結(jié)果比較，需要加快特質(zhì)兒童健康協(xié)同機(jī)制的推廣，這是實(shí)踐探索的客觀需求。

二、加強(qiáng)特異體質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的可行性

（一）制定健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的政策導(dǎo)向。學(xué)校是兒童受教育的首要承擔(dān)場所，特殊學(xué)校不但承擔(dān)其教育，還擔(dān)負(fù)建設(shè)他們的健康保障。但特質(zhì)兒童的健康保障不是學(xué)校獨(dú)力可為的，需要其他部門協(xié)助合作，才能保障他們的健康。上海市徐匯區(qū)深刻意識到保障特質(zhì)兒童健康的重要性意義。2017年11月實(shí)施了《徐匯區(qū)教育局、衛(wèi)計委、殘聯(lián)關(guān)于開展特殊教育醫(yī)教結(jié)合工作的意見》，即健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制。其文件明確了各部門職責(zé)：區(qū)教育局負(fù)責(zé)教育機(jī)構(gòu)的管理，設(shè)立“醫(yī)教結(jié)合專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”；區(qū)衛(wèi)計委負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)，為有緊急情況的特質(zhì)兒童開通綠色通道；區(qū)殘聯(lián)負(fù)責(zé)康復(fù)輔具的配置和政策咨詢等。同時，區(qū)教育局與本區(qū)多家二、三級醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，為特質(zhì)兒童的健康提供連續(xù)、長久的醫(yī)療服務(wù)。顯而易見，上海徐匯從政策、制度層面為特質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的可行性提供了機(jī)遇和政策基礎(chǔ)。

（二）探索健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的認(rèn)知基礎(chǔ)。隨著特殊學(xué)校“零拒絕”的實(shí)施，特殊兒童障礙程度的加深，教育重心已從應(yīng)對考試轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ辖】?。因此，越來越多的特教教師，尤其是?996年就探索健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的董校教師，他們對特質(zhì)兒童的健康有了更為客觀的認(rèn)知。保健教師的調(diào)查顯示，在董校的所有教職工中，無一例外地認(rèn)為健康是特殊兒童減少依賴的前提，他們還認(rèn)識到健康不再是特質(zhì)兒童的奢侈品，應(yīng)該是生活中的必需品；且脫離健康生活是忽視運(yùn)動和放縱飲食的結(jié)果，要從健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制中積極建設(shè)和保障他們的健康。這種客觀認(rèn)知影響越來越多的教師、家長，使他們認(rèn)識到健康是特質(zhì)兒童實(shí)現(xiàn)其他目標(biāo)的必要條件。可見，董校教師對特質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的積極認(rèn)知為實(shí)施此研究奠定基礎(chǔ)。

（三）推廣健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的實(shí)踐基礎(chǔ)。開展健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制，既能保障特殊學(xué)校兒童的健康，又促進(jìn)普通學(xué)校兒童的健康。通過特質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的實(shí)踐探索，董校合作團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，特質(zhì)兒童的健康問題主要有肥胖、超重、高血壓、齲齒、營養(yǎng)不良、咀嚼欠缺等。因此，在健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制中，董校的合作團(tuán)隊(duì)以解決特質(zhì)兒童中的肥胖、超重等營養(yǎng)性疾病為突破口，并取得了一定的成果。針對健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制目前的發(fā)展?fàn)顩r，尤其缺乏有效的對比數(shù)據(jù)和可參考的操作流程，同時，為其他學(xué)校的健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制提供數(shù)據(jù)資源和參考建議，筆者將董校這些年的實(shí)踐研究進(jìn)行梳理，大致如下：首先，以全校兒童體檢結(jié)果為基礎(chǔ)的初步了解和認(rèn)知，確保準(zhǔn)確、全面的篩選出特質(zhì)兒童（具體見圖1）。其次，根據(jù)全面詳盡的體檢，保健教師做好健康協(xié)同促進(jìn)機(jī)制的初步工作，即建立個人健康和體質(zhì)檔案，依據(jù)學(xué)校內(nèi)部分級分類方式（詳見圖2）進(jìn)行分級干預(yù)管理（具體于圖3）。再次，保健教師、班主任、體育教師、醫(yī)院的兒科醫(yī)生、營養(yǎng)師等組成團(tuán)隊(duì)落實(shí)健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制，約見特質(zhì)兒童家長，會談具體的干預(yù)過程、方式和結(jié)果，并提出針對性的飲食、運(yùn)動和心理方面的建議。其中，合作團(tuán)隊(duì)為特質(zhì)兒童制定在校的特色餐、個性運(yùn)動、體脂記錄等具體事項(xiàng)，家長負(fù)責(zé)監(jiān)督和反饋其在家的飲食、運(yùn)動。最后，根據(jù)階段性的記錄數(shù)據(jù)評估預(yù)期目標(biāo)與結(jié)果的差距，并進(jìn)行考核。在此基礎(chǔ)上，參考特質(zhì)兒童體脂的變化曲線，調(diào)整他們的飲食和運(yùn)動。這樣既保障整體兒童的健康，又提升個體健康。

圖1 特殊兒童健康體檢項(xiàng)目

圖2 三級分類登記

圖3 三級日常干預(yù)

如前所述，在特質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的研究中，董校的合作團(tuán)隊(duì)已展開了探索。但與普通兒童健康的教育相比，董校的探索研究還存在一些不足之處，具體表現(xiàn)在：一方面，研究中肥胖和超重參考標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置。目前，董校主要通過BMI、血壓、體重等，設(shè)置評鑒標(biāo)準(zhǔn)。一定程度上，BMI能預(yù)測肥胖，但BMI與肥胖診斷的一致性較差[16]，且BMI是以西方人為基礎(chǔ)制定的[17]，流行病學(xué)調(diào)查和人群防治衡量成人肥胖的指標(biāo)常用BMI和WC[18]。此外，關(guān)于男性肥胖與BMI的關(guān)系還較模糊[19]?？梢?，BMI與肥胖的關(guān)系因兒童、成人、性別等會有誤差。因此，董校主要參考臺灣地區(qū)的“中國學(xué)齡超重與肥胖兒童BMI的標(biāo)準(zhǔn)”，但BMI與肥胖的關(guān)系還有待進(jìn)一步考察。此外，特質(zhì)兒童的個性特征，他們既要與成人標(biāo)準(zhǔn)不同，又要與普通兒童有所區(qū)別。但是，迄今，還未有專門針對特質(zhì)兒童肥胖的參照標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)。另一方面，探索研究的連貫性。體檢醫(yī)院的變化、結(jié)果表述的改變、體檢重點(diǎn)的調(diào)整、體檢數(shù)據(jù)記錄的變換、合作團(tuán)隊(duì)的調(diào)整等。這造成體檢數(shù)據(jù)的分散，甚至出現(xiàn)中斷現(xiàn)象，進(jìn)而影響了實(shí)踐研究的連貫性。

（四）借鑒健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)探索。他山之石，可以攻玉。隨著特殊兒童受教育數(shù)量的增多，不管是特殊學(xué)校還是普通學(xué)校，特質(zhì)兒童的數(shù)量也隨之增加。因此，更有必要繼續(xù)探索健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制。鑒于此，董校在探索中的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)都是寶貴的資源，只要善于總結(jié)、學(xué)習(xí)和借鑒，均可改善特質(zhì)兒童的健康狀態(tài)。筆者認(rèn)為可借鑒的如下幾點(diǎn)：1.重視特質(zhì)兒童健康的理念和期望。2.注重特質(zhì)兒童的篩選、干預(yù)、實(shí)施過程，并做好數(shù)據(jù)記錄和追蹤。3.明確團(tuán)隊(duì)中各成員的責(zé)職，提高此研究的操作性和效率性。4.政府機(jī)構(gòu)通過制定相關(guān)政策和制度參與其中，為發(fā)展健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制提供支持。就目前董校特質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制實(shí)施的狀況看，雖有一定不足，但已形成初步的系統(tǒng)探索，為特殊學(xué)校，甚至普通學(xué)校的健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制提供了良好基礎(chǔ)。鑒于各地經(jīng)濟(jì)、特殊教育發(fā)展的不同步，不同的特殊學(xué)校可在董校實(shí)踐的基礎(chǔ)上，依據(jù)本校兒童健康的狀況，制定符合真實(shí)需求的校本健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制。

總而言之，加強(qiáng)健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制是特質(zhì)兒童的現(xiàn)實(shí)需求，更是特殊學(xué)校、特殊教育得以健康發(fā)展的現(xiàn)實(shí)使命。特質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制是立足實(shí)際、積極探索、不斷實(shí)踐的過程，真正促進(jìn)其生理、心理的健康發(fā)展?？梢哉f，發(fā)展特質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制是必然性和偶然性的統(tǒng)一。當(dāng)然，實(shí)施特質(zhì)兒童健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制絕不是單純的思辨研究，必須在實(shí)踐中進(jìn)行摸索和探討才能完成。那么，如何在不同地區(qū)和學(xué)校實(shí)施健康促進(jìn)協(xié)同機(jī)制則有待進(jìn)一步的探討。