鐘雅琴 羅斌 管銳瑞 吳玉潔 孫敬武

前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis，VN)是常見的外周急性前庭綜合征之一，其特點為單側(cè)前庭功能減退引起的眩暈、惡心或伴嘔吐、振動幻視、平衡功能障礙[1]，主要為前庭神經(jīng)節(jié)中潛在單純皰疹病毒活化而引起?；颊咧饕憩F(xiàn)為急性自發(fā)性眩暈持續(xù)24小時以上，朝向健側(cè)的水平-旋轉(zhuǎn)性自發(fā)性眼震、甩頭試驗陽性、無聽力損失、無非前庭的神經(jīng)病學(xué)病因[2]。目前，VN的診斷主要是依據(jù)臨床癥狀和實驗室相關(guān)檢查，并且排除其他原因的疾病[3]。

前庭神經(jīng)是第八對腦神經(jīng)(聽神經(jīng))發(fā)出的分支，分為上下兩支。前庭上神經(jīng)穿過內(nèi)耳道底前庭上區(qū)，主要分布于橢圓囊斑、球囊斑前上部及水平半規(guī)管、上半規(guī)管壺腹嵴；前庭下神經(jīng)經(jīng)內(nèi)耳道底前庭下區(qū)，分布于球囊斑大部及后半規(guī)管壺腹嵴。目前臨床上常用的評估前庭功能的檢查方法有：視頻頭脈沖試驗(video head impulse test，vHIT)，用于評估高頻刺激下6個半規(guī)管的功能[4,5]；冷熱試驗，可以評估超低頻刺激下(0.025 Hz)的水平半規(guī)管的功能及雙側(cè)對稱性；前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potentials，VEMP)用于反映耳石器功能[1,6]；主觀視覺垂直試驗(subjective visual vertical，SVV)能夠反映兩側(cè)前庭耳石系統(tǒng)靜態(tài)張力平衡狀態(tài)[7]。本研究擬通過對前庭神經(jīng)炎患者進(jìn)行上述各項前庭功能檢測，分析其各個半規(guī)管、耳石器及前庭神經(jīng)功能，并總結(jié)其特點，以期為臨床前庭神經(jīng)炎的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2017年4月至2018年5月于安徽省立醫(yī)院眩暈門診診斷為急性單側(cè)前庭神經(jīng)炎(發(fā)病10天內(nèi))的30例(30耳)患者為研究對象(VN組)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①突發(fā)單純的眩暈伴惡心嘔吐，持續(xù)24小時以上；②自發(fā)性單向水平-旋轉(zhuǎn)性眼震；③相關(guān)輔助檢查結(jié)果顯示單側(cè)前庭功能損傷(冷熱試驗反應(yīng)減弱或者缺失或甩頭試驗陽性等)；④無聽力損失及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞疾??；②既往有其他耳科疾病[8]；③排除初次發(fā)病與前庭神經(jīng)炎癥狀類似的疾病，如：前庭性偏頭痛等。選取20例(40耳)健康志愿者為正常對照組，既往無眩暈病史，未服用興奮性或抑制性藥物。VN組30例患者中男24例，女6例，年齡14～76歲，平均48.37±13.94歲，60歲以下24例，60歲以上6例。對照組20例中男7例，女13例，年齡20～76歲，平均43.35±17.44歲，60歲以下17例，60歲以上3例。兩組年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-0.961，P=0.337)。

1.2前庭功能檢查方法

1.2.1視頻頭脈沖試驗 對所有受試者均采用視頻頭脈沖儀(丹麥國際聽力有限公司)進(jìn)行vHIT檢測。受試者取端坐位，背對測試者，佩戴內(nèi)置傳感器的眼罩(均記錄左側(cè)眼動情況)，與固定點(視靶)距離約1～1.5 m。按照軟件要求進(jìn)行校準(zhǔn)后，分別對水平和垂直方向的三對半規(guī)管進(jìn)行檢測；水平半規(guī)管功能檢測：囑受試者頭部略前傾30°，以獲得更加敏感的前庭眼反射(vestibular-ocular reflex,VOR)增益值[9]；測試者從后方雙手扶住受試者下頜做水平快速的、小幅度的向左或向右甩動頭部(頭動的角度為10°～20°，頭動的峰速度>150°/s)。垂直半規(guī)管功能檢測：分別于左前-右后、右前-左后兩對半規(guī)管平面進(jìn)行快速的、小幅度的向上、向下甩動頭部(頭動峰速度>100°/s)。檢測過程中囑受試者保持注視正前方固定視靶，頸部放松。眼罩固定緊密，檢查者甩動的時機和方向無規(guī)律性，避免受試者預(yù)判方向；使用EyeSeeCam 軟件記錄甩頭開始后700 ms內(nèi)的頭部和眼球角速度(°/s)，結(jié)合手動去除異常無效的曲線，每側(cè)至少10次有效甩動。參數(shù)分析：當(dāng)水平半規(guī)管增益<0.7、垂直半規(guī)管增益<0.8或者出現(xiàn)掃視波且波峰角速度>100°/s時，考慮為病理性損傷[10～12]。補償性掃視：頭動時出現(xiàn)的掃視波為隱性掃視[13]；頭動停止后出現(xiàn)的掃視波為顯性掃視[14]。

1.2.2冷熱試驗(caloric test) 采用丹麥國際聽力有限公司前庭雙溫試驗儀進(jìn)行檢測。患者于暗室內(nèi)取仰臥位，頭部用墊枕抬高至前傾30°，佩戴眼罩記錄眼震。分別用冷水(30 ℃)和熱水(44 ℃)刺激受試者的右耳和左耳，共灌注4次，每次灌注時間30秒，灌注后觀察眼震60 s，兩次間隔時間為上一次眼震消失后5 min。通過視頻眼罩記錄患者的眼震軌跡，計算出溫度性眼震最強期內(nèi)的眼震慢相角速度平均值(slow phase velocity，SPV)。通過Jongkees公式計算出半規(guī)管輕癱(cannal paralysis，CP)值，CP≥25%為異常，提示同側(cè)水平半規(guī)管功能相對減弱。

1.2.3前庭誘發(fā)肌源性電位測試 測試采用聽覺誘發(fā)電位儀(Neurosoft Ltd.,Ivanov,俄羅斯)，刺激聲為500 Hz短純音，給聲強度為110 dB nHL，給聲方式為插入式耳機，上升/下降時間1 ms，峰時持續(xù)時間2 ms，刺激頻率5.1次/秒，記錄時窗50 ms,帶通濾波頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)為30～2 000 Hz,眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)為1～1 000 Hz，重復(fù)3次。受試者采用坐位，均采用表面電極，極間電阻小于5 kΩ。cVEMP測試:雙側(cè)記錄電極放置于胸鎖乳突肌中上段，參考電極放置于胸骨上窩，接地電極放置于前額正中。囑受試者在單側(cè)給聲刺激后，頭部用力轉(zhuǎn)向非刺激側(cè)，使記錄側(cè)的胸鎖乳突肌保持一定的張力，累加次數(shù)60次，記錄同側(cè)電位變化的波形。oVEMP測試：雙側(cè)記錄電極位于眼眶下緣中點下方約1 cm處，參考電極位于唇下1 cm處，接地電極位于前額正中。囑受試者在單側(cè)給聲刺激后，眼睛向上凝視距離眼睛前上方50 cm處與其水平視線夾角約30°的靶點。累加次數(shù)200次，記錄對側(cè)電位變化的波形。檢測指標(biāo)分析：cVEMP測試波形中出現(xiàn)的第一個正向波即為P1(約13 ms左右出現(xiàn))，第一個負(fù)向波即為N1(約23 ms左右出現(xiàn))；oVEMP測試波形中出現(xiàn)的第一個負(fù)向波即為N1(約10 ms左右出現(xiàn))，第一個正向波即為P1(約15 ms左右出現(xiàn))。P1-N1之間的振幅為P1至N1的垂直距離。振幅不對稱比(asymmetric ratio，AR)=(|右側(cè)振幅-左側(cè)振幅| / | 右側(cè)振幅+左側(cè)振幅|)×100%。cVEMP結(jié)果：AR>0.34，或者連續(xù)三次刺激cVEMP未出現(xiàn)可重復(fù)波形，視為異常；oVEMP結(jié)果：AR>0.344[16]，或者連續(xù)三次刺激oVEMP未出現(xiàn)可重復(fù)波形,視為異常[15,16]。

1.2.4主觀視覺垂直試驗 使用上海志聽醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的主觀視覺垂直檢查系統(tǒng)進(jìn)行檢查，主要根據(jù)患者調(diào)整眼睛看到的視野中的線段與主觀上的豎直線偏移差值來輔助評估受試者橢圓囊或前庭上神經(jīng)通路的功能。受試者端坐保持頭正中位，佩戴限制視野的眼罩以消除視覺參照。黑色視野背景，投影黃色光條，受試者需要旋轉(zhuǎn)操縱桿的旋鈕控制視野中的黃色線段的偏移角度，直到受試者認(rèn)為線段與主觀感覺上的豎直一致為止，然后點擊操縱桿上的確認(rèn)按鈕完成一次測試。點擊確認(rèn)按鈕之后，視野中的線段會隨機偏轉(zhuǎn)到一個角度，受試者需繼續(xù)做同樣的操作。受試者練習(xí)2次熟悉方法后，佩戴眼罩進(jìn)行測試。為消除視覺記憶影響，從第3次開始記錄，記錄并保存5次測試數(shù)值。以SVV偏斜角度的絕對值>2°為陽性標(biāo)準(zhǔn)[17,18]。

2 結(jié)果

30例前庭神經(jīng)炎患者各項前庭功能檢查結(jié)果異常率見表1，vHIT結(jié)果示水平半規(guī)管和上半規(guī)管異常率均高于后半規(guī)管異常率(χ2=12.237，P<0.001；χ2=6.239，P=0.012)。vHIT水平半規(guī)管檢查異常率差異冷熱試驗不明顯(χ2=0.351，P=0.554)。SVV異常率明顯高于cVEMP(χ2=10.335，P=0.001)和oVEMP(χ2=4.022，P=0.045)。VN組各項檢查結(jié)果異常率均高于正常對照組。

2.1兩組vHIT增益值及掃視波出現(xiàn)率 水平半規(guī)管增益異常率為90%(27/30)，掃視波出現(xiàn)率為90%(27/30)；上半規(guī)管增益異常率為80%(24/30)，掃視波出現(xiàn)率為60%(18/30)；后半規(guī)管增益異常率為46.7%(14/30)，掃視波出現(xiàn)率為40%(12/30)；三個半規(guī)管之間增益異常率和掃視波出現(xiàn)率均無明顯差異(χ2=0.000，P=1；χ2=2.857，P=0.091；χ2=0.271，P=0.602)(表2)。

表1 VN組各項前庭功能檢查結(jié)果異常率(例，%)

表2 VN組與正常對照組對應(yīng)半規(guī)管vHIT增益值和掃視波出現(xiàn)率比較

VN組水平半規(guī)管、上半規(guī)管及后半規(guī)管增益值均低于正常對照組(Z=-7.052，P<0.001；t=-7.401，P<0.001；t=-2.044，P=0.047)，掃視波出現(xiàn)率均明顯高于正常對照組(χ2=67.072，P<0.001；χ2=31.659，P<0.001；χ2=11.368，P=0.001)。

2.2兩組冷熱試驗結(jié)果 VN組冷熱試驗CP值(66.99±2.56)顯著高于正常對照組(16.63±1.71)(Z=-5.228，P=0.000)。

2.3兩組VEMP檢測結(jié)果 兩組VEMP引出率見表3，可見VN組的oVEMP及cVEMP的引出率均明顯低于正常對照組(χ2=35.127，P<0.001；χ2=24.80，P<0.001)，而每組組內(nèi)oVEMP與cVEMP之間引出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.27，P=0.260)。

表3 VN組與正常對照組VEMP引出率比較(耳，%)

兩組oVEMP、cVEMP各波形檢測指標(biāo)比較見表4、5?？梢姡琕N組oVEMP患耳N1潛伏期較正常對照組延長(t=3.547，P=0.001)，N1-P1振幅明顯小于健耳(Z=-4.432，P<0.001)及正常對照組(Z=-4.873，P=0.000)；AR值明顯高于正常對照組(Z=-3.979，P<0.001)。VN組cVEMP患耳、健耳cVEMP N1潛伏期較正常對照組提前(t=-3.159，P=0.002；t=3.084，P=0.003)，患耳N1-P1振幅低于健耳(t=-3.490，P=0.001)及正常對照組(t=-4.458，P<0.001),AR值明顯高于正常對照組(Z=-3.977，P<0.001)。

組別耳數(shù)(耳)N1潛伏期(ms)P1潛伏期(ms)N1-P1振幅(μV)AR(%)患耳3012.27±1.2316.29±0.990.15±0.2777±37健耳3011.86±2.4916.49±2.330.93±0.88?正常對照組4010.77±0.99?15.74±1.070.83±0.72?18±21?

注：*與患耳比較，P<0.05

耳別耳數(shù)(耳)P1潛伏期(ms)N1潛伏期(ms)N1-P1振幅(μV)AR(%)患耳3013.17±1.7120.56±2.590.47±0.6165±39健耳3013.80±1.8821.08±1.921.11±0.60?正常對照組4014.27±1.7122.76±2.02△1.39±0.97?18±21

注：△，表示與患耳及健側(cè)耳比較，P<0.05；*與患耳比較，P<0.05

2.4兩組SVV檢查結(jié)果 VN組SVV異常率83.33%(25/30)高于對照組(5%，1/20)，偏斜角度的絕對值(3.85±0.7)大于正常對照組(0.86±0.19)(t=6.28，P<0.001)。

2.5各檢查結(jié)果相關(guān)性分析 冷熱水CP值越大，水平半規(guī)管vHIT增益值越低(rs=-0.410，P=0.024)；水平半規(guī)管和上半規(guī)管vHIT增益值之間也有明顯的正相關(guān)性(rs=0.583，P=0.001)；水平半規(guī)管vHIT增益值與oVEMP振幅之間無明顯相關(guān)性；后半規(guī)管vHIT增益值與cVEMP振幅之間呈正相關(guān)(rs=0.458，P=0.022)。

2.6前庭神經(jīng)受損類型 綜合各檢查結(jié)果可見，本組VN患者前庭上神經(jīng)合并前庭下神經(jīng)異常18例(60%)，其次為單獨前庭上神經(jīng)異常10例(33.3%)，單獨前庭下神經(jīng)異常2例(0.7%)。前庭上神經(jīng)損傷中，耳石器(橢圓囊)和半規(guī)管(水平半規(guī)或者上半規(guī)管)同時受累18例。前庭下神經(jīng)損傷中，耳石器(球囊)和半規(guī)管(后半規(guī)管)同時受累9例；耳石器正常而半規(guī)管異常的有7例；耳石器結(jié)果異常而半規(guī)管結(jié)果正常的有4例(表6)。

表6 VN組患者不同前庭神經(jīng)損傷類型例數(shù)及部位分布(例)

注：+表示受損；HC：水平半規(guī)管；AC：上半規(guī)管；PC：后半規(guī)管

3 討論

前庭神經(jīng)炎是引起急性自發(fā)性眩暈的常見病因之一，本研究應(yīng)用冷熱水試驗、視頻頭脈沖試驗對前庭神經(jīng)炎患者半規(guī)管的低頻、高頻功能進(jìn)行評估，應(yīng)用前庭誘發(fā)肌源性電位試驗及主觀垂直試驗評價其耳石器功能，結(jié)果顯示VN組異常率最高的是水平半規(guī)管(28/30)，其次為上半規(guī)管(25/30)、橢圓囊(18/30)，均屬于前庭上神經(jīng)支配，進(jìn)一步證實了前庭上神經(jīng)相對于前庭下神經(jīng)更容易損傷[19]，這與前庭神經(jīng)及其分支在顳骨中穿行的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，前庭上神經(jīng)更加狹長并且營養(yǎng)動脈更細(xì)小[20,21]，故其更易受損。與既往研究認(rèn)為前庭神經(jīng)炎患者中單獨的前庭上神經(jīng)損傷最為常見[22,23]不同的是，本研究結(jié)果中，VN組中前庭上神經(jīng)合并前庭下神經(jīng)損傷的例數(shù)最多，其次為單獨的前庭上神經(jīng)損傷，單獨的前庭下神經(jīng)損傷例數(shù)最少，與Rachael等[2]的研究結(jié)果相似；并且本組患者以耳石器和半規(guī)管同時受累最多見(18/28)，表明前庭神經(jīng)炎可能為前庭神經(jīng)的完全性損傷，而不是根據(jù)前庭終器的不同發(fā)生的選擇性損傷。文中VN組前庭下神經(jīng)炎患者中，耳石器正常而半規(guī)管異常者7例，耳石器異常而半規(guī)管正常4例；Rachael等[2]的研究也表明后半規(guī)管vHIT的檢查結(jié)果與cVEMP結(jié)果不一致，他們認(rèn)為這種檢查結(jié)果的分離可能表明前庭下神經(jīng)的損傷不嚴(yán)重，不足以引起vHIT和cVEMP檢查同時異常。所以應(yīng)將vHIT和cVEMP的結(jié)果互補以更加全面的評估前庭下神經(jīng)的功能。

本研究中VN組水平半規(guī)管的低頻及高頻功能均有受損，考慮VN患者急性期為全頻損傷，并且從各項檢查結(jié)果的相關(guān)性分析來看，冷熱水試驗反映的水平半規(guī)管低頻功能越差，vHIT反映的高頻功能也越差。雖然感受不同頻率刺激的毛細(xì)胞類型不同(位于半規(guī)管壺腹嵴頂部的I型毛細(xì)胞感受高頻刺激，壺腹嵴基底部的II型毛細(xì)胞感受低頻刺激)[24]，但因為解剖結(jié)構(gòu)的密切聯(lián)系，共同接受來自壺腹嵴神經(jīng)的支配，各部位的損傷也有一定的相關(guān)性。

VOR是頭動時穩(wěn)定視網(wǎng)膜映像的反射之一。VOR正常者，頭動時會產(chǎn)生與頭動方向相反、速度相同的眼動，使能保持凝視；若VOR有損傷，則眼球會隨著頭動而動，受試者為了看到目標(biāo)而產(chǎn)生掃視。既往的床旁甩頭試驗只能看到明顯的顯性掃視，易漏診；近些年來隨著視頻頭脈沖試驗逐漸應(yīng)用于臨床，可以準(zhǔn)確記錄甩頭過程中的頭動和眼動軌跡以及頭動過程中出現(xiàn)的隱性掃視，進(jìn)一步分析各半規(guī)管異常情況，能定性、定量評估三對半規(guī)管的功能[10,25]。相較于冷熱試驗，vHIT檢查基本不會引起患者的惡心嘔吐等不適癥狀。目前臨床主要是通過增益值的降低來判斷半規(guī)管功能的減弱[2,10]，但是Korsager等[13]認(rèn)為在使用EyeSeeCam設(shè)備判斷vHIT結(jié)果時，通過評估掃視波的發(fā)生率比增益值的異常率推測前庭功能障礙更可靠，因為不同的檢查者操作手法[26]、不同的甩頭速度[27]等都會影響增益值的大小。本研究中VN組三個半規(guī)管的掃視波出現(xiàn)率和增益值異常率無明顯差異，說明vHIT檢查掃視波出現(xiàn)率和增益值異常率對評估半規(guī)管功能均有意義，兩者結(jié)合有助于提高vHIT檢查的敏感性。

另外，本研究中VN組水平半規(guī)管掃視波出現(xiàn)率以及出現(xiàn)隱性掃視的概率較垂直半規(guī)管高，可能原因如下：①水平半規(guī)管最易受損，日常活動中水平活動為主要方向，對氧的需求量大，所以相對來說內(nèi)耳循環(huán)障礙更易使水平方向的感受器受損[28]；②水平半規(guī)管甩動速度大于垂直半規(guī)管，Weber等[4]發(fā)現(xiàn)隨著甩頭速度的增加，顯性掃視波的幅度逐漸增加，并且隱性掃視波出現(xiàn)的概率也增加。

VEMP是由高強度聽覺刺激引發(fā)的前庭上神經(jīng)和橢圓囊或者前庭下神經(jīng)和球囊興奮，在機體特定部位的骨骼肌表面記錄到的肌電位，可評估耳石器功能[29]；但VEMP檢查結(jié)果異常，不僅僅反映耳石器功能異常，也可能表明傳導(dǎo)通路的某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題。oVEMP的傳導(dǎo)通路為：橢圓囊-前庭上神經(jīng)-前庭神經(jīng)核-內(nèi)側(cè)縱束、交叉前庭眼束- 對側(cè)動眼神經(jīng)核- 眼下斜??；cVEMP的傳導(dǎo)通路為：球囊-前庭下神經(jīng)-前庭神經(jīng)核-內(nèi)側(cè)前庭脊髓束-頸部運動神經(jīng)元-同側(cè)胸鎖乳突肌[30]。臨床上常用振幅或者振幅不對稱比作為VEMP的參考值，潛伏期的評估價值不高，但是潛伏期延長可以間接提示前庭迷路(尤其是前庭脊髓束)的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，VN組患側(cè)VEMP振幅明顯低于對側(cè)，只有oVEMP的N1潛伏期延長，cVEMP的潛伏期并沒有延長，提示可能橢圓囊或者前庭上神經(jīng)通路損傷較重，而球囊或者前庭下神經(jīng)通路的損傷不足以導(dǎo)致潛伏期延長[31]。

目前認(rèn)為耳石器主要通過兩種機制來影響SVV，即雙側(cè)耳石器傳入中樞的信息不對稱使大腦皮層對重力線判斷有誤，同時也通過前庭眼反射通路導(dǎo)致眼扭轉(zhuǎn)引起重力線偏斜，以后者為主[18]。本研究中，對于橢圓囊的功能評估，SVV檢測異常率比oVEMP試驗異常率高，SVV是一種評估靜態(tài)前庭功能的方法，當(dāng)發(fā)生前庭代償時，SVV的結(jié)果也會逐漸轉(zhuǎn)為正常；而oVEMP是一種動態(tài)前庭功能測試方法，只要前庭終器或者傳入通路不正常，其結(jié)果就發(fā)生異常。因此本研究應(yīng)用SVV作為輔助手段來評估前庭神經(jīng)炎患者急性期的前庭功能損傷情況。

綜上所述，前庭神經(jīng)炎患者急性期多為耳石器與半規(guī)管功能同時受損，聯(lián)合vHIT、冷熱試驗、VEMP和SVV檢查評估患者前庭功能，對急性前庭神經(jīng)炎有一定的臨床診斷價值；結(jié)合cVEMP和vHIT后半規(guī)管功能檢查結(jié)果，對前庭下神經(jīng)的損傷有更高的檢出率。