/王路 陳臻 摘譯 李湘平 蔣家琪 魏春生 審校/

1 廣東省肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院耳鼻喉科(肇慶 526100)； 2 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科； 3 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

發(fā)聲障礙十分常見，終生患病率接近1/3。發(fā)聲障礙這個術(shù)語通常與聲音嘶啞交替使用，但該術(shù)語并不精確，因為聲音嘶啞指嗓音音質(zhì)的異常改變，是患者主訴的癥狀，而發(fā)聲障礙則是由醫(yī)務(wù)人員指出的發(fā)聲問題。發(fā)聲障礙可影響所有年齡和性別的人，但在教師、老人和其他有大量用聲需求的人群中患病率較高。嗓音問題每年影響1/13的成年人，盡管大量人群有明顯的嗓音問題，但求醫(yī)的卻是相對少數(shù)。發(fā)聲障礙通常由良性或自限性疾病引起，但也可能是需要及時診治的嚴(yán)重或進(jìn)行性疾病的癥狀。

1 指南目的

該指南旨在提高對發(fā)聲障礙患者的醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)對發(fā)聲障礙及其根本原因的準(zhǔn)確診斷，通過療效評估促進(jìn)對治療方案的恰當(dāng)選擇，提高防治發(fā)聲障礙的宣教質(zhì)量。

2 發(fā)聲障礙的“負(fù)擔(dān)”

2.1發(fā)聲障礙的患病率 對一個全國性數(shù)據(jù)庫(美國醫(yī)療索賠數(shù)據(jù)庫)進(jìn)行橫斷面(2001年)分析后發(fā)現(xiàn)，在尋求治療的人群中，發(fā)聲障礙的患病率為0.98%，每55 000 000例患者中有536～943例患有發(fā)聲障礙，與之前的研究一致。女性(1.2%)較男性(0.7%))患病率高，70歲以上(2.5%)較所有其他年齡組(0.6%～1.8%)患病率高。第九版的國際疾病分類中的發(fā)聲障礙相關(guān)疾病最常見的診斷是急性喉炎、非特異性發(fā)聲障礙、聲帶良性病變(如聲帶囊腫、息肉、小節(jié))和慢性喉炎。發(fā)聲障礙的實際患病率可能更高，因為大多數(shù)有嗓音變化的患者不尋求治療，特別是短暫性發(fā)聲障礙以及與上呼吸道感染相關(guān)者。早期研究在愛荷華州和猶他州對不尋求治療的成年人進(jìn)行了隨機(jī)取樣，發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者在65歲之前患發(fā)聲障礙的風(fēng)險為29.9%。

2.2治療成本(略)

2.3對生活質(zhì)量的影響 發(fā)聲障礙主要影響生活質(zhì)量，除非它是更嚴(yán)重疾病的預(yù)兆(即與死亡率或患病率增加有關(guān))。發(fā)聲障礙對患者生活質(zhì)量的影響是顯著的，并且可能日益加重。受影響的患者常常受困于社交上的孤立、抑郁、焦慮、失業(yè)、降薪和生活方式的改變。研究報導(dǎo)發(fā)聲障礙對生活質(zhì)量和工作生產(chǎn)力造成的影響與哮喘、急性冠狀動脈綜合征、抑郁癥和慢性阻塞性肺病(COPD)相當(dāng)。那些病情較嚴(yán)重的患者(如單側(cè)聲帶麻痹)的生活質(zhì)量大大降低，生產(chǎn)力下降更多。

2.4發(fā)聲障礙是潛在疾病的表現(xiàn) 發(fā)聲障礙是多種疾病常見的癥狀。認(rèn)識到頭頸腫瘤患者可能會出現(xiàn)發(fā)聲障礙非常重要，對于這類患者，未能及時評估喉部情況可能延誤癌癥診斷，導(dǎo)致病癥分期更高，需要更具破壞性的治療并降低生存率。其他引起發(fā)聲障礙的疾病包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如：聲帶麻痹、痙攣性發(fā)聲障礙、特發(fā)性震顫、帕金森病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化癥)、胃腸道疾病(如：反流、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎)、風(fēng)濕性或自身免疫性疾病(如：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性、肉芽腫伴多血管炎)、過敏性疾病、肺部疾病(如：COPD)、肌肉骨骼疾病[如：肌緊張性發(fā)聲障礙(muscle tension dysphonia, MTD)、纖維肌痛、頸痛]、心理問題(功能性發(fā)聲障礙)、外傷性疾病(如：喉部骨折、吸入性損傷、醫(yī)源性損傷、鈍性或穿透性創(chuàng)傷)、傳染性疾病(如：念珠菌病)等。以上諸多病癥的患者中，發(fā)聲障礙的患病率不盡相同,例如，痙攣性發(fā)聲障礙或其他喉部肌張力障礙患者幾乎都表現(xiàn)出發(fā)聲障礙；然而，并非所有反流患者都有發(fā)聲障礙。

2.5肌緊張性發(fā)聲障礙 目前常用的國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版第九、第十版)對于嗓音疾病的分類不夠精確。上文提及的基于大數(shù)據(jù)庫的流行病學(xué)調(diào)查研究中，那些原因不明的發(fā)聲障礙及慢性喉炎患者中有相當(dāng)一部分最終診斷可能是MTD；MTD患者占各大嗓音中心發(fā)聲障礙患者數(shù)量的10%～40%，MTD的特征是伴隨咽喉部組織過度參與的喉部肌肉骨骼的緊張及其對聲帶高效振動的影響，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類；原發(fā)性MTD見于不存在其他喉部疾病的情況下，繼發(fā)性MTD則與其他已存在的喉部疾病有聯(lián)系。這兩類MTD在癥狀方面都有一定的可變性，可能包括的癥狀有嗓音音質(zhì)變化、發(fā)聲疲勞、費(fèi)力、習(xí)慣音高發(fā)生變化、音域變窄、發(fā)聲伴隨疼痛感、肌肉痙攣、頸部僵硬。

2.6發(fā)聲障礙與年齡 嗓音疾病影響各個年齡層，但一些證據(jù)表明兒童和65歲以上老人患病風(fēng)險更高。據(jù)估計兒童時期發(fā)聲障礙的患病率達(dá)23.4%，尤其常見于男童和8～14歲年齡段的兒童。老年人發(fā)聲障礙患病率大大高于成人,主要是因為喉部老化(泛指和年齡相關(guān)的喉部變化)，根據(jù)國家行政性保險數(shù)據(jù)庫所提供的數(shù)據(jù)，在尋求治療的老年人中，60～69歲發(fā)聲障礙的患病率為1.3%，70歲以上的患病率為2.5%。老年人中最常見的診斷為急慢性喉炎、非特異性發(fā)聲障礙以及喉部良性增生性病變。對未尋求治療的老年志愿者的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，47%的調(diào)查對象曾經(jīng)有過嗓音問題，29%表現(xiàn)為發(fā)聲障礙。另一項研究調(diào)查了120位亞特蘭大老年獨(dú)立住戶，與嗓音相關(guān)的生活質(zhì)量評分提示20%的調(diào)查對象有嗓音問題。

2.7發(fā)聲障礙與職業(yè) 職業(yè)用嗓者發(fā)聲障礙的患病率較高，這些職業(yè)包括但不限于歌手和藝人、法律界人士、教師、電話銷售員、健身教練、神職人員和教練。發(fā)聲障礙會影響一個人的工作能力，據(jù)估計，在美國有2 800萬的工作者經(jīng)常受到嗓音問題困擾，普通人群中，有7.2%的調(diào)查對象在過去一年里因嗓音問題耽誤至少一天的工作，并且每十個有嗓音疾病的人中就有一個申請短期病假。事實上，20%的教師由于發(fā)聲障礙耽誤工作，在美國每年僅僅這個職業(yè)人群的曠工就會造成25億美元的經(jīng)濟(jì)損失。

2.8醫(yī)源性發(fā)聲障礙 插管后的聲帶損傷很常見。因評估對象的年齡、對損傷的定義以及鑒定方法的不同，醫(yī)源性發(fā)聲障礙的患病率從2.3%到84%不等。甲狀腺切除手術(shù)和頸椎前路手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷造成發(fā)聲障礙的患病率分別為0.85%～8.5%和1.69%～24.2%；兒童和成人的心胸外科手術(shù)是喉返神經(jīng)損傷的另一原因。文獻(xiàn)報導(dǎo)的患病率存在較大差異是因為采用了不同的評估標(biāo)準(zhǔn)、研究設(shè)計或鑒定方法，以及考察的患者人群不同，這也造成了對醫(yī)源性嗓音相關(guān)疾病的流行病學(xué)調(diào)查信息缺乏總體的理解和把握，意識到這一局限性非常重要。

2.9藥物副作用 藥物副作用是發(fā)聲障礙的另一個致病源和促成因素。盡管許多藥物對發(fā)聲有潛在的副作用，吸入性類固醇和干燥劑(如抗膽堿能藥、抗組胺藥、血管收縮劑、抗高血壓藥)與發(fā)聲障礙的關(guān)系最為密切，吸入性類固醇可能造成真菌性和非特異性喉炎。最近的一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，服用有干燥作用藥物(如抗膽堿能藥)者患發(fā)聲障礙的幾率增加2.32倍(服用一種藥物)和4.52倍(服用兩種以上)。

3 方法

3.1總的方法(略)

3.2文獻(xiàn)檢索(略)

3.3臨床決策建議的分類 以循證醫(yī)學(xué)方法制定的指南要求支持某項臨床決策建議的證據(jù)得到確認(rèn)、評鑒、概括，并且要求定義證據(jù)和臨床決策建議之間的明確聯(lián)系?；谧C據(jù)的臨床決策建議反映了證據(jù)的質(zhì)量以及遵循臨床決策建議所能預(yù)計的利弊平衡。循證顯示臨床決策建議中的相關(guān)定義列于表1和表2。指南無意取代專業(yè)判斷，但可視為在特定臨床環(huán)境下，對醫(yī)務(wù)人員個體判斷的一個相對約束。“強(qiáng)烈推薦”級臨床決策建議在臨床實踐中應(yīng)比“推薦”級臨床決策建議更嚴(yán)格地遵循，“可選”級臨床決策建議提供給醫(yī)務(wù)人員更多的變通性。

4 指南的關(guān)鍵臨床決策建議

表3為臨床決策建議小結(jié)，下文為各建議概述。

表1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量分級a

注：CEBM： Oxford Centre for Evidence-Based Medicine牛津循證醫(yī)學(xué)中心；N/A, not applicable.不適用；a.改編自Howick及其同事；b.由于研究限制，異質(zhì)性或不精確性，系統(tǒng)性回顧可能會降級到B級；c.初始隊列中被確定用于后續(xù)研究的一組個體，是從特定健康狀況早期的某個時點(diǎn)，或是在某個疾病發(fā)展之前的某個時點(diǎn)就開始觀察的

表2 “指南”所涉循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床決策建議級別的定義及說明

表3 “指南”臨床決策建議小結(jié)

4.1臨床決策建議1.異常嗓音的識別 對于影響溝通或降低生活質(zhì)量的發(fā)聲障礙，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能準(zhǔn)確認(rèn)定。推薦，基于觀察性研究，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量提高的機(jī)會：提高所有臨床醫(yī)生對發(fā)聲障礙的認(rèn)識，作為可能需要干預(yù)或進(jìn)一步調(diào)查的一種狀況；國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：預(yù)防和治療常見致病致死因素；

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，癥狀觀察性研究，包括1項嗓音障礙生活質(zhì)量的系統(tǒng)性綜述和2項有關(guān)藥物副作用的系統(tǒng)性綜述；

·證據(jù)可信級別：高；

·效益：及時識別尋找潛在病因的需求；確定可能從治療中獲益的患者；不鼓勵將發(fā)聲障礙看作是不值得關(guān)注的微不足道的事件；

·風(fēng)險、傷害和成本：與診斷相關(guān)的潛在焦慮；花費(fèi)在診斷、記錄和討論的時間；

·效益風(fēng)險評估：利大于弊；

·價值判斷：專家組認(rèn)為，這是對聲嘶患者進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)的重要成分，但之所以未能列為“強(qiáng)烈推薦”級是由于缺乏A級或B級證據(jù)；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：?。?/p>

·排除：無；

·策略級別：推薦；

·不同意見：無。

4.2臨床決策建議2.辨別導(dǎo)致聲嘶的根本原因 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過病史和檢查，評估發(fā)聲障礙，確認(rèn)病因及影響因素。推薦，基于觀察性研究，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量提高的機(jī)會：通過辨識引起發(fā)聲障礙的潛在病因，指導(dǎo)治療或調(diào)查，增強(qiáng)其便利性和有效性；國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：預(yù)防和治療常見致病致死因素；有效的溝通和協(xié)調(diào)；

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，觀察性研究；

·證據(jù)可信級別：高；

·效益：識別發(fā)聲障礙的潛在致病因素，提高對發(fā)聲障礙病因的認(rèn)識，確定處于嚴(yán)重潛在疾病風(fēng)險的患者，找出潛在原因，以便進(jìn)行有針對性的治療；

·風(fēng)險、傷害和成本：無；

·效益風(fēng)險評估：獲益超過傷害；

·價值判斷：進(jìn)一步管理發(fā)聲障礙完全取決于潛在原因。專家組認(rèn)為，雖然這看起來很明顯，但它提供機(jī)會教育臨床醫(yī)生潛在病因；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：小；

·排除：無；

·策略級別：強(qiáng)烈推薦；

·不同意見：無。

4.3臨床決策建議3.提升醫(yī)護(hù)等級 對于快速喉部檢查提示可能存在喉部問題的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過病史和專科檢查再做評估，確認(rèn)以下因素：不局限于頭、頸、胸部的近期外科手術(shù)，近期氣管插管，頸部腫物，呼吸窘迫或喘鳴，吸煙史，以及患者是否為職業(yè)用嗓人群等。強(qiáng)烈建議，基于觀察性研究，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量提高的機(jī)會：對于病史、癥狀、體格檢查有嚴(yán)重基礎(chǔ)病因的發(fā)聲障礙患者鼓勵早期轉(zhuǎn)診；國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：預(yù)防和治療常見致病致死因素；有效的溝通和協(xié)調(diào)；患者安全；

·總體證據(jù)質(zhì)量：B級，基于觀察性研究的絕對一致性證據(jù)；

·證據(jù)可信級別：高；

·效益：早期確定影響因素，將影響診斷性步驟的實施時機(jī)、干預(yù)措施的選擇或后續(xù)護(hù)理的提供；確定危險因素；確定可能需要早期或更積極干預(yù)的人群(如：職業(yè)用嗓者)；

·風(fēng)險、傷害和成本：評估時間；

·效益風(fēng)險評估：利大于弊；

·價值判斷：重要的病史考慮和確定可更改的因素作為提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要組成部分；

·有意含糊：快速一詞并未具體說明具體時間；

·患者偏好的作用：中等(在患有發(fā)聲障礙或擔(dān)心惡性腫瘤的頸部腫物患者中患者偏好的作用小)；

·排除：無；

·策略級別：強(qiáng)烈推薦；

·不同意見：無。

4.4臨床決策建議4a.喉鏡和發(fā)聲障礙 對于發(fā)聲障礙的患者，醫(yī)務(wù)人員可隨時行診斷性喉鏡檢查?？蛇x,基于觀察性研究，專家意見和利弊平衡。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量提高的機(jī)會：強(qiáng)調(diào)了在治療發(fā)聲障礙的患者時，喉部和聲帶可視化的重要作用；國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：預(yù)防和治療常見致病致死因素；有效的溝通和協(xié)調(diào)；患者安全；

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，基于觀察性研究；

·證據(jù)可信級別：高；

·效益：確立基本診斷，盡可能的降低成本，提高診斷準(zhǔn)確性，適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，適當(dāng)?shù)闹委煟苊庹`診或漏診，通過診斷減少焦慮；

·風(fēng)險、傷害和成本：患者不適，檢查費(fèi)用，與檢查相關(guān)的致病風(fēng)險；

·效益風(fēng)險評估：平衡利弊；

·價值判斷：喉鏡檢查是診斷發(fā)聲障礙原因的重要工具，對于那些可以完成喉鏡檢查的人來說是可用的。然而，發(fā)聲障礙通常是自限性的，可能在沒有診斷的情況下自行緩解；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：中等；

·排除：無；

·策略級別：可選；

·不同意見：無。

4.5臨床決策建議4b. 如果發(fā)聲障礙在4周內(nèi)未緩解或改善，或者懷疑有嚴(yán)重的潛在病因，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)執(zhí)行喉鏡檢查。推薦，基于觀察性研究，專家意見，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量提高的機(jī)會：強(qiáng)調(diào)了在治療發(fā)聲障礙的患者時，喉部和聲帶可視化的重要作用，尤其是發(fā)聲障礙在4周內(nèi)無法改善者；國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：預(yù)防和治療常見致病致死因素；有效的溝通和協(xié)調(diào)；

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，基于對喉良性病變自然病程的觀察性研究；C級，觀察性研究加專家意見，確定是什么構(gòu)成了嚴(yán)重的基礎(chǔ)狀況；

·證據(jù)可信級別：高；

·效益：避免誤診或漏診那些無額外體征和/或癥狀提示潛在的疾病的嚴(yán)重患者；當(dāng)存在嚴(yán)重問題時，允許及時評估喉部；

·風(fēng)險、傷害和成本：延誤診斷的可能性；與檢查相關(guān)的致病風(fēng)險；與檢查相關(guān)的費(fèi)用；患者不適；

·效益風(fēng)險評估：利大于弊；

·價值判斷：需要平衡及時診斷干預(yù)與過度利用、過度花費(fèi)。指南更新小組使用基于共識的方法對喉部評估的最佳時間進(jìn)行討論，對于4周達(dá)成一致，并根據(jù)臨床情況進(jìn)行選擇；

·有意含糊：懷疑有嚴(yán)重的潛在病因取決于醫(yī)務(wù)人員的判斷。有些情況顯然很嚴(yán)重，但對于其他患者，情況的嚴(yán)重程度取決于患者。有意含糊被納入是為了允許通過快速評估做出臨床判斷；

·患者偏好的作用：如果存在嚴(yán)重的潛在病因，那么患者偏好的作用有限；然而，對于沒有嚴(yán)重的潛在病因，患者偏好的作用是中等的；

·排除：無；

·策略級別：推薦；

·不同意見：關(guān)于時間段應(yīng)該是4周還是6周，有一些分歧。投票后，10名專家組成員贊成4周，5名專家組成員贊成6周。

4.6臨床決策建議5.影像學(xué)檢查 對于以嗓音問題為主訴的患者，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)在喉鏡檢查之前進(jìn)行CT或MRI檢查。不推薦，基于對傷害的觀察性研究，缺乏關(guān)于獲益的證據(jù)，弊大于利。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量提高的機(jī)會：減少護(hù)理變化以及不必要花費(fèi)，以及減少輻射和/或相對于暴露造成的傷害；

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，基于對CT和MRI不良事件的觀察性研究；沒有證據(jù)顯示在喉鏡檢查前進(jìn)行CT或MRI檢查對發(fā)聲障礙患者更有益；

·證據(jù)可信級別：高；

·好處：避免不必要的檢查；避免過度診斷；使成本和不良事件最小化；使CT和MRI的診斷產(chǎn)出最大化；避免輻射；

·風(fēng)險、傷害和成本：潛在的拖延診斷/漏診；

·利弊評估：利大于弊；

·價值判斷：無；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：??；

·排除：無；

·策略級別：不推薦；

·不同意見：無。

4.7臨床決策建議6.抗反流藥物與發(fā)聲障礙 在未觀察喉腔的情況下，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)僅憑胃食管反流和咽喉反流的癥狀，對單純的發(fā)聲障礙給予抗反流藥物的治療。不推薦，基于有局限性的隨機(jī)試驗，觀察性研究，弊大于利。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量提高的機(jī)會：對于無癥狀胃食管反流或無咽喉反流或喉炎的喉部變化患者，限制廣泛使用抗反流藥物作為經(jīng)驗性治療，因為藥物有效的證據(jù)有限，并且存在藥物潛在不良反應(yīng)。國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：預(yù)防和治療常見致病致死因素；患者安全；降低醫(yī)療成本；

·總體證據(jù)質(zhì)量：B級，有局限性的隨機(jī)試驗表明對于僅有喉部癥狀(包括發(fā)聲障礙)的患者抗反流治療缺乏收益；觀察性研究結(jié)果不一致或不確定；聲嘶作為反流性疾病的唯一表現(xiàn)的證據(jù)不確定；

·對證據(jù)的信心水平：中等，基于小樣本的不一致隨機(jī)試驗，納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，結(jié)果指標(biāo)缺乏明確定義；

·好處：避免不必要的治療；降低成本；避免質(zhì)子泵抑制劑的并發(fā)癥；避免因質(zhì)子泵抑制劑的較長治療周期而延遲診斷和治療；

·風(fēng)險、傷害和成本：可能耽擱需要的治療；

·利弊評估：利大于弊；

·價值判斷：專家組認(rèn)為抗反流藥物存在過度使用，對于大多數(shù)發(fā)聲障礙患者的作用有限，但對一部分難以確定病因的患者，抗反流藥物可能有一定作用。這些藥物對治療胃食管反流也有一定作用；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：?。?/p>

·排除：無；

·策略級別：不推薦；

·不同意見：小組針對是否在臨床決策建議中包含術(shù)語胃食管反流性疾病(GERD)和咽喉反流(LPR)還是僅僅將其視為癥狀進(jìn)行了討論。大多數(shù)人贊成將這些條款納入臨床決策建議。

4.8臨床決策建議7.皮質(zhì)類固醇藥物 醫(yī)務(wù)人員在通過喉鏡觀察到聲帶之前，不應(yīng)將皮質(zhì)類固醇藥物作為針對發(fā)聲障礙患者的常規(guī)處方。不推薦，基于顯示不良事件的隨機(jī)臨床試驗，以及沒有臨床試驗證明利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·提高質(zhì)量的機(jī)會：在喉部檢查之前，不鼓勵經(jīng)驗性地使用類固醇治療發(fā)聲障礙。國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：預(yù)防和治療常見致病致死因素；患者安全；降低醫(yī)療成本；

·總體證據(jù)質(zhì)量：B級。隨機(jī)試驗顯示與口服類固醇相關(guān)的不良事件發(fā)生率增加；沒有臨床試驗證明類固醇治療有任何益處；

·證據(jù)可信級別：高；

·益處：避免與未經(jīng)證實的治療相關(guān)的潛在不良事件；

·風(fēng)險、傷害和成本：無；

·效益風(fēng)險評估：使用類固醇弊大于利；

·價值判斷：避免無效或未經(jīng)證實的治療的不良事件；

·有意含糊：“常規(guī)”用于承認(rèn)可能存在一些允許對個體病例使用類固醇的特殊情況；

·患者偏好的作用：小；在特定情況下(如：職業(yè)用嗓、業(yè)余用嗓、急性喉炎)，患者在使用類固醇的利弊得失方面可能扮演共同決策者的角色；

·排除：哮喘兒童；

·策略級別：不推薦；

·不同意見：無。

4.9臨床決策建議8.抗微生物治療 醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)常規(guī)開具抗生素治療發(fā)聲障礙。強(qiáng)烈不推薦，基于系統(tǒng)回顧和隨機(jī)試驗，顯示抗生素治療無效，且弊大于利。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量提高的機(jī)會：阻止抗生素濫用。國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：預(yù)防和治療常見致病致死因素；患者安全；降低醫(yī)療成本；

·總體證據(jù)質(zhì)量：A級，系統(tǒng)回顧顯示抗生素對急性喉炎或上呼吸道感染無益；A級證據(jù)顯示抗生素治療有潛在危害；

·證據(jù)可信級別：高；

·益處：避免無效治療、不必要的花費(fèi)和抗生素耐藥；

·風(fēng)險、傷害和成本：對于細(xì)菌、真菌或分枝桿菌引起的發(fā)聲障礙治療無效；

·效益風(fēng)險評估：處方抗生素，弊大于利；

·價值判斷：把抗微生物治療限制在針對細(xì)菌或真菌感染方面的重要性；

·有意含糊：臨床決策建議使用常規(guī)這個詞來限制經(jīng)驗性治療，但仍承認(rèn)偶爾會出現(xiàn)抗菌藥物可能適用的情況；

·患者偏好的作用：無；

·排除：由細(xì)菌、真菌或分枝桿菌感染引起的發(fā)聲障礙的患者；

·策略級別：強(qiáng)烈不推薦；

·不同意見：無。

4.10臨床決策建議9a.喉鏡檢查先于嗓音治療 醫(yī)務(wù)人員在開具嗓音治療(voice therapy)前應(yīng)行喉鏡檢查明確診斷，記錄檢查結(jié)果，并與言語-語言病理師(speech-language pathologist，SLP)溝通。推薦，基于顯示獲益的觀察性研究，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量提高的機(jī)會：鼓勵在嗓音治療前常規(guī)進(jìn)行診斷性喉鏡檢查，推動實施最有效的治療方法。國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：有效的溝通和協(xié)調(diào)；預(yù)防和治療常見致病致死因素；

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，顯示喉鏡檢查有益于嗓音治療的觀察性研究；

·證據(jù)可信級別：高；

·效益：避免對不適用嗓音治療的嗓音疾病造成診斷上的延誤；提高治療的針對性，從而優(yōu)化嗓音治療的效果；

·風(fēng)險、傷害和成本：使嗓音治療延遲實施；喉鏡檢查和相關(guān)臨床醫(yī)生就診費(fèi)用；患者不適；

·利弊評估：利大于弊；

·價值判斷：不耽誤識別嗓音治療無法治愈的病理情況。言語-語言病理師不應(yīng)在喉鏡檢查之前開始嗓音治療；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：??；

·排除：無；

·策略級別：推薦；

·不同意見：無。

4.11臨床決策建議9b.提倡嗓音治療 對于具有嗓音治療適應(yīng)癥的發(fā)聲障礙患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提倡進(jìn)行嗓音治療。強(qiáng)烈推薦，基于系統(tǒng)回顧和隨機(jī)試驗，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·提高質(zhì)量的機(jī)會：促進(jìn)與患者的有效溝通，并為發(fā)聲障礙患者提供最有效的預(yù)防和治療措施。國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：以個人和家庭為中心的醫(yī)療服務(wù)；預(yù)防和治療常見致病致死因素；降低醫(yī)療成本；

·總體證據(jù)質(zhì)量：A級，隨機(jī)對照試驗和系統(tǒng)回顧；

·證據(jù)可信級別：高；

·好處：改善與嗓音相關(guān)的生活質(zhì)量；防止復(fù)發(fā)；可能避免更多的侵入性治療；

·風(fēng)險、傷害和成本：在對照試驗中沒有有害性報告；治療花費(fèi)；

·利弊評估：利大于弊；

·價值判斷：盡管有效，但嗓音治療在治療發(fā)聲障礙方面未被充分利用，需要提倡；

·有意含糊：決定哪些患者將從嗓音治療中受益往往取決于言語-語言病理師；

·患者偏好的作用：??；

·排除：無法參與治療的患者；

·策略級別：強(qiáng)烈推薦；

·不同意見：無。

4.12臨床決策建議10.手術(shù) 有手術(shù)適應(yīng)癥者需行手術(shù)治療，如可疑惡性腫瘤、保守治療無效的聲帶良性病變、聲門閉合不全等。推薦，基于這幾種狀況下的觀察性研究，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量提高的機(jī)會：對于能用手術(shù)處理病因的發(fā)聲障礙患者，應(yīng)提倡醫(yī)務(wù)人員討論并考慮將手術(shù)作為一種治療選項。國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：以個人和家庭為中心的醫(yī)療服務(wù)；預(yù)防和治療常見致病致死因素；

·總體證據(jù)質(zhì)量：B級，絕大部分觀察性研究顯示，對患者有選擇性地實施手術(shù)可改善發(fā)聲障礙并改善嗓音質(zhì)量；

·證據(jù)可信級別：高；

·益處：仔細(xì)選擇患者實施手術(shù)可改善嗓音；

·風(fēng)險、傷害和成本：無；

·利弊評估：利大于弊；

·價值判斷：治療發(fā)聲障礙的手術(shù)選擇并不總是被認(rèn)可；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：?。?/p>

·排除：無；

·策略級別：推薦；

·不同意見：無。

4.13臨床決策建議11.肉毒毒素 對于痙攣性發(fā)聲障礙和其他類型的喉肌張力問題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供或推薦患者至可提供肉毒毒素注射的醫(yī)師處接受注射治療。推薦，基于具有較小局限性的隨機(jī)對照試驗，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量提高的機(jī)會：加速疑似痙攣性發(fā)聲障礙患者的轉(zhuǎn)診。國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：以個人和家庭為中心的醫(yī)療服務(wù)；預(yù)防和治療常見致病致死因素；

·總體證據(jù)質(zhì)量：B級，少數(shù)對照試驗，具有較小局限性的診斷性研究，以及來自觀察性研究的絕對一致的證據(jù)；

·證據(jù)可信級別：高；

·效益：改善嗓音質(zhì)量和嗓音相關(guān)的生活質(zhì)量；

·風(fēng)險、危害和成本：吞咽困難，氣道阻塞，氣息聲，治療的直接費(fèi)用，停工以及重復(fù)治療的間接費(fèi)用；

·利弊評估：利大于弊；

·價值判斷：由于痙攣性發(fā)聲障礙的其他有效干預(yù)措施有限，肉毒桿菌毒素治療是有益的，盡管可能需要重復(fù)治療；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：大；

·排除：對肉毒桿菌毒素過敏；

·策略級別：推薦；

·不同意見：無。

4.14臨床決策建議12.教育和預(yù)防措施 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知發(fā)聲障礙患者控制和預(yù)防措施。推薦，基于觀察性研究，小樣本隨機(jī)對照試驗，專家意見，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量提高的機(jī)會：為臨床醫(yī)生提供在教育患者的行為策略和環(huán)境措施上提供指導(dǎo)，以預(yù)防或減少發(fā)聲障礙的風(fēng)險。國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：以個人和家庭為中心的醫(yī)療服務(wù)；預(yù)防和治療常見致病致死因素；

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，基于觀察性研究的證據(jù)，小樣本隨機(jī)對照試驗，專家意見以及利大于弊；

·證據(jù)可信級別：高；

·益處：可能降低發(fā)聲障礙復(fù)發(fā)的風(fēng)險；改善嗓音衛(wèi)生可減少發(fā)聲障礙；可能預(yù)防高危人群的發(fā)聲障礙；

·風(fēng)險、傷害和成本：教育時間；可能無效干預(yù)的成本；

·利弊評估：利大于弊；

·價值判斷：無；

·有意含糊：無；

·患者偏好的作用：患者偏好對從臨床醫(yī)生處接收信息的作用小；在共同決定具體的預(yù)防和控制措施中發(fā)揮中等到重要的作用；

·排除：無；

·策略級別：推薦；

·不同意見：無。

4.15臨床決策建議13.結(jié)果記錄 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄治療或觀察后的情況，如：癥狀的消除、改善、惡化，或生活質(zhì)量改變。推薦，基于隨機(jī)試驗和隊列研究，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

·質(zhì)量改善機(jī)會：確?；颊邚陌l(fā)聲障礙出現(xiàn)到改善或解決，從疾病的診斷到處理全程都能得到有效追蹤。國家質(zhì)量戰(zhàn)略領(lǐng)域：有效的溝通和協(xié)調(diào)；

·總體證據(jù)質(zhì)量：C級，基于隨機(jī)試驗和隊列研究，利大于弊；

·證據(jù)可信級別：高；

·益處：記錄發(fā)聲障礙的最終狀態(tài)，與轉(zhuǎn)診醫(yī)生交流，記錄治療有效或無效的結(jié)果；

·風(fēng)險、傷害和成本：隨訪成本；

·利弊評估：利大于弊；

·價值判斷：無；

·有意含糊：沒有說明評估結(jié)果的時間框架；

·患者偏好的作用：??；

·排除：無；

·策略級別：推薦；

·不同意見：無。

5 免責(zé)聲明

該臨床應(yīng)用指南并非意在作為診治發(fā)聲障礙的唯一來源，而是通過提供循證框架幫助臨床醫(yī)生制定策略?！爸改稀辈⒎且庠诖媾R床判斷或建立適用于所有個體的方案，提供的也可能不是診斷和治療的唯一途徑。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和科技進(jìn)步，臨床指征和“指南”作為在特定條件下的臨時建議，并非絕對?！爸改稀辈⒎敲睿粦?yīng)作為醫(yī)療的法定標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)責(zé)任的醫(yī)生會根據(jù)患者表現(xiàn)出的所有情況做出合適的治療決定。遵循“指南”也難以確保在所有情況下患者的治療都是成功的。美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會強(qiáng)調(diào)這些臨床指南不應(yīng)被認(rèn)為包含所有合適的治療決定或保健方法，也不應(yīng)被認(rèn)為排斥其他以獲得相同結(jié)果為目的的治療決定或方法。

6 指南作者

專家組組長和作者Robert J. Stachler，副組長和作者David O. Francis，方法學(xué)專家和作者Seth R. Schwartz，作者Cecelia C. Damask, 作者German P. Digoy，作者Helene J. Krouse, 作者Scott J.McCoy, 作者Daniel R. Ouellette, 作者Rita R. Patel, 作者Charles (Charlie) W. Reavis, 作者Libby J. Smith, 作者M(jìn)arshall Smith, 作者Steven W. Strode, 作者Peak Woo, 作者和美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會聯(lián)絡(luò)官Lorraine C. Nnacheta

7 參考文獻(xiàn)(略)

[摘譯自：Stachler RJ，F(xiàn)rancis DO，Schwartz SR，et al. Clinical practice guideline: hoarseners (dysphonia) (update) executive summary[J]. Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2018，158：409.]