/王路 陳臻 李湘平 蔣家琪 魏春生/
1 廣東省肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院耳鼻喉科(肇慶 526100); 2 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科; 3 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科
美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)(AAO-HNSF)2018年3月初在Otolaryngology Head and Neck Surgery 雜志上發(fā)布了最新《聲嘶(發(fā)聲障礙)臨床實(shí)踐指南》[1],該指南由耳鼻咽喉頭頸外科、言語病理學(xué)、職業(yè)嗓音、老年醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、護(hù)理等領(lǐng)域的15位專家合作撰寫,從發(fā)聲障礙的定義、流行病學(xué)、診斷、治療等方面提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與建議,旨在加強(qiáng)對(duì)發(fā)聲障礙的診斷,促進(jìn)恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负徒Y(jié)果評(píng)估。喉部分切除術(shù)、喉部外傷、顱面畸形、腭咽閉合不全和神經(jīng)性構(gòu)音障礙造成的聲音嘶啞不屬于該指南討論范圍。本文對(duì)該指南的主要結(jié)論進(jìn)行解析,旨在為國(guó)內(nèi)發(fā)聲障礙的診治提供參考。
該指南新納入9篇指南、71項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和28項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為證據(jù)支持,提出13項(xiàng)行動(dòng)建議,建議的層次劃分為強(qiáng)烈推薦、推薦、可選擇推薦、不推薦和強(qiáng)烈不推薦5類。
該指南首先從概念上區(qū)分了發(fā)聲障礙(dysphonia)和聲音嘶啞(hoarseness)。前者指醫(yī)務(wù)人員評(píng)估后認(rèn)定的、影響溝通及生活質(zhì)量的音質(zhì)、音高、響度或發(fā)聲費(fèi)力程度的改變。后者作為患者的癥狀,是發(fā)聲障礙在音質(zhì)上的表現(xiàn)。
Cohen等[2]在近5 500萬人群的大型橫斷面研究中發(fā)現(xiàn),發(fā)聲障礙的患病率為0.98%,女性(1.2%)高于男性(0.7%),70歲以上女性最高(2.5%),男性兒童較高(0.7%)。發(fā)聲障礙患者的常見職業(yè)包括歌手、演員、律師、教師、銷售、教練等,美國(guó)20%的教師因發(fā)聲障礙直接影響工作[3]。因此,指南提出對(duì)于影響溝通或降低生活質(zhì)量的發(fā)聲障礙,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能準(zhǔn)確認(rèn)定(行動(dòng)建議1)。
該指南將發(fā)聲障礙的病因分為12大類(表1)[1],藥物引發(fā)的發(fā)聲障礙見表2[1]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過病史和檢查,評(píng)估發(fā)聲障礙,確認(rèn)病因及影響因素(行動(dòng)建議2)。
表1 發(fā)聲障礙的病因及舉例
表2 藥物對(duì)嗓音的影響
4.1病史和??茩z查 醫(yī)務(wù)人員通過病史和專科檢查進(jìn)行初步評(píng)估,確認(rèn)以下因素:包括但不局限于頭、頸、胸部的近期外科手術(shù),近期氣管插管,頸部腫物,呼吸窘迫或喘鳴,吸煙史,以及患者是否為專業(yè)用嗓人群等(行動(dòng)建議3)。如有以上病史,需進(jìn)行喉鏡檢查明確診斷。
4.2喉鏡 對(duì)于發(fā)聲障礙的患者,醫(yī)務(wù)人員可隨時(shí)行診斷性喉鏡檢查(可選)。如果發(fā)聲障礙在4周內(nèi)未緩解或改善,或者懷疑有嚴(yán)重的潛在病因,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行喉鏡檢查(行動(dòng)建議4)。病毒性上呼吸道感染是發(fā)聲障礙最常見的原因之一,其癥狀通常持續(xù)1~3周,可自行緩解。因此,對(duì)于大多數(shù)初發(fā)患者進(jìn)行觀察是合理的,但超過這個(gè)時(shí)間仍持續(xù)存在發(fā)聲障礙,需行喉鏡檢查避免惡性腫瘤漏診,大多數(shù)喉癌患者在尋求治療前等待88.7至119.2天[4]。
4.3計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)、磁共振成像(MRI) 對(duì)于以嗓音問題為主訴的患者,醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)在喉鏡檢查之前進(jìn)行CT或MRI檢查(行動(dòng)建議5)。沒有證據(jù)證明喉鏡檢查前的影像學(xué)檢查是有價(jià)值的,相反,美國(guó)大約0.4%的癌癥可能歸因于CT輻射[5]。
5.1抗反流藥物 在未觀察到喉腔的情況下,醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)僅憑胃食管反流和咽喉反流的癥狀,對(duì)單純的發(fā)聲障礙給予抗反流藥物的治療(行動(dòng)建議6)。2014年大型問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),在未行喉鏡檢查下,85.8%的醫(yī)務(wù)人員會(huì)給予發(fā)聲障礙患者經(jīng)驗(yàn)性PPI治療,然而,沒有結(jié)果證實(shí)PPI治療優(yōu)于安慰劑[6]。PPI的無指征性使用可能導(dǎo)致誤診誤治[7]。對(duì)于缺乏典型癥狀(燒心和反胃)或食管炎證據(jù)的患者,抗反流治療對(duì)于嗓音改善尚無定論。但是若發(fā)聲障礙明確合并胃食管反流者,可使用抗反流藥物。對(duì)于難以診斷的患者,抗反流藥物可能起一定作用。長(zhǎng)期使用PPI / H2RA有潛在風(fēng)險(xiǎn),包括認(rèn)知受損(H2RA、PPI)、細(xì)菌性胃腸炎(PPI、抑酸藥)、社區(qū)獲得性肺炎(PPI)、藥物相互作用(PPI和氯吡格雷合用心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高)、髖骨骨折、維生素B12水平下降(PPI)、低鎂血癥(抑酸藥)和慢性腎病(PPI)等。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)兒童長(zhǎng)期使用PPI提出警告。但大多數(shù)專家仍認(rèn)為,對(duì)大部分有典型癥狀的患者而言,短期PPI治療的益處超過了潛在風(fēng)險(xiǎn)[8]。
5.2皮質(zhì)類固醇藥物 醫(yī)務(wù)人員在通過喉鏡觀察到聲帶之前,不應(yīng)將皮質(zhì)類固醇激素藥物作為治療發(fā)聲障礙的常規(guī)處方(行動(dòng)建議7)。其副作用主要包括:①口服:短期(<21天):失眠、胃腸道紊亂等;長(zhǎng)期:髖/股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)增高、白內(nèi)障形成、腎上腺功能不全、糖尿病等;兒童更高劑量時(shí)可引起骨密度變化。②吸入:可能增加糖尿病發(fā)作和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn);引起口咽念珠菌??;亦有報(bào)告指出長(zhǎng)期吸入類固醇可能是發(fā)聲障礙的原因之一[9],其機(jī)制可能與粘膜沉積和透明性肌病有關(guān)。因此建議盡可能低劑量使用,同時(shí)在使用后通過漱口和喝水沖洗口腔。既往大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣性開具皮質(zhì)類固醇治療發(fā)聲障礙,尤其是對(duì)于職業(yè)用嗓者[10],但文獻(xiàn)證據(jù)不夠。對(duì)于伴有喉炎的復(fù)發(fā)性哮喘的兒童、涉及喉部的自身免疫性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肉芽腫性多血管炎者,現(xiàn)有文獻(xiàn)支持使用類固醇治療。
5.3抗微生物治療 醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)常規(guī)開具抗生素治療發(fā)聲障礙(行動(dòng)建議8)。病毒性上呼吸道感染引起的發(fā)聲障礙抗生素治療無效,濫用將會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。只有在與免疫抑制相關(guān)的某些特殊情況下可適當(dāng)使用抗生素:如對(duì)于腎移植合并人類免疫缺陷病毒感染的喉結(jié)核患者,抗生素可以抵抗繼發(fā)細(xì)菌感染。另外,繼發(fā)于金黃色葡萄球菌的喉、氣管、支氣管炎,也可能有嚴(yán)重的上呼吸道感染表現(xiàn),抗生素只有在明確診斷后才能開始使用。
5.4嗓音治療(voice therapy) 醫(yī)務(wù)人員在開具嗓音治療前應(yīng)行喉鏡檢查明確診斷,記錄檢查結(jié)果,并與言語-語言病理師(speech-language pathologist,SLP)溝通。對(duì)于具有嗓音治療適應(yīng)癥的發(fā)聲障礙患者,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提倡進(jìn)行嗓音治療(行動(dòng)建議9)。該建議旨在提倡嗓音治療前常規(guī)使用喉鏡檢查明確診斷,同時(shí)確?;颊哒J(rèn)識(shí)到嗓音治療是治療發(fā)聲障礙的有效手段。接受過喉鏡檢查訓(xùn)練的SLP可與耳鼻喉科醫(yī)師聯(lián)合進(jìn)行喉鏡和頻閃喉鏡檢查,評(píng)估聲帶功能,制定最佳治療方案。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到:①和患者討論嗓音治療的必要性;②向患者提供宣教材料或網(wǎng)站;③向患者推薦SLP進(jìn)行嗓音治療。SLP可為各個(gè)年齡段發(fā)聲障礙患者以及歌手、表演聲樂教練或其它專業(yè)用嗓人士提供嗓音保健的方法和發(fā)聲技巧的訓(xùn)練,這是嗓音治療的關(guān)鍵。
嗓音治療作為主要治療手段的適應(yīng)癥包括但不局限于功能性發(fā)聲障礙(如早期的肌緊張性發(fā)聲障礙、青春期聲調(diào)異常等)、與帕金森病相關(guān)的發(fā)聲障礙、聲門閉合不全(老年喉)、單側(cè)聲帶麻痹、聲帶小結(jié)等。嗓音治療亦可作為聯(lián)合手段應(yīng)用于聲帶良性增生病變的圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練,聲帶注射填充術(shù)、喉部框架手術(shù)后的發(fā)聲訓(xùn)練[11,12]。
5.5手術(shù)治療 有手術(shù)適應(yīng)癥者需行手術(shù)治療,如可疑惡性腫瘤、保守治療無效的聲帶良性病變、聲門閉合不全等(行動(dòng)建議10)。對(duì)懷疑惡性腫瘤者,建議活檢明確診斷,關(guān)于喉癌手術(shù)不在該指南討論范圍;對(duì)復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤手術(shù)是必要的[13],術(shù)中應(yīng)避免損傷聲帶肌層,防止疤痕形成導(dǎo)致長(zhǎng)期發(fā)聲障礙。聲門閉合不全通過向聲帶內(nèi)注射填充劑[14]或開放性手術(shù)(如喉部框架手術(shù))[15]將聲帶向聲門中線推移。喉神經(jīng)移植術(shù)也是針對(duì)單側(cè)和雙側(cè)聲帶麻痹的治療選擇[16]。
5.6肉毒毒素注射 對(duì)于痙攣性發(fā)聲障礙(spasmodic dysphonia,SD)和其他類型的喉肌張力問題,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供或推薦患者至可提供肉毒毒素注射的醫(yī)師處接受注射治療(行動(dòng)建議11)。SD是一種局灶性喉肌肌張力異常,常以緊張呈痙攣樣發(fā)聲、發(fā)聲中斷為特征,可分為內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙(ADSD)和外展型痙攣性發(fā)聲障礙(ABSD);痙攣的喉內(nèi)肌不同,導(dǎo)致了特定語音的發(fā)聲困難:ADSD患者由于聲帶內(nèi)收肌收縮,在發(fā)元音及濁輔音時(shí)易出現(xiàn)破音;ABSD患者由于聲帶外展肌收縮,在發(fā)清輔音時(shí)容易出現(xiàn)破音。SD可能被誤診為肌緊張性發(fā)聲障礙(muscle tension dysphonia, MTD),應(yīng)注意鑒別。肉毒毒素(主要為A型肉毒毒素)注射不能治愈SD,但可在3~6個(gè)月中緩解、控制癥狀[17]。另外,肉毒毒素可用于有過度或不恰當(dāng)肌肉收縮的其他疾?。喝缣匕l(fā)性震顫[18]、復(fù)發(fā)性喉肉芽腫等[19]。
5.7患者教育和預(yù)防 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者相關(guān)控制和預(yù)防措施(行動(dòng)建議12)。推薦行為包括:① 每天補(bǔ)充充足水分;② 在嘈雜或廣闊的空間使用擴(kuò)音設(shè)備;③ 避免長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用嗓;④ 在干燥環(huán)境中加濕空氣。避免的行為包括:① 吸煙或吸二手煙、雪茄和煙斗;② 過度用嗓或緊張性發(fā)聲,如大喊大叫、在嘈雜環(huán)境中說話、耳語;③ 過度清嗓和咳嗽;④ 酒精和咖啡因攝入;⑤ 使用導(dǎo)致喉部干燥的藥物。
醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄治療或觀察后的情況,如癥狀的消除、改善、惡化,或生活質(zhì)量改變(行動(dòng)建議13)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對(duì)患者治療前后的情況及治療時(shí)間進(jìn)行記錄,若患者癥狀未在數(shù)周內(nèi)緩解,則應(yīng)再次進(jìn)行喉鏡檢查。該指南附有發(fā)聲障礙患者的診療流程圖(圖1),串聯(lián)重要的診療建議,便于閱讀。
圖1 發(fā)聲障礙患者診治流程圖 ?示警癥狀:喘鳴(呼吸窘迫);頸部腫物;吸煙史;前頸部、顱腦或心胸手術(shù)史;近期插管;意外的體重減輕;伴隨吞咽困難或呼吸困難;伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如:神經(jīng)性構(gòu)音障礙)。
該指南對(duì)于國(guó)內(nèi)嗓音疾病患者的診療有一定的借鑒意義,13項(xiàng)行動(dòng)建議中僅“嗓音治療”與“病史采集”兩部分為“強(qiáng)烈推薦”,反映了嗓音治療的重要性。嗓音治療旨在通過改變發(fā)聲行為治療嗓音疾病,其本質(zhì)是行為治療。國(guó)內(nèi)嗓音醫(yī)學(xué)界近年正在開始形成手術(shù)治療、行為治療、藥物治療三種模式配合的治療體系,該體系的建立有利于我國(guó)嗓音醫(yī)學(xué)的臨床水平和診療規(guī)范與國(guó)際接軌。