王中明

（焦作市人民醫(yī)院心臟中心，河南 焦作 454000）

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）屬急性心臟病事件，是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死、猝死間的一種臨床狀態(tài)，多表現(xiàn)為持續(xù)性心絞痛、胸悶等癥狀，如不及時(shí)診治，可于短期內(nèi)進(jìn)展為急性心肌梗死，甚至猝死，嚴(yán)重危及患者生命[1]。目前抗凝、抗血小板是治療UAP的主要方法，其中氯吡格雷為常見的二磷酸腺苷（ADP）受體阻滯劑，可抑制ADP與血小板膜受體結(jié)合，阻礙纖維蛋白原與糖蛋白IIb/Ⅲa受體的結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)強(qiáng)效抗血小板聚集和活化的作用。替羅非班可抑制血小板聚集，繼而降低血栓負(fù)荷，除此之外，還可溶解已形成的血栓，預(yù)防心肌梗死的發(fā)生。本研究通過觀察替羅非班聯(lián)合氯吡格雷對(duì)UAP患者炎癥因子、相關(guān)血清指標(biāo)的影響，以期為探討聯(lián)合治療的作用機(jī)制提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年9月我院收治的94例UAP患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》中關(guān)于UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者及家屬均了解本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血液系統(tǒng)疾病或急慢性感染者；②存在嚴(yán)重肝腎功能障礙或惡性腫瘤者；③既往有心臟外科手術(shù)史、冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)史、心肌梗死史者。將研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字法表分為對(duì)照組和研究組，各47例。對(duì)照組男29例，女18例；年齡55～79歲，平均年齡（67.63±8.20）歲；病程3個(gè)月～10年，平均病程（5.84±1.91）年。研究組男30例，女17例；年齡56～80歲，平均年齡（68.13±7.17）歲；病程4個(gè)月～11年，平均病程（6.17±3.42）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

兩組入院后均接受腸溶阿司匹林、低分子肝素鈉等常規(guī)治療，同時(shí)對(duì)照組予以氯吡格雷（浙江普洛家園藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H2011335）治療，首次劑量加倍，給予300 mg頓服，后75 mg/次，qd。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，研究組予以0.4 g/kg替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090328）靜脈輸注治療，30 min內(nèi)完成，再以0.1 g/（kg·min）滴速維持靜滴3 d。兩組療程均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床療效；②比較兩組治療前后白細(xì)胞介素（IL）-6、可溶性細(xì)胞間黏附分子（sICAM-1）及腫瘤壞死因子（TNF）-α等血清炎性因子水平；③比較兩組治療前后全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、纖維蛋白原（PF）等血液流變學(xué)指標(biāo)。

1.4 療效判定

參考相關(guān)文獻(xiàn)[2]判定療效，分為①顯效：心絞痛硝酸甘油劑量和發(fā)作次數(shù)均減少超過80%，同時(shí)靜息心電圖恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：心絞痛硝酸甘油劑量和發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，心電圖ST 段回升≥0.05 mV，但未達(dá)正常水平；③無效：心絞痛硝酸甘油劑量和發(fā)作次數(shù)減少不足50%，且用藥后心電圖無明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率為91.49%，高于對(duì)照組的70.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.87，P=0.01）。見表2。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組血清炎性因子比較

兩組治療前TNF-α、IL-6、sICAM-1比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TNF-α、IL-6、sICAM-1較治療前均下降，且研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清炎性因子比較

2.3 兩組血液流變學(xué)比較

兩組治療前HBV、LBV、PF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組HBV、LBV、PF較治療前均下降，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)比較

3 討論

UAP是最終引發(fā)急性心肌梗死及猝死的主要病因，具有發(fā)病急、病情復(fù)雜、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。研究表明[3]，UAP作為急性心肌梗死的前驅(qū)表現(xiàn)，基本發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈供血無法滿足心肌需血量，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化繼而誘發(fā)血小板黏附形成血栓，使血管完全性或非完全性閉塞。目前臨床常采用氯吡格雷治療UAP，該藥能夠選擇性地抑制ADP與血小板受體結(jié)合，阻礙血栓烷A2合成，進(jìn)而有效控制機(jī)體炎癥反應(yīng)。此外，該藥物還可抑制由ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化過程，最終起到抗血小板聚集的作用。但部分UAP患者在經(jīng)氯吡格雷治療后仍無法達(dá)到滿意療效，炎癥因子水平仍難以降至正常水平，嚴(yán)重影響病情康復(fù)進(jìn)程，因此，需聯(lián)合其他藥物治療以提高整體療效。

替羅非班為非肽類血小板/表面糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受體拮抗劑，具有起效快，半衰期短等優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，該藥可通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制PF與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合來阻滯血小板聚集，從而降低血栓負(fù)荷[4]。羅亞瑋等研究表明，替羅非班可明顯抑制高危冠心病患者的炎性反應(yīng)、削弱趨化因子和黏附分子的表達(dá)[5]。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效明顯高于對(duì)照組，這可能由于替羅非班與氯吡格雷均具有抑制血小板聚集作用，聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同效果。此外，本研究比較兩組治療前后血液流變學(xué)發(fā)現(xiàn)，治療后研究組PF、HBV、LBV水平均顯著低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可有效調(diào)控UAP患者血流動(dòng)力學(xué)，這可能與兩種抗血小板藥物具有促進(jìn)微循環(huán)血流、抑制血小板及紅細(xì)胞聚集等作用有關(guān)。有研究指出[6]，在UAP發(fā)病過程中有多種炎性細(xì)胞以及炎性遞質(zhì)共同參與，其中TNF-α是與UAP形成密切相關(guān)的一種炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，主要由單核巨噬細(xì)胞分泌，可促進(jìn)炎癥細(xì)胞發(fā)生聚集與黏附，誘發(fā)慢性炎癥反應(yīng)。IL-6是由免疫細(xì)胞、非免疫細(xì)胞等多種細(xì)胞因子分泌的炎性介質(zhì)，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞分泌急性反應(yīng)蛋白，增強(qiáng)宿主自身破壞性炎癥反應(yīng)。sICAM-1系免疫球蛋白超家族成員之一，可調(diào)節(jié)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮間的黏附，誘發(fā)過量炎性遞質(zhì)及相關(guān)細(xì)胞因子在心血管內(nèi)釋放，引起心肌損傷，進(jìn)一步加重病情。本研究中研究組治療后TNF-α、IL-6、sICAM-1水平明顯低于治療前及對(duì)照組，提示聯(lián)合給藥能夠緩解UAP患者的高炎癥狀態(tài)。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合氯吡格雷治療UAP可顯著提高臨床療效，有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善血清指標(biāo)，值得臨床推廣。