李丹

（安陽市腫瘤醫(yī)院藥劑科，河南 安陽 455000）

癌癥作為一種惡性腫瘤性疾病，其發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，是威脅人們生命安全的重大疾病[1-2]。與此同時，醫(yī)藥科技不斷發(fā)展，抗腫瘤藥物不斷涌現(xiàn)，雖然其在治療各種腫瘤疾病中發(fā)揮了重要作用，但也為臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理的藥物選擇提出了挑戰(zhàn)。研究資料顯示[3-4]，絕大多數(shù)化療藥物具有安全范圍小、選擇性低的特點，如應(yīng)用不當(dāng)可引發(fā)嚴(yán)重后果。因此，如何安全、有效的選擇抗腫瘤藥物成為醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注的課題。本研究回顧性分析了我院抗腫瘤藥物及全靜脈營養(yǎng)液的不合理醫(yī)囑情況，旨在為臨床安全合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2017年1月—2017年6月本院住院患者腫瘤輔助治療藥物及腸外營養(yǎng)調(diào)配醫(yī)囑。

1.2 方法

研究方法采用回顧性分析法，將調(diào)取的所有醫(yī)囑按照藥品說明書、《新編藥物學(xué)》、《中國藥典》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》、《腫瘤藥物治療學(xué)》及其他參考文獻(xiàn)等資料進(jìn)行審核分析，對不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計分析[5]。

1.3 數(shù)據(jù)處理分析

研究中所有原始數(shù)據(jù)錄入Excel軟件，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）或例數(shù)表示，所有數(shù)據(jù)分析在Excel中完成。

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑審核基本情況

本研究共審核醫(yī)囑27348條，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑共247條，占比0.90%，不合理醫(yī)囑中抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑99條，占比40.08%（99/247），全靜脈營養(yǎng)液不合理醫(yī)囑148條，占比59.92%（148/247）。

2.2 抗腫瘤藥物及全靜脈營養(yǎng)液不合理醫(yī)囑類型

在抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑中，藥物劑量不合理占比最大，為70.71%，其次為溶媒用量不當(dāng)和藥物配伍禁忌，分別占比14.14%和9.09%，溶媒選擇不當(dāng)占比6.06%；在全靜脈營養(yǎng)液不合理醫(yī)囑中，電解質(zhì)比例不適宜和葡萄糖與胰島素比例不適宜占比較高，分別為28.38%和20.27%，其次為藥品配伍不合理，占比14.86%，超劑量用藥占比14.19%。見表1。

表1 抗腫瘤藥物及全靜脈營養(yǎng)液不合理醫(yī)囑不同類型分布情況

3 討論

抗腫瘤藥物應(yīng)用的安全性是目前臨床醫(yī)師高度關(guān)注的課題，藥物應(yīng)用不當(dāng)不但影響治療效果，而且增加藥物的毒副作用，危及患者的生命健康[6]。為提高臨床抗腫瘤藥物應(yīng)用的合理性，為臨床合理用藥提供支持，本研究分析了我院2017年上半年抗腫瘤藥物及全靜脈營養(yǎng)液的不合理醫(yī)囑情況，以下為針對本研究結(jié)果的分析及探討。

3.1 抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑情況分析

本研究結(jié)果顯示，我院抗腫瘤藥物劑量不合理占比最高，為70.71%，且研究中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)藥物劑量不合理醫(yī)囑中屬于超劑量藥物使用，劑量不足使用情況少見。如某醫(yī)囑：將250 mg（規(guī)格為50 mg/瓶）奧沙利鉑加入到500 mL葡萄糖注射液（5%，規(guī)格500 mL/袋）中靜脈滴注。藥師與醫(yī)師溝通后得知，用藥患者采取的是奧沙利鉑、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣聯(lián)合化療方案，每14 d為一個化療周期，此方案中奧沙利鉑的用藥劑量為85 mg/m2，而按照腫瘤藥物體表面積用藥劑量計算[7]，此患者身高160 cm，體質(zhì)量65 kg，其用藥體表面積劑量應(yīng)為1.685 m2，因此，奧沙利鉑用藥劑量應(yīng)為143.3 mg，建議此方案中將奧沙利鉑的用藥劑量調(diào)整為140 mg。本研究結(jié)果顯示，溶媒用量不當(dāng)也是抗腫瘤藥物應(yīng)用中不合理醫(yī)囑的一種類型，研究中發(fā)現(xiàn)，溶媒用量過多或過少不合理用藥醫(yī)囑均存在，如某醫(yī)囑：將1800 mg注射用鹽酸吉西他濱加入500 mL氯化鈉溶液（0.9%）中。而鹽酸吉西他濱藥物說明書中明確提出，輸注時間過長會增加藥物毒性，建議在30 min內(nèi)注射完成，而醫(yī)囑中將藥物加入的氯化鈉溶液為500 mL，肯定無法在30 min內(nèi)注射完成，因此，勢必會增加藥物毒性反應(yīng)。建議改為將藥物加入到100 mL同規(guī)格的氯化鈉溶液中。再如某醫(yī)囑：將800 mg西妥昔單抗注射液（規(guī)格為20 mL/瓶）加入到500 mL氯化鈉溶液（0.9%）中。不合理原因分析：該方案中需共加入8瓶西妥昔單抗注射液，藥物劑量共160 mL，而500 mL/袋的氯化鈉溶液壓根沒有剩余的液體空間，因此，建議適量減少溶媒用量，在確保藥物含量合理的情況下配制藥物溶液。本研究結(jié)果還顯示，藥物配伍禁忌和溶媒選擇不當(dāng)也是本院抗腫瘤藥物常見不合理醫(yī)囑，如將氟尿嘧啶與順鉑配伍使用，而二者存在藥物配伍禁忌，氟尿嘧啶能夠加速順鉑的降解，不利于藥物的充分發(fā)揮[8]，因此，建議將兩種藥物分開使用；再如，有醫(yī)囑為將0.4 g欖香稀注射液加入到500 mL規(guī)格為5%的葡萄糖溶液中使用，而欖香稀注射液藥品說明書說指出其溶媒為10%的葡萄糖溶液，如溶媒濃度不足則可使藥物產(chǎn)生沉淀。

3.2 全靜脈營養(yǎng)液不合理醫(yī)囑情況分析

本研究結(jié)果顯示，電解質(zhì)比例不適宜在全靜脈營養(yǎng)液不合理醫(yī)囑中最為常見，占比28.38%，如某醫(yī)囑：配置腸外營養(yǎng)液時，液體總體積為1.5 L，其中加入了2.5 g硫酸鎂注射液，而混合營養(yǎng)液中如果陽離子的離子價過高，則可使其中和負(fù)電荷的能力過于強大，從而易導(dǎo)致脂粒凝聚[9]，因此，每升營養(yǎng)液中的陽離子（Mg2+）應(yīng)在3.4 mmol之內(nèi)，則1.5 L液體中最多加入硫酸鎂1.125 g。再有某醫(yī)囑：將12 g濃氯化鈉注射液加入到1.5 L腸外營養(yǎng)液體中，而混和營養(yǎng)液中的電解質(zhì)陽離子如果達(dá)到特定濃度，則可中和脂粒表面的負(fù)電荷，從而導(dǎo)致脂粒凝結(jié)[10]，因此，1.5 L液體中加入到氯化鈉注射液不能超過9 g。本研究結(jié)果還顯示，葡萄糖與胰島素比例不適宜也是較為常見的不合理醫(yī)囑，占比20.27%，如某醫(yī)囑：將300mL規(guī)格為50%的葡萄糖溶液加入60 IU的胰島素。研究資料顯示，對于創(chuàng)傷性應(yīng)激及糖尿病患者，進(jìn)行腸外營養(yǎng)液支持治療時需加入外源性胰島素，配置比例應(yīng)為1IU胰島素加入到4～20 g葡萄糖中，而如果加入的胰島素劑量過大，則可引發(fā)低血糖的發(fā)生，因此改醫(yī)囑建議改為胰島素劑量為38 IU。本研究結(jié)果還顯示，藥品配伍不合理、超劑量用藥、糖脂比例不當(dāng)以及腸外營養(yǎng)液總量不合理等也是常見的不合理醫(yī)囑類型，單獨使用魚油脂肪乳注射液（應(yīng)與其他脂肪乳同時使用，不得單獨使用），葡萄糖溶液使用濃度過大或過小等等，均不利于藥物療效的充分發(fā)揮。

綜上所述，抗腫瘤藥物及全靜脈營養(yǎng)液不合理醫(yī)囑時有存在，而不合理醫(yī)囑的原因眾多，既有臨床醫(yī)師自身因素，也有醫(yī)院藥學(xué)監(jiān)測及用藥管理不到位等因素，因此，醫(yī)院要加大管理力度，在定期進(jìn)行處方點評、促進(jìn)藥師與醫(yī)師良好溝通的同時，加強藥學(xué)監(jiān)測工作，加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，臨床藥師要定期審核和分析不合理醫(yī)囑并及時進(jìn)行問題反饋，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師加強防范，提高臨床用藥的合理性和安全性。