江萬倉

（三門峽市中心醫(yī)院RICU，河南 三門峽 472000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以持續(xù)氣流阻塞、氣流受限為特點(diǎn)的慢性氣道炎癥反應(yīng)綜合征，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，最終可進(jìn)展為呼吸衰竭或肺源性心臟病，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，較大部分COPD患者存在免疫功能紊亂，伴外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)量異常[2]。且研究發(fā)現(xiàn)，T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫應(yīng)答在COPD病程中有重要作用[3]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）與輔助性T細(xì)胞17（Th17）兩者平衡是維持機(jī)體免疫耐受，抑制自身免疫應(yīng)答的條件，而毒性顆粒、氣體等持續(xù)刺激支氣管上皮，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞聚集，進(jìn)一步激活免疫反應(yīng)，引起炎癥損傷及異常免疫修復(fù)，造成氣道重塑，引起不可逆氣流受限[4]。烏司他丁為廣譜蛋白酶抑哮喘制劑，屬人類內(nèi)源性抑炎物質(zhì)，抑酶譜廣，可抑制自由基及多種炎癥介質(zhì)釋放，早期已被證實(shí)可減輕COPD患者氣道炎癥浸潤[5]。但烏司他丁對COPD患者免疫調(diào)節(jié)作用少見報(bào)道。本研究對我院收治的142例COPD合并免疫功能降低患者展開分析，探討烏司他丁對患者Treg、Th17細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月—2017年4月我院收治的142例COPD合并免疫功能降低患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且處于穩(wěn)定期；外周血CD4+/CD8+比值低于正常值，伴免疫功能降低；伴氣流受限；入組近3個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素類藥物干預(yù)；獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重呼吸困難者；急性呼吸衰竭者；支氣管哮喘者；過敏性鼻炎者；意識模糊或昏迷者；需行機(jī)械通氣者；心肝腎器質(zhì)性功能障礙者；合并嚴(yán)重腦血管疾病者；合并精神疾病者；合并自身免疫性疾病及免疫缺陷性疾病者；合并全身惡性腫瘤者；合并急慢性感染者；依從性差，無法配合治療者；妊娠及哺乳期女性；對研究用藥過敏者。其中男81例，女61例；年齡42～76歲，平均年齡（57.1±10.3）歲；病程2～10年，平均病程（3.6±1.5）年。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，各71例。對照組男39例，女32例；年齡43～76歲，平均年齡（58.3±9.9）歲；病程2～9年，平均病程（3.5±1.6）年。觀察組男42例，女29例；年齡42～75歲，平均年齡（57.9±10.2）歲；病程2～10年，平均病程（3.8±1.6）年。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予COPD基礎(chǔ)對癥處理，參照COPD診治指南[7]，予常規(guī)吸氧、化痰止咳、抗菌藥物預(yù)防感染、改善通氣、解痙等干預(yù)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用注射用烏司他丁（商品名：天普洛安，廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990133）治療，10萬U+0.9%氯化鈉注射液100 mL，ivgtt，bid，兩組療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效觀察。兩組均于治療2周后觀察療效，參照文獻(xiàn)[8]制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即顯效：咳嗽、咳痰、憋喘等癥狀及體征消失，肺功能基本正常，可從事輕體力勞動(dòng)；有效：靜息狀態(tài)無憋喘，咳痰、咳嗽等體征改善，肺功能趨向正常；無效：癥狀及體征無改善，肺功能無變化或惡化。

②肺功能監(jiān)測。治療前、治療2周均采用Vmax229型肺功能儀（美國森迪斯公司）監(jiān)測患者肺功能的變化，記錄1秒用力呼吸容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、1秒用力呼吸容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）。③Treg、Th17細(xì)胞水平測定。治療前、治療2周均留取外周靜脈血，分離單個(gè)核細(xì)胞（PBMC），采用FACS Calibur型流式細(xì)胞儀（美國BD公司）測定Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞水平，試劑為別藻藍(lán)素（APC）標(biāo)記的抗人CD3單克隆抗體、異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記的抗人CD4單克隆抗體，藻紅蛋白（PE）標(biāo)記的抗人CD25單克隆抗體，PE標(biāo)記的抗人白介素-17A（IL-17A）單克隆抗體（均購自美國BD公司），數(shù)據(jù)分析采用Cell quest軟件及FCX Express 4軟件，并計(jì)算Th17/Treg比值。④免疫相關(guān)細(xì)胞因子水平。治療前、治療4周均留取空腹外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-10、IL-17、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β水平，試劑盒均購自美國R&D公司，均嚴(yán)格參照試劑使用說明進(jìn)行操作。⑤安全性觀察。監(jiān)測兩組治療期間心肝腎肺功能的變化，統(tǒng)計(jì)治療不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率為90.14%，明顯高于對照組的77.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.202，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC較治療前均上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞水平比較

治療前，兩組Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞水平及Th17/Treg值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周，兩組Th17細(xì)胞水平及Th17/Treg比值較治療前降低，且觀察組低于對照組，Treg細(xì)胞水平較治療前上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后免疫相關(guān)細(xì)胞因子水平比較

治療前，兩組IL-6、IL-10、IL-17、TGF-β水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周，兩組IL-6、IL-17、TGF-β水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，IL-10水平較治療前上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

表3 兩組治療前后Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞水平比較

表4 兩組治療前后免疫相關(guān)細(xì)胞因子水平比較

表5 兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

早期研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體免疫功能紊亂，T淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)失衡是COPD發(fā)病的重要原因[9]。連玉菲等發(fā)現(xiàn)Th17、Treg介導(dǎo)的免疫失衡與COPD發(fā)病及進(jìn)展有密切聯(lián)系[10]。有害物質(zhì)進(jìn)入氣道后損傷氣道上皮細(xì)胞，導(dǎo)致炎性細(xì)胞釋放大量炎癥因子，活化中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等細(xì)胞因子，啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫平衡破壞，引起免疫相關(guān)疾病。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者外周血Th17細(xì)胞呈絕對增加表現(xiàn)，而Treg細(xì)胞呈增加不足或減少表現(xiàn)[11]。其中Th17細(xì)胞通過分泌IL-6、IL-17等效應(yīng)因子發(fā)揮作用，促進(jìn)中性粒細(xì)胞活化，募集中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，分泌多類炎癥因子，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，促使中性粒細(xì)胞聚集于氣道，引起氣道反應(yīng)，同時(shí)IL-17可通過刺激支氣管上皮細(xì)胞，上調(diào)黏液表達(dá)基因MUC5B表達(dá)，導(dǎo)致氣道黏液分泌失衡，引起COPD。而Treg細(xì)胞為關(guān)鍵的免疫調(diào)節(jié)因子，可分泌IL-10、TGF-β等抗炎因子，維持機(jī)體免疫耐受，拮抗Th17細(xì)胞水平上升所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[12]。Neukamm等研究發(fā)現(xiàn)，Treg細(xì)胞及其所分泌的效應(yīng)因子可控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，預(yù)防自身免疫性疾病發(fā)病[13]。Th17/Treg細(xì)胞兩者免疫平衡在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中有重要作用，而兩者免疫平衡破壞則可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，引起自身免疫性疾病及感染性疾病發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者伴免疫功能失衡，主要表現(xiàn)為Th17細(xì)胞水平上升，Treg細(xì)胞水平降低，Th17/Treg調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致免疫相關(guān)細(xì)胞因子IL-6、IL-10、IL-17、TGF-β呈高表達(dá)，而IL-10呈低表達(dá)，與毛剛等[14]研究結(jié)論相符，提示免疫調(diào)節(jié)紊亂可能參與COPD發(fā)病過程。

烏司他丁為人尿液分離并純化的廣譜蛋白酶抑制劑，為內(nèi)源性抑炎藥物，抑酶譜較廣，可減少氧自由基及多種炎癥介質(zhì)釋放，改善機(jī)體微循環(huán)及組織灌注。Wang等[15]發(fā)現(xiàn)，烏司他丁可阻斷炎癥因子與白細(xì)胞效應(yīng)聯(lián)系，有明顯抗休克、抗炎效應(yīng)，在膿毒癥患者救治中效果肯定。也有報(bào)道顯示，烏司他丁可調(diào)控紅細(xì)胞免疫，減少呼吸相關(guān)性肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[16]。Sheng等[17]表示，急性肺損傷、COPD其病理均表現(xiàn)為非特異性炎癥反應(yīng)，而烏司他丁可下調(diào)C反應(yīng)蛋白（CRP）、TNF-α等炎癥因子表達(dá)，減輕氣道炎癥浸潤，改善氧合指數(shù)，減輕肺間質(zhì)纖維化和肺泡彌散功能[18]。但烏司他丁對COPD患者免疫功能的影響尚少見報(bào)道。本研究中，觀察組治療總有效率優(yōu)于對照組，治療后肺功能指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞水平及免疫相關(guān)細(xì)胞因子水平改善幅度均優(yōu)于對照組，主要表現(xiàn)為肺通氣功能改善，Th17細(xì)胞水平降低，Treg細(xì)胞水平上升，Th17/Treg免疫平衡改善，免疫相關(guān)炎性因子表達(dá)降低，抗炎因子表達(dá)上升，分析原因可能為烏司他丁可高效抑制參與氣道炎癥反應(yīng)的多種酶表達(dá)，減輕肺組織炎癥反應(yīng)程度，避免炎癥激活，阻止肺損傷進(jìn)展，改善機(jī)體免疫功能。此外，進(jìn)行安全性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明加用烏司他丁治療COPD伴免疫功能低下的安全性較高。

綜上所述，烏司他丁治療COPD合并免疫功能低下的療效理想，可促進(jìn)患者Th17/Treg細(xì)胞調(diào)節(jié)平衡，改善機(jī)體免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，且安全性好。