崔李平，李繼泉

（1.河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院/焦作市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 焦作 454001；2. 解放軍第91中心醫(yī)院普外二區(qū)，河南 焦作 454001）

近年來(lái)，中藥注射劑在惡性腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等的治療中發(fā)揮著重要作用[1]。但隨著廣泛應(yīng)用，該類藥物引起的藥品不良反應(yīng)（ADR）相關(guān)報(bào)道也逐漸增多，其中約70%的中藥注射劑ADR為臨床不合理使用所致[2]。為了更安全、有效地使用中藥注射劑，我院臨床藥師合理干預(yù)中藥注射劑的使用，并取得了較好的成效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從我院信息管理系統(tǒng)分別抽取2017年1月—2017年6月（干預(yù)前）和2018年1月—2018年6月（干預(yù)后）各500份使用中藥注射劑的住院患者的病歷資料，分別設(shè)為對(duì)照組和干預(yù)組。中藥注射劑納入標(biāo)準(zhǔn)為：批準(zhǔn)文號(hào)以國(guó)藥準(zhǔn)字“Z”開(kāi)頭的注射劑。用Excel表格登記使用科別、患者基本信息、主要臨床診斷、每種中藥注射劑的名稱、規(guī)格、使用數(shù)量、銷售金額、給藥途徑、溶媒、用法用量、療程、用藥目的、聯(lián)合用藥以及過(guò)敏史與不良反應(yīng)等信息。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥注射劑臨床使用基本原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、我院《中藥注射劑臨床使用規(guī)范》及藥品說(shuō)明書(shū)等制定中藥注射劑臨床使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：適應(yīng)癥、療程、用法用量、溶媒、給藥途徑、藥物選擇、重復(fù)用藥、禁忌癥、不良反應(yīng)等。對(duì)照組采取查閱病歷資料的方式進(jìn)行回顧性調(diào)查，對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總；干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，臨床藥師根據(jù)匯總的問(wèn)題與臨床醫(yī)師溝通，采取提出合理化建議與干預(yù)措施并舉的方式，加強(qiáng)中藥注射劑的合理使用。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組采取查閱病歷資料的方式進(jìn)行回顧性調(diào)查，對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總；干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，臨床藥師根據(jù)匯總的問(wèn)題與臨床醫(yī)師溝通，提出合理化建議與干預(yù)措施，加強(qiáng)中藥注射劑的合理使用。干預(yù)措施：①與醫(yī)務(wù)科等醫(yī)院管理部門(mén)相結(jié)合，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)和《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等制定我院中藥注射劑臨床用藥管理制度，實(shí)行“駕照式”管理，累積扣分6分暫停醫(yī)師處方權(quán)；②定期組織全院醫(yī)生進(jìn)行中藥注射劑合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，并交流分享典型案例；③借助杭州逸耀合理用藥管理系統(tǒng)，對(duì)重點(diǎn)藥物設(shè)置警示級(jí)別進(jìn)行實(shí)時(shí)管控；④臨床藥師參與臨床查房，協(xié)助臨床醫(yī)師制定患者的治療方案，審核選用中藥注射劑的醫(yī)囑，如出現(xiàn)不合理現(xiàn)象及時(shí)提出意見(jiàn)和建議；⑤加強(qiáng)中藥注射劑藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并及時(shí)進(jìn)行匯總總結(jié)并在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布；⑥落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，每個(gè)月點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通反饋，并將不合理用藥與各科室的績(jī)效掛鉤；⑦兩種及兩種以上的中藥注射劑聯(lián)合使用需填報(bào)會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)中醫(yī)科會(huì)診后方可使用等等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

干預(yù)前后兩組患者的性別、年齡等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本信息比較

2.2 干預(yù)前后中藥注射劑不合理用藥情況比較

中藥注射劑的不合理率由干預(yù)前的71.20%降至干預(yù)后的40.20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單次超劑量、溶媒不適宜、重復(fù)用藥、超療程等不合理用藥問(wèn)題干預(yù)組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)前后兩組人均住院總費(fèi)用及人均中藥注射劑費(fèi)用

干預(yù)后人均住院總費(fèi)用及中藥注射劑的人均費(fèi)用低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)前后中藥注射劑不合理用藥情況比較

表3 兩組住院總費(fèi)用及中藥注射劑費(fèi)用比較

2.4 干預(yù)前后中藥注射劑藥物不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生情況

干預(yù)前中藥注射劑ADR發(fā)生率6.60%，干預(yù)后降至3.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后中藥注射劑ADR發(fā)生情況比較

3 討論

中藥注射劑是在中醫(yī)藥理論的基礎(chǔ)上，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法從藥材中提取有效成分制成的供人體注射用的滅菌溶液、乳狀液或混懸液，以及供臨床前配成溶液的無(wú)菌粉末或濃溶液等注入人體的制劑[3]。中藥注射劑被認(rèn)為是中藥現(xiàn)代化的重要?jiǎng)?chuàng)新，也在很多疾病的治療方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4]，然而該劑型成分復(fù)雜、難以分離出純粹的可以定量的產(chǎn)品，以及臨床濫用、使用不規(guī)范等原因?qū)е屡R床使用中ADR逐年增多，嚴(yán)重影響藥物療效和患者的健康安全[5]。藥師參與可有效提高中藥注射劑的合理使用、避免藥物間的相互作用并降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[6-7]。

《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確規(guī)定，中藥注射劑臨床使用應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，禁止超適應(yīng)癥用藥；嚴(yán)格掌握用法用量及療程，按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦劑量、配制要求、給藥速度及療程使用藥品，不得超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥[8]。本研究中，①通過(guò)臨床藥師參與臨床查房，協(xié)助臨床醫(yī)師制定患者的治療方案、實(shí)時(shí)進(jìn)行醫(yī)囑審核，定期進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，每月點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過(guò)查閱資料并整理分析后及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通交流反饋等，中藥注射劑在我院的合理用藥水平大幅提高，不合理率由干預(yù)前的71.20%降至干預(yù)后40.20%，單次超劑量、溶媒不適宜、重復(fù)用藥、超療程等不合理用藥問(wèn)題干預(yù)組也均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明干預(yù)組的中藥注射劑用藥合理性更高，臨床藥師的干預(yù)對(duì)臨床合理用藥起到了積極的作用；②干預(yù)后人均住院總費(fèi)用及中藥注射劑的人均費(fèi)用顯著降低，說(shuō)明藥師干預(yù)有助于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，降低藥占比，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③干預(yù)前中藥注射劑ADR發(fā)生率為6.60%，干預(yù)后降至3.00%，說(shuō)明藥師的干預(yù)對(duì)中藥注射劑的臨床使用安全具有舉足輕重的作用。我院是綜合性三甲醫(yī)院，約80%的中成藥處方是由西醫(yī)醫(yī)師開(kāi)具的，但因西醫(yī)師缺乏傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)理論知識(shí)，在開(kāi)具中成藥時(shí)難以辨證施治，易導(dǎo)致濫用現(xiàn)象[9]，為此我們定期組織臨床醫(yī)生加強(qiáng)中醫(yī)藥理論的學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)中藥注射劑藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總總結(jié)，并在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的原因，提高醫(yī)生辨病用藥的能力。有文獻(xiàn)報(bào)道，2種及以上中藥注射劑聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)45%[10]，在沒(méi)有充分文獻(xiàn)支持的情況下，應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥，為此我院制定兩種及兩種以上的中藥注射劑聯(lián)合使用需填報(bào)會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)中醫(yī)科會(huì)診后方可使用等等。

綜上所述，我院臨床藥師采取各種有效措施干預(yù)住院中藥注射劑的使用取得了較好的效果，明顯降低了中藥注射劑的不合理使用率、住院費(fèi)用和藥品不良反應(yīng)等，促進(jìn)了臨床合理用藥，提高了用藥的安全性和有效性。下一步，我們要加強(qiáng)靜脈藥物配置中、住院藥房和門(mén)診藥房的處方審核，變事后干預(yù)為發(fā)藥前干預(yù)，共同為患者的健康保駕護(hù)航。