馮延紅

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473000）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrabepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、黃疸、總膽汁酸（total bile acid，TBA）增高、肝酶異常等[1]。ICP的主要危害是導(dǎo)致胎兒急性缺氧、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死胎，增加圍生兒病死率和死亡率[1]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，肝內(nèi)膽汁淤積可引起腸道菌群失調(diào)，腸道菌群失調(diào)加重膽汁淤積；膽汁淤積時(shí)有明顯的細(xì)菌移位與內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素血癥進(jìn)一步加重肝功能損傷；肝功能受損后又反過(guò)來(lái)加重腸道菌群紊亂，導(dǎo)致惡性循環(huán)[2]。此外，江玲等研究發(fā)現(xiàn)，與健康嬰兒相比，膽汁淤積性肝病嬰兒糞便中細(xì)菌總量減少，雙歧桿菌及乳酸桿菌數(shù)量明顯減少，大腸桿菌的數(shù)量增多[3]，提示腸道菌群失調(diào)與膽汁淤積性肝病的發(fā)生、發(fā)展有一定關(guān)系。因此，應(yīng)用益生菌輔助治療對(duì)于維持機(jī)體腸道菌群的微生態(tài)平衡，預(yù)防和治療代謝性疾病具有重要意義。基于上述背景，本研究擬對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者加用益生菌制劑進(jìn)行輔助治療，探討ICP患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及腸道菌群結(jié)構(gòu)變化在疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月—2017年6月我院收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②單胎孕婦；③患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①其他疾病導(dǎo)致的血清膽汁酸、肝酶升高者；②皮膚瘙癢原因?yàn)槠つw疾病、過(guò)敏性疾病所致者；③合并糖尿病、高血壓者；④合并肺、心等重要器官功能不全或衰竭者；⑤過(guò)敏體質(zhì)者；⑥具有認(rèn)知障礙或其他精神疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組，各36例。觀察組年齡27～38歲，平均年齡（28.42±6.31）歲；孕周34～38周，平均孕周（36.44±0.96）周；對(duì)照組年齡24～35歲，平均年齡（27.2±6.4）歲；孕周35～37周，平均孕周（36.1±0.90）周。兩組年齡、孕周等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均行常規(guī)內(nèi)科綜合基礎(chǔ)治療，包括吸氧、高滲葡萄糖、ATP、維生素K。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予熊去氧膽酸片（上海雷允上藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020448）治療，8～10 mg/kg，bid；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S10950032）0.42 g，bid。兩組療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝功能指標(biāo)治療前后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血3.0 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3000 r/min）15 min，取上清液送檢。采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總膽汁酸（TBA）、血氨（BA），所用試劑由上?？迫A生物工程股份有限公司提供；采用放射免疫法（radioimmunoassav，RIA）檢測(cè)甘膽酸（CG），檢測(cè)試劑盒由浙江愛(ài)康生物科技有限公司提供。嚴(yán)格按照廠家提供的說(shuō)明書操作。

1.3.2 血清細(xì)胞因子另外抽取兩組治療前后晨起空腹靜脈血3.0 mL，離心后取上清液送檢。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay ,ELISA）檢測(cè)腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）-β1的表達(dá)水平，試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供。嚴(yán)格按照廠家提供的操作說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3.3 腸道菌群結(jié)構(gòu)指標(biāo)無(wú)菌糞便收集器收集兩組患者糞便，糞便中雙歧桿菌、乳酸桿菌和大腸桿菌3種細(xì)菌基因組DNA采用DNA提取試劑盒（上海碧云天生物技術(shù)有限公司提供）提取，比較核實(shí)引物特異性后由武漢天一輝遠(yuǎn)生物科技有限公司合成。采用SYBR Green I型實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)，生成標(biāo)準(zhǔn)曲線。通過(guò)比較循環(huán)數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)曲線可得到每份糞便樣本中所含的3種細(xì)菌的拷貝數(shù)，結(jié)果以每克糞便所含有的細(xì)菌拷貝數(shù)的對(duì)數(shù)表示。

1.3.4 皮膚瘙癢情況觀察兩組患者治療2周后的皮膚瘙癢程度。皮膚瘙癢參考汪濤制定的標(biāo)準(zhǔn)：“0”表示無(wú)瘙癢；“1”表示四肢或腹部皮膚時(shí)有瘙癢但皮膚無(wú)明顯抓痕，夜間能安然入睡；“2”表示四肢及腹部均有瘙癢，有皮膚抓痕，可以入睡；“3”四肢及腹部皮膚瘙癢難忍，有明顯抓痕，難以入睡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；對(duì)兩組不同時(shí)間點(diǎn)的比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)比較

治療2周時(shí)，兩組TBIL、DBIL、TBA、CG、BA均較治療前顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.2 兩組腸道菌群結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

治療2周后，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌/大腸桿菌比值均較治療前明顯升高，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），大腸桿菌較治療前下降，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腸道菌群結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

2.3 兩組血清細(xì)胞因子比較

治療2周后，觀察組TNF-α、IL-6表達(dá)水平較治療前明顯下降，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組TGF-β1表達(dá)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清細(xì)胞因子比較

2.4 兩組皮膚瘙癢情況比較

隨著治療時(shí)間的進(jìn)行，兩組皮膚瘙癢癥狀均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不同時(shí)間皮膚瘙癢情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組皮膚瘙癢情況比較

3 討論

腸道菌群主要包括與宿主共生的有益菌群（如乳酸桿菌、雙歧桿菌等）、條件致病菌（如大腸桿菌、腸球菌等）和病原菌（如假單胞菌、變形桿菌等）三大類[6-7]。近年研究表明，腸道菌群失調(diào)與肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)生密切相關(guān)，膽汁淤積患者大多有明顯細(xì)菌移位與內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素血癥進(jìn)一步加重肝功能損傷，肝功能受損后又反過(guò)來(lái)加重腸道菌群紊亂，導(dǎo)致惡性循環(huán)[8-9]。益生菌是一類有益于宿主健康的活的微生物的總稱，應(yīng)用益生菌輔助治療膽汁淤積癥，可通過(guò)恢復(fù)腸道菌群微生態(tài)平衡，進(jìn)而改善膽汁淤積癥狀[10]。目前國(guó)內(nèi)外益生菌制劑大體分為細(xì)菌制劑和真菌制劑兩種，前者以雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（貝飛達(dá)）為代表，口服后可補(bǔ)充糞腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌等；后者以枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒（媽咪愛(ài)）為代表，口服后通過(guò)釋放多胺類物質(zhì)來(lái)消耗腸道內(nèi)的氧氣，恢復(fù)厭氧環(huán)境，從而有利于腸道內(nèi)生理性菌群的生長(zhǎng)[11]。本院采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊輔助治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，取得較佳療效。

本研究中，觀察組加用益生菌輔助治療，發(fā)現(xiàn)該組患者的TBIL、DBIL、TBA、CG、BA指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明益生菌輔治可改善患者肝功能，與黃偉星利用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊輔助治療嬰兒膽汁淤積性肝病中得到的實(shí)驗(yàn)結(jié)論一致[12]。分析原因可能為：首先，益生菌可調(diào)節(jié)腸道菌群，抑制小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，改善腸源性內(nèi)毒素血癥及降低BA水平，改善患者的肝功能，阻礙肝纖維化的發(fā)生[13]；其次，益生菌不僅能刺激腸道，增加腸蠕動(dòng)，促使DBIL加快分解和排出，減少膽紅素的肛腸循環(huán)，還能通過(guò)促使脂肪酸降解，使白蛋白與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合位點(diǎn)，降低體內(nèi)游離膽紅素的水平[14]；再次，益生菌能提高ICP患者腸道內(nèi)將結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)換為糞膽原和尿膽原的相應(yīng)菌群，減少有害菌，促進(jìn)結(jié)合膽紅素排出體外[15]。故觀察組肝功能改善效果更佳。

本研究中兩組患者治療前均有雙歧桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌/大腸桿菌比值失衡以及血清TNF-α、IL-6表達(dá)量增高的現(xiàn)象，經(jīng)治療后，觀察組改善更為明顯。推測(cè)原因可能是，通過(guò)益生菌輔治后，患者腸道菌群紊亂得到改善，使腸道內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)毒素減少，抑制Toll樣受體-4介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的活化，導(dǎo)致核轉(zhuǎn)錄因子的失活，阻止炎癥因子（TNF-α、IL-6、NO等）的大量釋放，從而緩解肝損傷[16]。同時(shí)，益生菌可借助本身或細(xì)胞壁成分刺激宿主免疫系統(tǒng)，使免疫細(xì)胞活化，通過(guò)增加抗體含量調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的吞噬和增加干擾素的分泌等作用提高機(jī)體的免疫力[17]。故觀察組腸道菌群紊亂、炎癥反應(yīng)改善效果更好，與陳海良等研究結(jié)果一致[18]。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，膽鹽、組胺、類固醇及其代謝物、內(nèi)源性阿片類物質(zhì)以及自分泌運(yùn)動(dòng)因子參與了膽汁淤積性瘙癢癥狀的病理生理過(guò)程[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組瘙癢情況均較治療前明顯改善，說(shuō)明內(nèi)科綜合基礎(chǔ)治療聯(lián)合熊去氧膽酸片可改善患者瘙癢癥狀，且兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ICP患者瘙癢的發(fā)病機(jī)制可能與體內(nèi)腸道菌群無(wú)關(guān)。本文雖證實(shí)了益生菌輔治可提高妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者臨床治療效果，但臨床樣本量偏少，后期還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究。

綜上所述，益生菌輔治有利于恢復(fù)ICP患者腸道菌群的平衡，改善肝功能，平衡免疫功能。