竇勇 徐輝 蔣毅 張亮 李強 黃勇 周一新

（北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京100035）

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是導致繼發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎的主要原因之一。盡管部分早期患者可以通過髖臼周圍截骨或股骨截骨等保髖手術(shù)獲得良好的臨床療效[1，2]，但對于發(fā)展至終末期的嚴重髖骨關(guān)節(jié)炎仍需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）進行治療。DDH患者髖臼側(cè)表現(xiàn)為髖臼淺平、前側(cè)及上方存在不同程度的骨缺損、髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移，造成髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位[3，4]；股骨側(cè)表現(xiàn)為股骨頭變形、前傾角增大、頸干角異常、股骨髓腔細小、股骨近端形態(tài)變化、大轉(zhuǎn)子后移等[5，6]。Crowe等[7]根據(jù)股骨頭較正常位置向近端移位的距離將DDH分為四型：Ⅰ型，小于股骨頭高度的50%或骨盆高度的10%；Ⅱ型，股骨頭高度的50%～75%或骨盆高度的10%～15%；Ⅲ型，股骨頭高度的75%～100%或骨盆高度的15%～20%；Ⅳ型，大于股骨頭高度的100%或骨盆高度的20%。DDH患者股骨近端的髓腔形態(tài)及髓腔粗細變化隨著脫位程度的增加而明顯異常[6]，CroweⅠ型DDH患者的髖臼向上移位程度不高，其股骨畸形相對較輕，對于此類患者使用普通的非組配式假體即可取得良好的療效。CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者的股骨頭部分或完全失去髖臼側(cè)包容，股骨側(cè)畸形通常較重，表現(xiàn)為髓腔細小，近端形態(tài)明顯畸形，普通的非組配式假體難以與之匹配。此外，由于脫位程度較重，若將髖臼置于正常的解剖位置會導致肢體延長較多，可能會導致復位困難或神經(jīng)血管束無法耐受較大的張力，常需要進行轉(zhuǎn)子下短縮截骨[8]。因此，對于此類患者通常選用組配式假體，這樣既可以適應(yīng)較細的股骨髓腔，同時也可以調(diào)整股骨假體的前傾角度[9]，從而避免術(shù)后假體脫位。而CroweⅡ型DDH患者的髖關(guān)節(jié)脫位及解剖異常程度介于上述兩種情況之間，組配式或非組配式假體均可選用。然而，目前尚無相關(guān)研究比較這兩種假體的療效。

本研究對比分析應(yīng)用組配式與非組配式兩種不同類型股骨假體行THA治療CroweⅡ型DDH的療效，以指導CroweⅡ型DDH患者行THA的假體選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單側(cè)DDH，另一側(cè)正常或接近正常（可以將對側(cè)肢體的長度作為患側(cè)術(shù)后的參考標準）；②CroweⅡ型DDH。排除標準：①既往有髖關(guān)節(jié)感染者；②既往有患側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③術(shù)中行大轉(zhuǎn)子或股骨短縮截骨者；④失隨訪者。

根據(jù)上述納入排除標準，共納入2014年6月至2016年6月行THA治療的87例單側(cè)CroweⅡ型DDH患者。根據(jù)股骨假體的類型分為兩組：組配組42例，采用組配式S-ROM股骨假體（由美國強生公司提供），其中男4例，女38例；30～71歲，平均（49.3±10.3）歲。非組配組45例，采用非組配式Tri-Lock骨量保留型短柄股骨假體（由美國強生公司提供），其中男8例，女37例；32～78歲，平均（52.5±11.9）歲。兩組髖臼側(cè)均使用Pinnacle臼杯（由美國強生公司提供）。

術(shù)前拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位X線片和負重位雙下肢全長X線片。采用Maloney和Keeney[10]的方法測量肢體短縮距離，即在雙髖正位X線片上經(jīng)過雙側(cè)淚滴下緣做一直線，測量雙側(cè)小轉(zhuǎn)子中點至該直線的垂直距離差。組配組及非組配組術(shù)前肢體短縮分別為 6～28 mm，平均（18.4±5.9）mm 及 6～29 mm，平均（16.6±6.5）mm。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學差異（表1）。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 手術(shù)方法

患者均取側(cè)臥位，后外側(cè)入路。經(jīng)臀中肌后緣，切斷短外旋肌群及后方關(guān)節(jié)囊，向后脫位髖關(guān)節(jié)。按術(shù)前設(shè)計在小轉(zhuǎn)子上方股骨距處截除股骨頭，顯露髖臼。

1.2.1 組配組：切除髖臼盂唇，清理髖臼窩內(nèi)殘余的圓韌帶組織，顯露髖臼橫韌帶，以此作為髖臼下緣，逐步加深及擴大髖臼，磨銼至軟骨下骨，滲血滿意后置入髖臼假體并輔以螺釘固定，外展角為40°，前傾角為15°～20°，用髓腔開口器在股骨梨狀窩處開髓，用最小號髓腔鉆（8 mm）開始股骨遠端擴髓，每次增加0.5 mm，感受到皮質(zhì)骨阻力并達到合適的擴髓深度時停止遠端擴髓。采用配套器械行股骨近端錐形擴髓，直至擴髓鉆體部與股骨近端皮質(zhì)骨接觸為止，錐形擴髓后行股骨距三角形擴髓。將最終的錐形擴髓與三角形擴髓相對應(yīng)的試模放置于假體試模柄上，安放袖套試模，隨后置入股骨干假體試模并調(diào)整股骨假體試模前傾角為20°，進行假體穩(wěn)定性檢查，滿意后置入組配式S-ROM假體。

1.2.2 非組配組：①對于股骨前傾角無顯著增大者（術(shù)前CT顯示或術(shù)中測量＜30°），髖臼假體安放同組配組。置入髖臼假體后，在股骨距截骨斷面中點處使用弧形開口器開槽，從初始髓腔銼開始擴髓，逐漸增加髓腔銼的尺寸，直至髓腔銼無法下沉，敲擊呈骨皮質(zhì)聲音，旋轉(zhuǎn)試驗穩(wěn)定后安裝股骨頭試模，復位確定髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定后置入Tri-Lock假體。②對于股骨前傾角過大者（術(shù)前CT顯示或術(shù)中測量≥30°），采用聯(lián)合前傾角技術(shù)[11，12]。首先進行股骨側(cè)準備，當打入的髓腔銼穩(wěn)定后安放假體頭頸試模，測量并記錄其前傾角度；之后處理髖臼側(cè)，髖臼假體的前傾角度依據(jù)股骨前傾角度安放，使兩者的前傾角之和介于40°～60°。安放髖臼后，復位并確定關(guān)節(jié)穩(wěn)定后安放股骨假體。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均留置引流管，予以抗生素預(yù)防感染，常規(guī)口服阿司匹林或皮下注射低分子肝素抗凝。術(shù)后第1日拔除引流管，術(shù)后第2日扶雙拐下地。

1.4 隨訪計劃及評價指標

術(shù)后行雙髖正位X線片檢查，測量髖臼旋轉(zhuǎn)中心較健側(cè)的距離變化，上移為負值，下移為正值，采用同術(shù)前一致的方法測量雙下肢不等長（leg length discrepancy，LLD）的發(fā)生率（LLD絕對值＞5 mm）。

術(shù)后3個月、6個月、1年及之后每1～2年進行隨訪，拍攝雙髖正位X線片，評估假體有無下沉、松動、骨溶解情況，并記錄Harris評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；非計量資料采用絕對值進行描述，采用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗進行統(tǒng)計學分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

組配組隨訪時間為24～50個月，平均（34.9±8.6）個月；非組配組隨訪時間為24～48個月，平均（32.0±6.2）個月。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，60歲，CroweⅡ型DDH，應(yīng)用組配式S-ROM假體行THA

圖2 患者，女，51歲，CroweⅡ型DDH，應(yīng)用非組配式Tri-Lock假體行THA

2.1 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率

組配組手術(shù)時間為60～175 min，平均（97±25）min，大于非組配組的55～150 min，平均（87±20）min（P＜0.05）；組配組的術(shù)中出血量200～1450 ml，平均（568±258）ml，大于非組配組的 200～1100 ml，平均（469±168）ml（P＜0.05）；組配組及非組配組的術(shù)后住院時間分別為3～7 d，平均（4.9±1.1）d和3～7 d，平均（4.8±1.0）d，兩組差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

兩組術(shù)后無一例發(fā)生脫位。組配組中1例術(shù)中出現(xiàn)假體近端股骨距劈裂，予以鋼絲捆扎，3個月后復查時骨折愈合，可正常行走；1例發(fā)生傷口愈合不良，予以連續(xù)換藥后傷口愈合。兩組術(shù)前雙下肢靜脈血栓篩查均正常，術(shù)后各有2例發(fā)生下肢脛后靜脈血栓，均予以保守治療后痊愈。兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組手術(shù)前后的雙下肢長度差值

術(shù)后組配組和非組配組髖臼旋轉(zhuǎn)中心較正常解剖位置距離分別為-20～5 mm，平均（-3.9±5.7）mm和-15～5 mm，平均（-4.3±4.6）mm（P＞0.05）。術(shù)后組配組有2例LLD絕對值超過10 mm（分別為延長12 mm和短縮11 mm）；非組配組有1例LLD絕對值超過10 mm（延長13 mm）。其余患者術(shù)后LLD絕對值均≤10 mm，兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。若以5 mm作為雙下肢不等長的評判標準，組配組和非組配組雙下肢不等長的發(fā)生率則分別為45.2%（19/42）、24.4%（11/45），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 兩組手術(shù)前后雙下肢長度差值比較

2.3 兩組手術(shù)前和末次隨訪時的Harris評分

末次隨訪X線片檢查示兩組均未發(fā)生股骨假體下沉、松動及骨溶解。組配組和非組配組Harris評分由術(shù)前的25～68分，平均（44.7±9.5）分和28～67分，平均（42.0±8.7）分改善至末次隨訪時73～100分，平均（91.4±6.8）分和74～100分，平均（90.7±7.4）分，均較術(shù)前顯著改善，但兩組末次隨訪時的Harris評分差異無統(tǒng)計學意義（表4）。

3 討論

CroweⅡ型DDH患者行THA時，股骨假體的選擇十分重要。組配式S-ROM假體能夠分別處理股骨的遠端和近端，同時可以調(diào)整股骨假體的前傾角度，降低關(guān)節(jié)脫位的風險，但操作復雜，技術(shù)要求較高；非組配式Tri-Lock假體股骨近端固定牢靠，能夠更大程度地保留骨量，操作相對簡單。目前這兩種假體在臨床上均廣泛應(yīng)用，但目前尚缺乏兩種假體臨床療效的比較研究。

3.1 手術(shù)時間與術(shù)中出血量

本研究發(fā)現(xiàn)非組配組手術(shù)時間及術(shù)中出血量顯著少于組配組。由于是回顧性研究，并沒有單獨統(tǒng)計兩組股骨假體的單獨操作時間，但兩組患者均來自于同一研究中心，且DDH分型相同，髖臼側(cè)均采用相同的處理方式，因此手術(shù)時間可以反映股骨側(cè)的單獨操作時間。S-ROM假體需要連續(xù)股骨遠端擴髓，近端還要進行錐形磨銼和三角形磨銼以安放袖套，尤其是近端磨銼需要在硬化的皮質(zhì)骨上進行，操作步驟相對復雜，手術(shù)時間較長；而Tri-Lock假體無需擴髓，只需更換髓腔銼連續(xù)行髓腔內(nèi)的松質(zhì)骨磨銼即可，操作簡便，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少。兩組患者的術(shù)后住院時間無明顯差異，均可以早期負重下地活動，末次隨訪雙髖正位X線片示所有股骨假體均無下沉、松動及骨溶解發(fā)生，提示兩種類型假體均可獲得良好的初始穩(wěn)定性，能夠安全、有效地應(yīng)用于CroweⅡ型DDH初次THA。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

文獻報道DDH患者行THA的并發(fā)癥較高，包括坐骨神經(jīng)損傷、脫位及術(shù)中骨折等[13，14]。兩組患者術(shù)后無一例發(fā)生脫位，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.5%（4/42）及4.4%（2/45）（P＞0.05），通過簡單的處理措施均未發(fā)生嚴重后果。DDH患者的股骨前傾角明顯增加，但前傾角大小與脫位程度并無關(guān)聯(lián)，即使脫位程度較輕，也可能存在前傾角過大的情況[13]。有學者建議對于股骨前傾角＞40°的DDH患者需進行截骨或使用組配式假體以降低脫位的風險[15]，這是DDH患者選用組配式假體的重要原因。本研究所采用的S-ROM組配式假體由近端袖套及柄體組成，可以分別實現(xiàn)股骨近、遠端固定，并能任意調(diào)整股骨假體前傾角度。本研究中組配組通過采用常規(guī)方法分別將髖臼及股骨假體前傾角放置于正常范圍之內(nèi)，無脫位發(fā)生。本研究中非組配組通過采用聯(lián)合前傾角技術(shù)，同樣也避免了脫位的發(fā)生。聯(lián)合前傾角（髖臼及股骨前傾角之和）是影響THA術(shù)后脫位的重要因素。通常認為聯(lián)合前傾角介于30°～60°可以減少髖關(guān)節(jié)撞擊，同時獲得良好的活動度[16]。Jolles等[17]認為，如果聯(lián)合前傾角不在40°～60°范圍內(nèi)，其脫位風險增加6.9倍。Nakashima等[11]回顧性研究了行THA治療的579例634髖，以聯(lián)合前傾角介于40°～60°作為理想范圍，采用聯(lián)合前傾角技術(shù)的230髖的關(guān)節(jié)脫位率為0.4%（1/230）；未采用此技術(shù)的對照組中，404例髖的關(guān)節(jié)脫位率為2.5%（10/404）。本研究中非組配組所采用的Tri-Lock股骨假體為扁平狀楔形微創(chuàng)短柄，采用雙面錐形設(shè)計，有利于增加與髓內(nèi)骨皮質(zhì)的接觸，同時提高了骨長入的機會。對于非組配組中股骨前傾角度較大（≥30°）的患者，采用聯(lián)合前傾角技術(shù)，根據(jù)術(shù)中股骨柄的前傾角度安放髖臼，通過調(diào)整髖臼的方向，使聯(lián)合前傾角介于理想范圍內(nèi)，同樣可以避免術(shù)后脫位。

表4 兩組術(shù)前和末次隨訪時的Harris評分比較

3.3 術(shù)后LLD發(fā)生率

THA術(shù)后LLD可導致患者步態(tài)異常、下腰部疼痛、大轉(zhuǎn)子區(qū)域疼痛、滿意度下降[18，19]。THA術(shù)后LLD十分常見，文獻報道發(fā)生率為 1%～50%[20，21]，但有關(guān)DDH患者THA術(shù)后LLD的報道較少。盡管多數(shù)學者可以接受THA術(shù)后LLD≤10 mm[22]，但最新研究表明超過5 mm即可引起行走步態(tài)改變[23]。行THA的DDH患者通常年齡相對較輕，對髖關(guān)節(jié)功能要求較高，平衡雙下肢肢體長度更為重要，因此本研究選用5 mm作為LLD的評定標準。本研究中組配組和非組配組患者術(shù)后髖臼旋轉(zhuǎn)中心分別上移（3.9±5.7）mm和（4.3±4.6）mm，雖然較術(shù)前下降，但仍較正常對側(cè)上移，因此肢體長度更依賴于股骨側(cè)的重建，對股骨柄的長度調(diào)節(jié)能力提出了更高的要求。對于S-ROM假體而言，股骨假體位置既取決于袖套，同時也取決于股骨遠端音叉樣假體的位置，需要近、遠端完美匹配才能獲得良好的位置，這不僅要求截骨位置準確，同時需要股骨近、遠端擴髓直徑合適，而這在術(shù)中有時很難同時達到。尤其當遠端磨銼后安放假體試模發(fā)現(xiàn)肢體延長時很難調(diào)整，因為固定位置依賴于骨干部，如果采用較小號的假體則遠端固定不牢靠，因此只能通過改變股骨頭假體頭頸長度進行微調(diào)節(jié)。而Tri-Lock柄除了可以通過股骨頭的加減調(diào)節(jié)外，還可以通過不同型號的假體進行調(diào)節(jié)。如果肢體偏短可以采用大一號假體，從而延長肢體長度；如果肢體較長可以選用小一號假體，由于是該假體采用雙錐度設(shè)計，較小的假體較之前下沉后仍可獲得良好的穩(wěn)定性，同時能夠短縮患側(cè)肢體的長度，因而Tri-Lock柄具有更強的肢體長度調(diào)節(jié)能力。本研究發(fā)現(xiàn)，采用非組配式Tri-Lock假體的LLD發(fā)生率顯著低于組配組。

3.4 手術(shù)前后Harris評分

目前有關(guān)應(yīng)用組配式假體行THA治療DDH的研究較多，而對于近端固定扁平楔形短柄的報道較少。Tanzer等[24]報道50例59髖DDH患者采用S-ROM組配式假體行初次THA，平均隨訪101個月（最短隨訪時間為6年），影像學檢查均提示骨長入固定，無股骨假體松動，Harris評分由術(shù)前平均40分提高至末次隨訪的89分。本研究中組配組和非組配組Harris評分分別從術(shù)前的（44.7±9.5）分和（42.0±8.7）分顯著改善至術(shù)后末次隨訪時的（91.4±6.8）分和（90.7±7.4）分，與既往文獻報道一致。兩組患者的術(shù)后末次隨訪Harris評分無統(tǒng)計學差異，但均較術(shù)前明顯改善，提示采用組配式或非組配式假體CroweⅡ型行THA均可顯著改善DDH患者的髖關(guān)節(jié)功能。盡管術(shù)后兩組患者的LLD發(fā)生率存在差異，但是術(shù)后兩組患者末次隨訪時的Harris評分比較并無統(tǒng)計學意義，這可能是因為Harris評分中LLD的評判標準為3.2 cm[25]，該標準過于寬泛。此外，1 cm以內(nèi)的LLD可以通過骨盆及步態(tài)進行代償，患者主觀感受并無差異。

3.5 本研究的局限性

本研究具有以下局限性：①回顧性研究，樣本量較少。②假體選擇主要取決于術(shù)者偏好及對假體的熟悉程度，缺乏客觀標準。但本研究中兩組患者的術(shù)前資料顯示匹配度較好，且來自于同一研究中心，術(shù)前均經(jīng)過詳細討論制定相應(yīng)手術(shù)方案，術(shù)者也均為經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師，最大程度地減少了分組及手術(shù)技術(shù)對結(jié)果造成的影響。③術(shù)前及術(shù)后缺少相應(yīng)的前傾角CT測量結(jié)果。④隨訪時間較短，有待于后期進一步增加樣本量和隨訪時間。

綜上，采用組配式或非組配式假體行THA對于CroweⅡ型DDH患者均可取得良好的臨床療效。采用非組配式假體的手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，雙下肢肢體長度平衡效果更好。