丘小麗 劉正武

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院口腔科，南寧市 530000)

工作授權(quán)書(通常叫義齒加工單或者義齒設(shè)計單等)是指定制義齒加工時，委托方(醫(yī)師等)給受托方(義齒加工廠等)的關(guān)于所送修復(fù)體加工設(shè)計事宜的加工單[1]。技師通過工作授權(quán)書了解醫(yī)師的整個治療計劃。本文對4 643例定制式活動義齒工作授權(quán)書的填寫情況進(jìn)行調(diào)查，為進(jìn)一步加強醫(yī)技間的有效交流提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象及抽樣設(shè)計 本次抽樣為南寧市某義齒加工中心在2017 年1月1日至2017年6月30日收到的定制活動義齒的工作授權(quán)書?；顒恿x齒包括全口(半口)整鑄、全口(半口)膠托、可摘局部整鑄、可摘局部膠托。排除同時定制活動義齒和固定義齒的單張工作授權(quán)書及定制固定活動聯(lián)合類修復(fù)體的工作授權(quán)書。根據(jù)委托方醫(yī)院等級將工作授權(quán)書分為三組：三級醫(yī)院的工作授權(quán)書為A組，二級醫(yī)院的工作授權(quán)書為B組，一級醫(yī)院及個體口腔門診的工作授權(quán)書為C組。采取整群抽樣的方法，實際抽取調(diào)查的對象為4 643例，其中720例為全口(半口)義齒，3 923例為可摘局部義齒。

1.2 調(diào)查方法 由調(diào)查員采用自己和受托方聯(lián)合設(shè)計的調(diào)查表對工作授權(quán)書的填寫情況進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括委托方填寫的患者基本信息(姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話)、設(shè)計要求(牙齒的種類、 牙合 平面、牙齒的顏色、牙齒的型號、設(shè)計圖的繪制、基托的材料及范圍、支架材料的種類等)、口腔的信息(基牙情況、咬合記錄、中線、口角線)、授權(quán)簽字、成品出件時間及返工率等項目。設(shè)計圖包括卡環(huán)種類及位置、大連接體的位置及種類。咬合記錄包括局部可摘活動義齒、全口(半口)活動義齒咬合記錄，方式包括蠟和硅橡膠。在調(diào)查時，根據(jù)不同的修復(fù)設(shè)計類型，選擇相應(yīng)的調(diào)查項目。為保證調(diào)查質(zhì)量，調(diào)查員都經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)及一致性檢驗(Kappa>0.80)。調(diào)查當(dāng)日由專人對調(diào)查表格進(jìn)行檢查、編號。對各調(diào)查項目的填寫率進(jìn)行計算。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，三組率的比較采用χ2檢驗，再將A、B、C三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目進(jìn)行兩兩比較，使用χ2分割法，檢驗水準(zhǔn)為校正后的α′=0.012 5，P′<0.012 5為差異有統(tǒng)計學(xué)意義[12]。

2 結(jié) 果

2.1 所有定制式活動義齒工作授權(quán)書基本情況 三組活動義齒工作授權(quán)書的患者基本情況中，患者的性別、年齡、聯(lián)系電話、牙齒種類、 牙合 平面、牙齒顏色及型號、出件時間的填寫率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組患者的性別、年齡、聯(lián)系電話、牙齒種類、 牙合 平面、牙齒顏色及型號、出件時間填寫率高于B組和C組(P<0.05)。見表1。

表1 4 643例定制式活動義齒工作授權(quán)書基本內(nèi)容的填寫情況 [n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2 定制式全口(半口)活動義齒工作授權(quán)書基本情況 根據(jù)委托方的醫(yī)院等級將全口(半口)活動義齒工作授權(quán)書分為A、B、C三組。全口(半口)活動義齒工作授權(quán)書的患者基本情況中，三組患者的性別、年齡、聯(lián)系電話、中線、口角線、 牙合 平面、牙齒顏色、牙齒型號及出件時間的填寫率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組的患者性別、年齡、聯(lián)系電話、中線、口角線、 牙合 平面、牙齒顏色、牙齒型號、出件時間填寫率均高于B組和C組(P<0.05)。見表2。

表2 720例定制式全口(半口)活動義齒工作授權(quán)書的填寫情況 [n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.3 定制式可摘局部義齒工作授權(quán)書的填寫情況 三組定制式可摘局部義齒工作授權(quán)書的填寫中，性別、聯(lián)系電話、咬合記錄、咬合要求、設(shè)計圖繪制、基托的范圍、支架材料的種類、人工牙的顏色、人工牙的大小、人工牙的形態(tài)、授權(quán)簽字、出件時間的填寫率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組上述項目中，除聯(lián)系電話填寫率與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其余項目的填寫率均高于B、C組(P<0.05)。見表3。

2.4 所有活動義齒工作授權(quán)書返工率情況 追蹤在調(diào)查期間的三組所有活動義齒工作授權(quán)書返工率情況，三組返工率分別為13%、32%、46%。返工原因有咬合記錄不正確，人工牙顏色不滿意，義齒支架不密合等原因。

表3 3 923例定制式可摘局部義齒工作授權(quán)書的填寫情況 [n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

3 討 論

3.1 患者基本信息 患者姓名、聯(lián)系電話等基本信息在義齒制作過程中和后續(xù)的保修中可以起到關(guān)鍵性的作用，也可以有效避免義齒保修或回訪時出現(xiàn)的各種問題[1]。在制作時，沒有患者姓名的修復(fù)體可能會因為醫(yī)、技、患三者間責(zé)任不清而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

年齡是牙齒顏色客觀值的顯著性影響因素，隨著年齡、牙齒本身的生理變化及外在環(huán)境的影響，牙齒會變得更暗或(和)更黃[2-3]；同時，性別和年齡的數(shù)據(jù)對人工牙的顏色、大小、形態(tài)的選擇也具有一定參考作用。

在本次調(diào)查中，所有工作授權(quán)書都記錄了患者姓名，而性別、年齡、聯(lián)系電話的填寫率，A組要比B、C組高，A組高的原因可能在于醫(yī)院的級別高，醫(yī)療人員的素質(zhì)水平高，對專業(yè)的認(rèn)識比較深，從思想上認(rèn)識到了患者的基本信息情況對義齒制作的重要性；而B、C組的醫(yī)院可能在認(rèn)識上不及A組的醫(yī)療人員，過于依賴送件人員的服務(wù)，而忽視患者基本信息填寫的重要性。結(jié)合返工率分析可知：越重視義齒工作授權(quán)書填寫情況的組別，義齒的返工率越低；這從側(cè)面反映了義齒的制作和修復(fù)佩戴效果更好。

3.2 設(shè)計要求

3.2.1 咬合記錄 在調(diào)查中， A組關(guān)于咬合關(guān)系的填寫率要高于B、C組，這與醫(yī)院醫(yī)生的認(rèn)識程度和醫(yī)生對送件人員的依賴性有關(guān)。另外，可能是由于修復(fù)體的類型不同而導(dǎo)致差別，或者部分活動義齒存在很好的咬合關(guān)系的情況下，不需要咬合的記錄。很多臨床醫(yī)生會忽視咬合關(guān)系的記錄，這樣試戴會增加臨床操作時間，也造成患者對醫(yī)生的不信任，同時，不良咬合關(guān)系的修復(fù)體會對患者的健康造成嚴(yán)重后果，導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生[4]；有咬合記錄的義齒試戴會更加的順利，縮短了臨床操作時間。

3.2.2 設(shè)計圖的繪制或 牙合 支托、卡環(huán)的設(shè)計 在本次調(diào)查中，設(shè)計圖的繪制或 牙合 支托、卡環(huán)的設(shè)計的記錄情況，A組要略好于B、C組。可能是因為A組醫(yī)院的醫(yī)師考慮到設(shè)計圖的繪制或 牙合 支托、卡環(huán)的設(shè)計是影響活動義齒的穩(wěn)定和功能的重要因素之一，他們的專業(yè)素質(zhì)更高，能夠很好地完成義齒的設(shè)計，而其他兩組的醫(yī)生對設(shè)計圖所表達(dá)傳遞的信息的重要性沒有充分的認(rèn)識，或者沒有很好地掌握義齒設(shè)計方案而過分依賴技師，當(dāng)然有的技師在得不到醫(yī)生設(shè)計方案的條件下，會根據(jù)自己的經(jīng)驗去制作或者會返回給醫(yī)生，這樣就會造成醫(yī)-技-患三者的不協(xié)調(diào)[5]。

醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實際要求，結(jié)合美觀、功能和口腔清潔等方面考慮設(shè)計圖的繪制或 牙合 支托、卡環(huán)的設(shè)計類型的選擇：在前牙區(qū)考慮美觀，選擇隱形義齒或者設(shè)計美觀卡環(huán)[6]、懸鎖卡環(huán)[7]；在后牙區(qū)對美觀要求不高，選擇滿足功能和義齒穩(wěn)定性需要的類型。醫(yī)生還要從生物相容性、機械性能和美觀舒適等方面考慮，選擇合適的制作支架或基托的材料，并記錄于工作授權(quán)書中，這樣可以提高患者的滿意度；而研究顯示，患者對義齒的滿意度受客觀方面及主觀方面的綜合因素影響[8]。

3.2.3 基托的設(shè)計 基托的設(shè)計的填寫率是本次調(diào)查中比較高的，其中A組普遍要好于B、C組。其原因可能是A組醫(yī)院對基托的設(shè)計更為看重。義齒基托的伸展范圍與患者在咀嚼功能和穩(wěn)固方面的滿意度相關(guān), 在不妨礙周圍組織功能活動的前提下基托應(yīng)充分伸展，以達(dá)到良好的固位[9]，所以需要重視。

3.2.4 人工牙的設(shè)計 人工牙的選擇應(yīng)符合以下基本原則：在形狀、大小和顏色等方面與口腔中余留的天然牙相似、與鄰牙相協(xié)調(diào)、與對側(cè)同名牙對稱、與面部器官相協(xié)調(diào)，以恢復(fù)外在的靜態(tài)美和動態(tài)美[10]。人工牙的外形和性能與自己的或理想的天然牙相像，不易被識別出，這才是仿真制作的高標(biāo)準(zhǔn)[11]。因人而異地體現(xiàn)個性美，前牙的排列非常關(guān)鍵，要求選牙和排牙能體現(xiàn)患者的性別、年齡、面形和性格的特征[12]。在1987年 Pripodaki提出個性修復(fù)是醫(yī)患雙方在較高審美層次上的結(jié)合，個性修復(fù)是美容修復(fù)的最高目標(biāo)[13]。SPA(Sex、Personality、Age)排牙法的提出，使個性修復(fù)由理論階段進(jìn)入臨床應(yīng)用中，也是“多樣統(tǒng)一”美學(xué)法則的體現(xiàn)[10]。

3.3 其他 工作授權(quán)書只有醫(yī)生本人授權(quán)簽字才能使雙方的權(quán)責(zé)受到法律法規(guī)的保護，成品出件時間代表著受托方履行加工責(zé)任的期限。醫(yī)生忽略授權(quán)簽字就將使工作授權(quán)無法正常生效；沒有注明出件時間將有可能導(dǎo)致義齒加工時間延誤，這些都是引起醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。

我們可以從以下幾點來提高患者對修復(fù)體的滿意度：(1)醫(yī)生詳細(xì)記錄患者各方面的信息，如患者修復(fù)前的舊義齒、修復(fù)前的照片、個性化排牙的要求等等；(2)加工中心在收到定制式活動義齒工作授權(quán)書的同時，檢查工作授權(quán)書對應(yīng)的模型情況并進(jìn)行登記，對有疑問的模型要及時和醫(yī)生聯(lián)系、交流；(3)應(yīng)該加強對口腔知識的宣教，讓患者認(rèn)識到保留余留牙的有利觀念[14]。

工作授權(quán)書是醫(yī)技信息傳遞的重要工具。清楚明確的工作授權(quán)可以有效避免因醫(yī)技間信息傳遞不當(dāng)、失真或無法傳遞等原因而引起醫(yī)技雙方互相指責(zé)、互相貶低、工作質(zhì)量下降等現(xiàn)象[2]。本調(diào)查的目的是了解各級醫(yī)院醫(yī)生對于工作授權(quán)書中各個項目的填寫情況，為今后進(jìn)一步地增強醫(yī)技間相互交流提供重要依據(jù)。

盡管早在30年前就已經(jīng)有學(xué)者提出修復(fù)體制作過程中醫(yī)技缺乏交流[15]，這一問題至今仍在世界范圍內(nèi)廣泛存在[16-18]，Tulbah等[19]針對當(dāng)?shù)匮泪t(yī)及技師有關(guān)固定義齒的工作授權(quán)書進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩者之間缺乏溝通。我國亦不例外，2009年馮晉等[20]研究2 317例固定義齒授權(quán)書情況得出“有待加強醫(yī)技之間溝通交流”的結(jié)論。

綜上所述，目前我國醫(yī)技關(guān)系的現(xiàn)狀更以“醫(yī)技關(guān)系障礙”為主要特征，他既表現(xiàn)在醫(yī)技雙方的思想認(rèn)識上，也表現(xiàn)在具體的專業(yè)協(xié)作中。醫(yī)技關(guān)系障礙嚴(yán)重影響了正常的義齒生產(chǎn)和臨床醫(yī)療服務(wù)，在目前大的醫(yī)療環(huán)境條件下，急需探討解決[2]。今后在工作中還需要繼續(xù)加強醫(yī)技交流，提倡醫(yī)技相互交流學(xué)習(xí)，協(xié)同合作，這樣才能達(dá)到改善醫(yī)技關(guān)系，滿足患者所需，提高我國口腔修復(fù)水平的目的。