劉子策 周建平 高 威 王科偉 董 明

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科/疝外科(遼寧沈陽(yáng)110001)

腹壁切口疝是剖腹手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5%～20%[1-2]。腹部正中切口、高齡、肥胖、手術(shù)部位感染等被認(rèn)為是切口疝發(fā)生的危險(xiǎn)因素[3-4]。腹壁切口疝只有通過(guò)外科手術(shù)才能治愈，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)操作簡(jiǎn)單，能夠確切閉合腹壁缺損，但是對(duì)組織損傷程度高，術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)在1993年由Leblanc等[5]人首次提出，較開(kāi)放手術(shù)相比術(shù)后恢復(fù)快，能明顯縮短住院時(shí)間，目前已經(jīng)作為腹壁疝修補(bǔ)的首選術(shù)式，并推薦應(yīng)用于切口疝多次復(fù)發(fā)[6]及多次采用開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)的患者。腹腔鏡手術(shù)自身存在一定局限性，在分離腹腔粘連時(shí)容易損傷腸管，當(dāng)腹壁缺損較大時(shí)難以確切的閉合缺損。近年來(lái)雜交手術(shù)應(yīng)用于大切口疝以及復(fù)雜切口疝的治療，有效彌補(bǔ)腹腔鏡技術(shù)的局限性。本研究的目的是研究三種修補(bǔ)方法的安全性以及療效對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年2月至2017年9月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科/疝外科收治79例腹壁切口疝患者(排除因嵌頓疝急診轉(zhuǎn)入我科的患者)，其中男性患者23例，女性56例。年齡范圍34～80周歲，平均年齡(59.0±2.6)歲，年齡≥60周歲患者有40例。復(fù)發(fā)性切口疝有14例。小切口疝(＜5cm)有21例，中切口疝(5～10cm)有20例，其余38例為大切口疝(＞10cm)[7]。27例患者有闌尾炎手術(shù)史，15例患者有消化道惡性腫瘤手術(shù)史，23例患者有婦產(chǎn)手術(shù)史。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善心肺功能檢查，全腹CT以及超聲，通過(guò)查體結(jié)合CT及超聲報(bào)告，初步判定腹壁缺損大小，術(shù)前需行腸道準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方式 44例患者行開(kāi)放腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，23例患者行完全腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，其余12例患者行腹腔鏡輔助的雜交手術(shù)。

1.3.1 開(kāi)放手術(shù) 14例患者因腹壁缺損直徑較小而采用單純結(jié)節(jié)縫合。其余30例采用補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，沿原切口邊緣做切口，切除瘢痕組織，逐層游離組織至疝囊，四周游離疝環(huán)5cm，然后處理疝囊，將疝囊回納腹腔，采用Underlay固定。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù) 23例應(yīng)用完全腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，采用全麻下IPOM，腹腔鏡下分離粘連及關(guān)閉腹壁缺損，懸吊及固定補(bǔ)片。

1.3.3 雜交手術(shù) 腹腔鏡下分離腹腔粘連，回納疝內(nèi)容物；然后轉(zhuǎn)為開(kāi)放下切除疝囊及多余瘢痕組織，直視下分離殘余粘連，探查腸管有無(wú)損傷，放置補(bǔ)片，關(guān)閉腹壁缺損，再次轉(zhuǎn)為腹腔鏡下懸吊及固定補(bǔ)片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

79例腹壁切口疝患者中，開(kāi)放手術(shù)組44例，其中5例患者因?yàn)楦骨荤R手術(shù)術(shù)中粘連較重中轉(zhuǎn)開(kāi)放，完全腹腔鏡手術(shù)組23例，雜交手術(shù)組12例，三組病例臨床資料參見(jiàn)表1。三種手術(shù)的腹壁缺損直徑(P=0.10)及手術(shù)時(shí)間(P=0.38)未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后住院天數(shù)(P=0.01)及住院費(fèi)用(P=0.01)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后住院天數(shù)方面，完全腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)放手術(shù)組(P=0.001)以及雜交手術(shù)組(P=0.49)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；住院費(fèi)用上，開(kāi)放手術(shù)組與雜交手術(shù)組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.004)。4例開(kāi)放手術(shù)組患者術(shù)后出現(xiàn)SSI，完全腹腔鏡組和雜交手術(shù)組各出現(xiàn)1例。1例開(kāi)放手術(shù)組患者術(shù)后出現(xiàn)中度發(fā)熱，出現(xiàn)肺梗死、盆腔積液患者各1例，完全腹腔鏡手術(shù)組1例患者術(shù)后出現(xiàn)房顫，雜交手術(shù)組1例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，這些出現(xiàn)全身并發(fā)癥的患者術(shù)前均有相應(yīng)的疾病史，經(jīng)積極治療后癥狀明顯緩解。隨訪(fǎng)期間所有患者未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

表1 三組病例臨床資料

3 討論

腹壁切口疝是剖腹手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，通過(guò)手術(shù)治療以達(dá)到緩解或消除疼痛及不適感，防止崁頓疝等并發(fā)癥產(chǎn)生。其修補(bǔ)方式也經(jīng)歷不斷的演變，從單純結(jié)節(jié)縫合修補(bǔ)到1986年Lichtenstein等人提出的開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，1993年腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)術(shù)由Leblanc等人首次提出。單純的結(jié)節(jié)縫合雖然簡(jiǎn)單，但復(fù)發(fā)率較高，目前僅適用于排除復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的小切口，而對(duì)于直徑＞2cm的原發(fā)缺損或者任何大小的復(fù)發(fā)疝，都應(yīng)將補(bǔ)片修補(bǔ)作為首選(Grade A)[8]，并且建議應(yīng)用材料“加強(qiáng)”修補(bǔ)來(lái)代替“橋接”修補(bǔ)。

腹腔鏡手術(shù)因?yàn)檩^低的傷口感染率以及明顯縮短住院天數(shù)等特點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用。目前認(rèn)為腹壁缺損＞3cm時(shí)較適宜采用腹腔鏡手術(shù)[9]，腹腔鏡手術(shù)用于腹壁缺損直徑＜10cm腹壁疝術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[10]。本研究中，開(kāi)放手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組在腹壁缺損直徑、手術(shù)時(shí)間、SSI以及住院費(fèi)用未表現(xiàn)出明顯差異，但是腹腔鏡手術(shù)組住院天數(shù)要明顯短于開(kāi)放組(P=0.001)，這充分說(shuō)明了腹腔鏡手術(shù)對(duì)于軟組織損傷程度低，術(shù)后功能恢復(fù)快。Zhang等[11]醫(yī)生在mata分析中認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)放手術(shù)組相比傷口感染率明顯降低，住院時(shí)間明顯縮短，而腹腔鏡手術(shù)組腸管損傷發(fā)生率要明顯高于開(kāi)放組；術(shù)后血清腫、血腫、腸梗阻以及術(shù)后復(fù)發(fā)率二者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腹腔鏡手術(shù)操作術(shù)野有限，在分離腹腔粘連過(guò)程中容易損傷腸管，對(duì)于隱蔽的腸管損傷不易察覺(jué)，因此在分離腹腔粘連時(shí)需要格外小心。44例開(kāi)放手術(shù)組患者中，5例是在行腹腔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腸管與腹壁粘連較重，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，因而術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腸管損傷。肥胖是腹壁疝發(fā)生以及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，當(dāng)肥胖患者腹壁缺損＞10cm時(shí)，復(fù)發(fā)率明顯增加[12]，因此腹腔鏡技術(shù)建議用于肥胖患者。此外，高齡、原始手術(shù)應(yīng)用補(bǔ)片、肝硬化代償期(ChildA-B)并非是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。急診患者中排除腹脹、腹膜炎、敗血癥、腸瘺等腸道高風(fēng)險(xiǎn)因素以及血流不穩(wěn)定因素也可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)[8]。

本研究中，三種手術(shù)方式手術(shù)部位感染率未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.12)。開(kāi)放手術(shù)組患者有4例(4/44)出現(xiàn)手術(shù)部位感染，完全腹腔鏡組1例(1/23)，雜交手術(shù)組1例(1/12)；開(kāi)放手術(shù)患者中，2例(2/44)術(shù)后出現(xiàn)血清腫。有研究[13]認(rèn)為開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)血清腫發(fā)生率相近，目前尚無(wú)有效方法預(yù)防血清腫產(chǎn)生。血清腫不應(yīng)該視為術(shù)后并發(fā)癥，除非患者有癥狀達(dá)到3個(gè)月[8]。術(shù)后通過(guò)局部加壓可限制血清腫大小以及持續(xù)時(shí)間[14]。開(kāi)放手術(shù)組中1例患者因?yàn)榻Y(jié)合組織分離技術(shù)(CST)術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫，切口中部皮緣壞死，切口經(jīng)再次處理后痊愈。

Tandon等[15]醫(yī)生研究認(rèn)為關(guān)閉腹壁缺損的采用完全腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)后明顯優(yōu)于那些不關(guān)閉腹壁缺損的患者。腹腔鏡手術(shù)面對(duì)腹壁缺損較大、肥胖患者以及多次腹壁疝修補(bǔ)手術(shù)失敗的復(fù)雜腹壁疝患者時(shí)，往往因第二腹腔容積較大而難以完全閉合腹壁缺損，同時(shí)也較容易損傷腸管。雜交手術(shù)采用直視下分離腹腔粘連，關(guān)閉疝環(huán)，然后腹腔鏡下將補(bǔ)片進(jìn)行固定。雜交手術(shù)組直視下去除疝囊，與完全腹腔鏡技術(shù)相比，閉合腹壁缺損效果更加確切，避免因殘余疝囊存在而引起的術(shù)后并發(fā)癥；可以聯(lián)合組織分離技術(shù)(CST)重塑腹壁完整性，恢復(fù)腹壁肌肉強(qiáng)度；腹腔鏡術(shù)野下進(jìn)行補(bǔ)片固定，可以使補(bǔ)片與腹壁最大程度貼合。雜交手術(shù)術(shù)中氣腹時(shí)間短于完全腹腔鏡技術(shù)，能夠降低心肺功能差、年齡高患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可以早期恢復(fù)胃腸功能；減少腹壁神經(jīng)損傷引起患者傷口疼痛及麻木感，因此患者滿(mǎn)意度較高。

綜上，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比患者術(shù)后恢復(fù)快，能夠明顯縮短住院天數(shù)。IPOM引起腹腔粘連的安全性方面得到充分肯定。結(jié)合本研究，雜交手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥及切口疝復(fù)發(fā)方面療效確切，未來(lái)有望得到更長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。