吉陽濤

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科(遼寧沈陽110001)

神經(jīng)外科手術(shù)難度高，術(shù)后的恢復(fù)是影響手術(shù)效果及預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確診斷機(jī)體發(fā)生手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)還是細(xì)菌感染，是及時(shí)科學(xué)使用抗生素的關(guān)鍵。目前臨床輔助診斷細(xì)菌感染的血清學(xué)指標(biāo)還主要依賴于白細(xì)胞總數(shù)(white blood cells，WBC)和 C 反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)，以及“金標(biāo)準(zhǔn)”血培養(yǎng)[1]。WBC、CRP的升高通常由于機(jī)體感染炎癥所致，但上述指標(biāo)易受患者免疫機(jī)能、手術(shù)等多因素影響而缺乏特異性，而血培養(yǎng)周期過長不利于臨床及時(shí)準(zhǔn)確的診斷[2]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為一種新的細(xì)菌感染生物標(biāo)志物，在機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)升高[1，3，4]。 但 PCT在感染初期反應(yīng)較慢，也不能反映機(jī)體免疫力情況，單一應(yīng)用作用有限[5]。因此，本研究擬通過上述指標(biāo)的綜合分析，探索快速準(zhǔn)確診斷細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)臨床及時(shí)科學(xué)使用抗生素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科就診的非外傷并行手術(shù)治療患者共77例，其中男性42例，女性35例，年齡7～80歲。

1.2 儀器與試劑 PCT檢測使用羅氏cobase e602全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑；CRP檢測使用羅氏cobase c702全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑；WBC檢測使用希森美康XN全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑。

1.3 研究方法 患者同時(shí)檢測PCT、WBC及CRP三個(gè)指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后多次連續(xù)檢測。PCT(＞0.5ng/mL)、WBC(＞9.5x109/L)及 CRP(＞5mg/L)各結(jié)果超過此標(biāo)準(zhǔn)定義為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，指標(biāo)率的比較使用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后各指標(biāo)變化 為明確感染相關(guān)指標(biāo)術(shù)后的變化，對術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行描述分析，結(jié)果如表1。結(jié)果提示：PCT結(jié)果升高，但均值低于典型細(xì)菌感染標(biāo)準(zhǔn)(＜0.5ng/mL)，陽性率低，提示術(shù)后PCT僅輕微增高。WBC和CRP均明顯增高，陽性率高，與PCT存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，提示可能與手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

表1 術(shù)后各指標(biāo)變化統(tǒng)計(jì)

2.2 術(shù)后各指標(biāo)相互關(guān)系 為明確感染相關(guān)指標(biāo)間術(shù)后變化的關(guān)系，對各指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果如表2，表3。結(jié)果提示：術(shù)后PCT和WBC結(jié)果主要在中低值范圍，而CRP結(jié)果則主要在中高范圍，提示PCT和WBC結(jié)果在術(shù)后呈中低度升高可能與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)，而CRP結(jié)果升高較多，可能反映病情的特異性較差。

表2 PCT與WBC變化情況

表3 PCT與CRP變化情況

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)難度高，術(shù)后是否并發(fā)細(xì)菌感染以及是否及時(shí)處理治療將直接關(guān)系到手術(shù)療效。除外傷病因外，神外手術(shù)多為無菌手術(shù)，理論上不會(huì)并發(fā)細(xì)菌感染。由于手術(shù)對機(jī)體的打擊，同時(shí)也因?yàn)槭中g(shù)涉及機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致與感染相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)出現(xiàn)的變化可能與其他病種的手術(shù)不同，因而增加了臨床醫(yī)師對病情的鑒別難度。準(zhǔn)確地從這些相關(guān)指標(biāo)中鑒別術(shù)后并發(fā)細(xì)菌感染及時(shí)科學(xué)使用抗生素，有助于加快患者康復(fù)并減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過綜合分析術(shù)后患者PCT、WBC及CRP的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后PCT會(huì)出現(xiàn)輕度升高，而WBC和CRP則多數(shù)會(huì)中度或重度升高；術(shù)后如未發(fā)生細(xì)菌感染，PCT維持在低值，WBC和CRP也逐步下降；術(shù)后如發(fā)生細(xì)菌感染，WBC和CRP則維持在高值，PCT也隨病情加重迅速升高。因此，術(shù)后如PCT未見升高，可觀察病情暫不使用抗生素，如WBC和CRP持續(xù)在高值不降低，且PCT也逐步升高則很可能發(fā)生細(xì)菌感染，需及時(shí)使用抗生素治療。

PCT在健康人中極低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染，尤其出現(xiàn)膿毒血癥時(shí)在體內(nèi)迅速升高[6，7]。而在機(jī)體手術(shù)、病毒感染等其他因素作用時(shí)，PCT維持正常范圍或僅略微升高。PCT對細(xì)菌感染的特異性，近年在臨床廣泛應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者PCT結(jié)果主要在中低范圍，并且穩(wěn)定不升高。而一旦發(fā)生細(xì)菌感染，PCT結(jié)果則隨病情加重迅速升高，感染控制后則逐步下降至正常。

WBC作為臨床初步鑒別是否感染最基本的也是最常用的指標(biāo)。WBC的升高通常提示感染的發(fā)生，伴有中性粒細(xì)胞比率升高則細(xì)菌感染的可能性高，伴有淋巴細(xì)胞比率升高則提示病毒感染的可能性高。WBC的變化影響因素極多，特異性差，需結(jié)合臨床癥狀以及其他輔助指標(biāo)綜合分析。WBC的變化在一定程度上還反映機(jī)體的免疫狀態(tài)以及療效和預(yù)后，因而仍舊是感染性疾病不可缺少的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。CRP作為一種急性時(shí)相蛋白，一般在應(yīng)激、感染等發(fā)生后6～8小時(shí)開始升高，24～48小時(shí)達(dá)峰值。CRP的升高特異性差，多因素導(dǎo)致其升高，因而單一運(yùn)用判斷機(jī)體術(shù)后是否并發(fā)細(xì)菌感染作用有限。本研究發(fā)現(xiàn)，神外手術(shù)可能因涉及機(jī)體中樞神經(jīng)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)相對高，因此術(shù)后WBC和CRP結(jié)果均偏高。如病情穩(wěn)定，則逐步下降，而持續(xù)升高或維持在高值則合并細(xì)菌感染的可能性高，需及時(shí)使用抗生素治療。

本研究因病例數(shù)有限，結(jié)果可能存在偏倚，進(jìn)一步可擴(kuò)大樣本量，并增加相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可更全面的為術(shù)后的抗感染治療提供科學(xué)依據(jù)。綜上，PCT、WBC和CRP結(jié)合運(yùn)用，有助于臨床鑒別術(shù)后患者是否并發(fā)感染，從而科學(xué)使用抗生素提高療效。