翟 勇 蔡菊芳 代玲玲

1.廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院(廣東深圳518104)；2.廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院(廣東深圳518000)

宮腔粘連(IUA)是女性較常見的一種疾病，宮腔粘連稱為Asherman綜合征，又稱為子宮內(nèi)膜粘連綜合征[1-3]。宮腔粘連是指宮腔手術(shù)操作、放射或感染造成子宮內(nèi)膜破壞，子宮內(nèi)膜局部形成創(chuàng)面進而出現(xiàn)纖維化導(dǎo)致宮腔粘連。宮腔粘連最常見的臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性月經(jīng)量減少，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕不育。近年來隨著人工流產(chǎn)率呈上升趨勢，宮腔粘連發(fā)病率亦出現(xiàn)逐漸升高的趨勢[4-6]。臨床多采用子宮輸卵管造影和宮腔鏡檢查對宮腔粘連進行診斷，但子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查均為有創(chuàng)性的檢查，經(jīng)陰道超聲檢查便捷無創(chuàng)，易為患者所接受[7、8]。三維超聲能進行子宮內(nèi)膜的三維成像，能量多普勒(PDI)能測出內(nèi)膜及其血流變化。本研究采用陰道三維超聲(3D-TVS)聯(lián)合能量多普勒(PDI)對經(jīng)臨床診斷的可疑宮腔粘連患者和宮腔正常的育齡女性進行子宮內(nèi)膜腔成像，比較出來兩者差異，探討經(jīng)陰道三維超聲(3D-TVS)結(jié)合能量多普勒(PDI)在評價宮腔粘連方面的診斷價值。

l 材料與方法

1.1 研究對象與分組 選擇2015年4月至2016年10月期間在深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院就診的可疑宮腔粘連患者作為研究對象(A組)；同時隨機選擇部分正常育齡期婦女作為對照(正常對照組，B組)。本研究方法已由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有指標(biāo)的測定都經(jīng)由超聲科專家雙盲法確診。A組患者45例，占42.01%，平均年齡(29.5±3.7)歲；B組患者62例，占57.99%，平均年齡(30.5±2.8)歲。

1.2 儀器與方法 使用GE Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，排空尿液后取膀胱截石位進行檢查，探頭頻率為5～9 MHz，使用腔內(nèi)三維容積探頭，交代檢查者屏住呼吸，以免產(chǎn)生偽像，通過X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，獲取三維圖像，并啟動三維能量彩色多普勒重建成像模式[1-2]，觀察兩組檢查者的子宮內(nèi)膜形態(tài)，內(nèi)膜厚度(d)、回聲強度(MG)、內(nèi)膜腔內(nèi)容積(V)以及子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)變化的相關(guān)指標(biāo)，如子宮動脈搏動指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)值、子宮內(nèi)膜血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管血流綜合指數(shù)(VFI)等。

1.3 數(shù)據(jù)分析與處理 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 15.0軟件包對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，實驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。針對計數(shù)資料和組間對比分別進行t檢驗和卡方檢驗(χ2檢驗)相關(guān)分析方法。界定檢驗標(biāo)準(zhǔn)取α=0.05，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1.3D-TVS聯(lián)合PDI對兩組檢查者子宮內(nèi)膜的相關(guān)指標(biāo)測定

表1 3D-TVS聯(lián)合PDI對兩組患者子宮內(nèi)膜的相關(guān)指標(biāo)測定

2.2.3 D-TVS聯(lián)合PDI對兩組檢查者子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)變化的相關(guān)指標(biāo)測定 經(jīng)超聲儀自帶功能軟件計算得出宮腔粘連者VI值為(3.01±0.28)，正常宮腔者VI值為(3.92±0.76)，A組FI值低于B組，但二者子宮內(nèi)膜血流信號的容積占感興趣區(qū)域容積的百分比值的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。宮腔粘連者FI值為(22.08±5.94)，正常宮腔者FI值為(32.25±4.52)，說明宮腔粘連者的子宮內(nèi)膜中血流信號的流速低于宮腔正常者，P＜0.05，二者FI值的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。宮腔粘連者VFI值為(0.63±3.36)，正常宮腔者 VFI值為(1.19±9.08)，正常宮腔者高于宮腔粘連者，且二者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3D-TVS聯(lián)合PDI對兩組患者子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)變化的相關(guān)指標(biāo)測定

3 討論

宮腔粘連多發(fā)生于多次宮腔操作(如產(chǎn)后清宮、人工流產(chǎn)和診斷性刮宮術(shù)后)，因操作不當(dāng)?shù)纫蛩卦斐勺訉m內(nèi)膜基底部的部分或全部損壞、缺失，引起宮腔部分粘連甚至出現(xiàn)宮腔閉鎖，宮腔的容受性減低，會引起患者月經(jīng)過少、反復(fù)流產(chǎn)、繼發(fā)性閉經(jīng)，甚至影響受精卵著床[9]。宮腔粘連也是引起子宮性不孕的重要因素。少數(shù)宮腔粘連由于感染或非特異性炎癥，如子宮內(nèi)膜結(jié)核引起，婦科手術(shù)(如子宮粘膜下肌瘤切除術(shù))的損傷也能引起宮腔粘連[10]。宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，屬有創(chuàng)性檢查，且費用相對較高，存在子宮穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險。陰道超聲由于無損傷且費用較低，檢查方便且患者無痛苦被臨床醫(yī)生認(rèn)可而普遍運用于宮腔粘連的診斷和篩查中，普通二維超聲由于無法切割顯示冠狀面的圖像，因此難以區(qū)分子宮內(nèi)膜病變的準(zhǔn)確位置及凸向?qū)m腔的微小病變，降低了其在官腔粘連中的應(yīng)用價值[11]。

經(jīng)陰道三維超聲由于具有良好的空間重建及計算能力，其在婦科疾病方面的應(yīng)用越來越廣泛。本研究對正常宮腔組和宮腔粘連組患者進行對比性研究。正常宮腔組的子宮內(nèi)膜回聲均勻，其宮腔三維形態(tài)規(guī)則，多呈飽滿的倒三角形，邊界清楚，能量多普勒檢查顯示子宮內(nèi)膜內(nèi)部可見血流信號。宮腔粘連患者組的子宮體大小形態(tài)及肌層回聲無明顯變化，三維超聲圖像主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)厚薄不一或變?。粌?nèi)膜回聲不均勻，局線呈現(xiàn)出點狀內(nèi)膜或者內(nèi)膜連續(xù)性中斷，提示子宮內(nèi)膜局部發(fā)生粘連，可同時伴有子宮內(nèi)膜增殖不良或者生長受限。子宮內(nèi)膜越薄，其粘連程度越嚴(yán)重，腔內(nèi)容積就越小，其內(nèi)膜容積的數(shù)值在一定程度上可反映出宮腔內(nèi)膜的粘連程度。宮腔容積減小而不規(guī)則，可見不規(guī)則的稍低回聲區(qū)，子宮內(nèi)膜回聲與肌層回聲分界欠清晰，宮腔三維形態(tài)常不規(guī)則，腔內(nèi)可有大小不等的積液，宮腔可見液性分離，呈現(xiàn)多個不規(guī)則低回聲區(qū)，則提示宮腔粘連程度相對較輕。能量多普勒顯示子宮內(nèi)膜內(nèi)部血流信號稀少。從本研究結(jié)果可以看出，宮腔粘連者和正常宮腔者在內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜腔內(nèi)容積等方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。宮腔粘連組的患者子宮動脈搏動指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)值稍增高，能量多普勒顯示子宮內(nèi)膜的內(nèi)部血流信號稀少。血管指數(shù)(VI)為感興趣區(qū)域內(nèi)彩色編碼的像素元數(shù)與像素元總數(shù)的比值，它反映了血流信號的容積占感興趣區(qū)域容積的百分比。從表2可以看出，經(jīng)超聲儀自帶功能軟件計算得出宮腔粘連者VI值為(3.01±0.28)，正常宮腔者VI值為(3.92±0.76)，A組FI值低于B組，但二者子宮內(nèi)膜血流信號的容積占感興趣區(qū)域容積的百分比值的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。血流指數(shù)(FI)為感興趣區(qū)域內(nèi)彩色像素元的強度平均值，即能量多普勒信號的強度值，以0-100之間的數(shù)字表示，反映了感興趣區(qū)內(nèi)血流的平均流速。從表2可以看出，宮腔粘連者FI值為(22.08±5.94)，正常宮腔者FI值為(32.25±4.52)，說明宮腔粘連者的子宮內(nèi)膜中血流信號的流速低于宮腔正常者，P＜0.05，二者FI值的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。血管血流綜合指數(shù)(VFI)，為VI與FI的乘積，它反映感興趣區(qū)域內(nèi)的血流灌注情況。宮腔粘連者VFI值為(0.63±3.36)，正常宮腔者VFI值為(1.19±9.08)，正常宮腔者明顯高于宮腔粘連者，且二者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由于粘連處子宮內(nèi)膜血流信號降低，其內(nèi)部血液灌注也隨之減少，內(nèi)膜增殖不良，甚至機化形成致密的粘連帶。通過測定子宮內(nèi)膜的血管血流綜合指數(shù)，能夠?qū)m腔粘連患者的內(nèi)膜血供情況進行定量的評價[12]。即3D-TVS聯(lián)合PDI對子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)變化的相關(guān)指標(biāo)的測定比較客觀的反映了宮腔粘連者與宮腔正常者之間子宮內(nèi)膜血供的差異。由本研究可以看出，3D-TVS聯(lián)合PDI的圖像采集時間較短，可重復(fù)性高，雖不能直接顯示宮腔或內(nèi)膜的粘連處，但可以通過分析重建的三維子宮內(nèi)膜腔而間接反映內(nèi)膜的生長狀況，對內(nèi)膜血流參數(shù)的定量分析也可提供內(nèi)膜整體的血供情況，為臨床醫(yī)師手術(shù)的開展提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，為判斷宮腔粘連患者經(jīng)宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜功能恢復(fù)的預(yù)后情況提供幫助，及對判斷由宮腔粘連所致的不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性十分重要[13]。

因此經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合能量多普勒對擬診宮腔粘連患者的診治工作具有一定的臨床診斷預(yù)測價值。