鄧佳南 徐華 浦斌紅 楊蕓峰 張妤 丁宏娟 左文英 薛薇

摘 要 目的：觀察“以痛為輸”針刺治療對(duì)早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者壓痛閾值及功能的影響。方法：選擇2015年4月—2017年7月收治的早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者47例（61個(gè)膝關(guān)節(jié)），采用“以痛為輸”針刺治療，每周3次，共4周。觀察治療前、治療后1、2和4周時(shí)的膝關(guān)節(jié)壓痛閾值、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC量表）分值和壓痛閾值與WOMAC的相關(guān)性。結(jié)果：治療前、治療后1、2和4周時(shí)的壓痛閾值分別為（4.26±0.81）kg、（4.31±0.72）、kg（4.54±0.84）和（5.20±1.04）kg，呈逐漸升高趨勢(shì)。治療前WOMAC總分為（73.89±3.91）分，治療4周時(shí)總分下降為（42.85±2.70）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.518，P<0.01）。壓痛閾值與WOMAC分值呈負(fù)相關(guān)，但相關(guān)性較弱（r=-0.280，P=0.029）。結(jié)論：“以痛為輸”針刺治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎能有效改善壓痛閾值和WOMAC量表分值，但兩者呈負(fù)相關(guān)，提示壓痛閾值的改善并不能作為療效評(píng)價(jià)的依據(jù)。

關(guān)鍵詞 膝骨關(guān)節(jié)炎；針灸；壓痛閾值

中圖分類號(hào)：R274.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）12-0023-03

Effect of “pain-point needling” acupuncture in the treatment of the tenderness threshold and function of patients with knee osteoarthritis

DENG Jianan， XU Hua， PU Binhong， YANG Yunfeng， ZHANG Yu， DING Hongjuan， ZUO Wenying， XUE Wei（Traditional Chinese Medicine Department of Fenglin Community Health Service Center， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of “pain-point needling” acupuncture in the treatment of tenderness threshold and function of patients with early and mid-term knee osteoarthritis. Methods： Forty-seven patients（61 knee joints） with early and mid-term knee osteoarthritis admitted from April 2015 to July 2017 were selected， and acupuncture treatment with“pain-point needling” was performed 3 times a week for 4 weeks. The knee tenderness threshold， osteoarthritis index（WOMAC scale） score and correlation of tenderness threshold with WOMAC were observed before treatment， 1， 2 and 4 weeks after treatment. Results： The tenderness thresholds before treatment and 1， 2， and 4 weeks after treatment were （4.26±0.81） kg，（4.31±0.72） kg， （4.54±0.84） kg， and （5.20±1.04） kg， respectively， which showed a gradual increase trend. The total score of WOMAC before treatment was （73.89±3.91）， and the total score decreased to （42.85±2.70） after 4 weeks of treatment， and the difference was statistically significant（t=-5.518， P<0.01）. The tenderness threshold was negatively correlated with the WOMAC score， but the correlation was weak（r=-0.280， P=0.029）. Conclusion： “Pain-point needling” acupuncture can effectively improve tenderness threshold and WOMAC scale score in the treatment of early and mid-term knee osteoarthritis， but there is a negative correlation between them， and it is suggested that the improvement of tenderness threshold cannot be used as a basis for evaluation of curative effect.

KEY WORDS knee osteoarthritis； acupuncture and moxibustion； pressure pain threshold

在眾多臨床常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)病中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是發(fā)病率與患病率最高的疾病，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)受限為主，其中又以關(guān)節(jié)疼痛為患者就醫(yī)的主要因素。有證據(jù)顯示，骨性關(guān)節(jié)炎（OA）患者存在外周疼痛過(guò)敏痛閾降低，從而使正常刺激出現(xiàn)疼痛感覺(jué)?！耙酝礊檩敗敝委熓且詨和疵舾悬c(diǎn)作為重點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，能起到緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。本文報(bào)道通過(guò)觀察患者壓痛閾值和骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC）[1]在治療前后的變化以及壓痛閾值是否能明確評(píng)估“以痛為輸”治療KOA的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月—2017年7月在上海楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的KOA患者47例，均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性17例，女性30例，平均年齡（61.54±8.39）歲，體重指數(shù)24.53±2.80。

1.2 方法

通過(guò)患者描述和術(shù)者觸診尋找痛點(diǎn)，并對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行針刺治療，以針下痛感為度，每次留針20 min，每周3次，療程4周。觀察患者治療前、治療后1、2、4周時(shí)的壓痛閾值和WOMAC分值。（1）壓痛閾值檢測(cè)方法：術(shù)者一手握住壓痛測(cè)試儀（天津YT-10A M_tone）的鎖定開(kāi)關(guān)，另一手將壓力測(cè)試棒垂直置于背部壓痛最明顯處用力下壓，當(dāng)患者初覺(jué)疼痛時(shí)按下開(kāi)關(guān)，所得數(shù)值即為壓痛閾值，以kg表示。（2）WOMAC分值：通過(guò)視覺(jué)疼痛量表評(píng)估患者的疼痛程度，并用問(wèn)卷形式了解患者疼痛（5項(xiàng)）、僵硬（2項(xiàng)）、關(guān)節(jié)功能（17項(xiàng)）情況，以評(píng)估患者下肢結(jié)構(gòu)和功能，總共有24項(xiàng)。分值越高表示功能越差，分值越低表示功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，患者的壓痛閾值呈升高趨勢(shì)，提示本法能提高KOA患者的壓痛閾值。同時(shí)，治療前和治療4周時(shí)，患者WOMAC總分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.518，P<0.01）。見(jiàn)表1。

痛閾值與WOMAC分值的相關(guān)性分析顯示，壓痛閾值升高與WOMAC存在負(fù)相關(guān)，但相關(guān)性較弱（r=-0.280，P=0.029）。

3 討論

目前認(rèn)為KOA的發(fā)病因素包括患者年齡、性別、職業(yè)、超重、基因遺傳和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)度等，治療可以有效緩解KOA的癥狀，但不能阻止疾病的發(fā)生和發(fā)展。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)KOA早在《素問(wèn)？痹論》中便有論述：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。痹在于骨則重…在于筋則屈不伸”?！端貑?wèn)？脈要精微論》云：“膝者，筋之府，屈伸不能，筋將憊矣”?！端貑?wèn)？長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。《素問(wèn)？長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。此番論述不但指出KOA的三大主要病因，還指出了其發(fā)病的兩個(gè)階段，一則在骨，一則在筋，由此可見(jiàn)KOA雖為骨病，實(shí)為筋疾。這也符合早中期KOA的影像學(xué)往往與臨床癥狀不符合的現(xiàn)狀。由于KOA的鑒別診斷較難，迫切需要一個(gè)客觀可信的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為早中期KOA患者提供自我管理和治療指導(dǎo)。WOMAC是專門(mén)針對(duì)髖關(guān)節(jié)炎與膝關(guān)節(jié)炎的評(píng)分系統(tǒng)，被證實(shí)對(duì)KOA的評(píng)價(jià)有較高信度和效度。WOMAC評(píng)分是根據(jù)患者相關(guān)癥狀及體征評(píng)估其關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及療效，并能準(zhǔn)確反映患者治療前后的某些情況[4]。

雖然，大多數(shù)的KOA患者都是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)劇烈疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙才就醫(yī)，但是作為骨關(guān)節(jié)退行性病變，治療其筋痹期才是防止KOA發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[5]。而《靈樞？經(jīng)筋》篇對(duì)于經(jīng)筋病治療有明確的闡述：“經(jīng)筋之為病，燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”?！耙酝礊檩敗敝委熓侵嗅t(yī)理論與基礎(chǔ)研究和臨床研究的結(jié)合，有良好的局部鎮(zhèn)痛作用，能緩解KOA膝關(guān)節(jié)疼痛，改善疼痛性肌力抑制，從而改善膝關(guān)節(jié)功能，是治療早中期KOA有效的措施，但文獻(xiàn)報(bào)道較少[6]。本研究通過(guò)“以痛為輸”尋找治療部位，以痛感為度結(jié)合WOMAC量表及壓痛閾測(cè)定，驗(yàn)證壓痛閾值在療效評(píng)價(jià)時(shí)的客觀性，為“以痛為輸”療法治療早中期KOA提供臨床依據(jù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，壓痛閾測(cè)定作為疼痛研究的常用方法是對(duì)痛閾準(zhǔn)確、客觀的測(cè)量方法，在疾病的診斷、治療效果的評(píng)定和預(yù)后的判斷中起著重要作用[7-9]。但在KOA療效評(píng)估缺乏客觀可量化的指標(biāo)，臨床往往只能通過(guò)一些主觀評(píng)價(jià)方法確定患者的功能是否改善。疼痛作為KOA最主要的癥狀之一，無(wú)論是在疾病診斷還是療效評(píng)價(jià)中都有著非常重要的作用[10-11]。但是，本研究證明針刺痛點(diǎn)誘發(fā)患者疼痛能有效改善壓痛閾值和膝關(guān)節(jié)功能，然而，壓痛閾值并不能作為KOA療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)，壓痛閾值的改善也并不能作為KOA患者癥狀好轉(zhuǎn)的風(fēng)向標(biāo)。

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加速，KOA已然成為目前膝關(guān)節(jié)疾病的研究熱點(diǎn)，而疼痛始終是KOA研究的重中之重，如何有效改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，也是KOA臨床治療最首要解決的問(wèn)題。針刺手法能促進(jìn)淋巴循環(huán)[12]和軟組織伸展，刺激內(nèi)源性阿片和催產(chǎn)素的生成，增加組胺釋放[13]，改善微循環(huán)[14]，延緩神經(jīng)損傷[15]，甚至改變免疫應(yīng)答和基因表達(dá)[16]。因此，通過(guò)針刺改善KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)功能值得進(jìn)一步研究和論證。

但本研究也有很多不足，如KOA嚴(yán)重程度的區(qū)分，雖然研究診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)在1995年制定膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，也對(duì)入組患者進(jìn)行了臨床嚴(yán)重程度的區(qū)分。但其臨床分期缺少效度和信度的檢驗(yàn)。在治療方法的操作上也存在欠缺，如缺少空白對(duì)照組，“以痛為輸”針刺治療時(shí)，缺少對(duì)患者針感的區(qū)分，而患者并非只有痛感。雖然，本次研究也證實(shí)壓痛閾值的改善與WOMAC分?jǐn)?shù)相關(guān)性較弱，但有研究表明疼痛閾值與焦慮狀態(tài)相互影響，針刺也能有效改善患者抑郁障礙[17]；而且KOA患者伴發(fā)焦慮癥狀、抑郁癥狀評(píng)分皆高于上海地區(qū)常模水平[18]，因此“以痛為輸”針刺治療在改善壓痛閾值的同時(shí)是否對(duì)KOA患者的抑郁狀態(tài)有所改善，從而改善KOA患者的生活質(zhì)量和心理生理功能，在今后的研究中值得進(jìn)一步論證。

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