高妍 錢芳 沈慧 劉朵 張菊芳

摘 要 目的：對上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的用藥錯誤情況進行調(diào)查分析，以期為相關研究提供參考。方法：于2016年3—5月收集嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門、急診西藥和中成藥處方中的用藥錯誤處方，按照《中國用藥錯誤管理專家共識》中的標準統(tǒng)計處方中的錯誤內(nèi)容。錯誤類型主要包括藥品用量、品種、用法、患者身份、藥物間的相互作用、錯誤藥品是否發(fā)給患者、錯誤分級、患者傷害情況、引發(fā)錯誤的因素及發(fā)生錯誤的場所等。結(jié)果：500張?zhí)幏街?，錯誤內(nèi)容以藥品用量差錯最多，占48.8%；錯誤等級分別為A至D級，其中B級錯誤處方346張（69.2%）；引發(fā)錯誤的人員中，主治醫(yī)師及初級藥師的用藥錯誤處方較多，分別為186張（37.2%）和174張（34.8%）；用藥錯誤處方主要發(fā)生的場所為門診藥房（79.0%）。結(jié)論：應完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，加強醫(yī)院藥師的在職培訓，改善門診就診環(huán)境，規(guī)避用藥差錯的發(fā)生，為患者提供安全用藥保障。

關鍵詞 用藥錯誤；藥品監(jiān)測；安全管理

中圖分類號：R969.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）12-0006-03

Analysis of medication errors in prescriptions of Western and Chinese patent medicines

GAO Yan， QIAN Fang， SHEN Hui， LIU Duo， ZHANG Jufang

（Department of Pharmacy of Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiading District， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and analyze the medication errors in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Jiading District， Shanghai with a view to providing references for relevant researches. Methods： From March to May 2016， the wrong prescriptions of Western medicine and Chinese patent medicines in outpatient and emergency departments of Jiading District Hospital of Traditional Chinese Medicine were collected， and according to the standards of “expert consensus on drug error management in China”， the errors in prescriptions were counted. The types of errors mainly included drug dosage， variety， usage， patient identity， drug interaction， whether the wrong drug was delivered to the patient， misclassification， patient injury， factors that caused the error， and the location where the error occurred. Results： Among the 500 prescriptions， the most erroneous content was the amount of drug used， accounting for 48.8%； the error grades were from A to D grade， of which 346（69.2%） were B-grade wrong prescriptions； among the people who caused the mistakes， the attending physician and the primary pharmacist had more prescriptions for medication errors， which were 186（37.2%） and 174（34.8%）， respectively； the main place where the medication error prescription occurred was the outpatient pharmacy（79.0%）. Conclusion： It is necessary to improve the hospital information system， strengthen the in-service training of hospital pharmacists， improve the outpatient environment， and avoid the occurrence of medication errors so as to provide patients with safe medication.

KEY WORDS medication error； drug monitoring； safety management

用藥錯誤（medication errors，ME）是指合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當，這些疏失可導致患者發(fā)生潛在或直接的損害[1]。根據(jù)美國衛(wèi)生部所屬醫(yī)院的研究所報道，ME居患者死因第5位，在所有醫(yī)療錯誤中最為常見[2-3]。哈佛醫(yī)學院的研究結(jié)果也表明，最常見的不良反應中有19.4%由ME導致[4]。合理用藥國際網(wǎng)絡（the international network for the rational use of drugs，INRUD）成立于1989年，中國中心組臨床安全用藥組成立于2012年4月，截至2014年12月共收到來自全國的5 000余例ME報告[1]。本文對上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（簡稱醫(yī)院）的ME情況進行調(diào)查分析，以期為相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對醫(yī)院門、急診西藥房藥師進行ME相關知識培訓，培訓的內(nèi)容主要涉及處方的書寫規(guī)則，處方的調(diào)劑和監(jiān)督管理，麻醉藥品和精神藥品的經(jīng)營、運輸和使用相關管理條例，抗菌藥物臨床開具處方的管理辦法，慢性病常見藥物知識和用藥給付交待制度與程序等。

于2016年3—5月檢查并收集門、急診西藥和中成藥處方中的500份ME處方，按照《中國用藥錯誤管理專家共識》[1]中的標準統(tǒng)計處方中的錯誤內(nèi)容。錯誤類型主要包括藥品用量、品種、用法、患者身份、藥物間的相互作用、錯誤藥品是否發(fā)給患者、錯誤分級、患者傷害情況、引發(fā)錯誤的因素及發(fā)生錯誤的場所等。由藥師對收集到的錯誤處方內(nèi)容進行雙人錄入，避免差錯。

1.2 錯誤處方分級標準

中國臨床用藥安全組參照美國用藥錯誤報告與防范協(xié)調(diào)委員會標準，將用藥錯誤分為A～I共9級。A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤（錯誤隱患）；B級：發(fā)生錯誤但藥物未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者還未服用；C級：患者已服用藥物，但未造成傷害；D級：患者已服用藥物，需要監(jiān)測錯誤對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害；E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施；F級：錯誤對患者的傷害可導致住院或延長患者住院時間；G級：錯誤導致患者永久性傷害；H級：錯誤導致患者生命垂危；I級：錯誤導致患者死亡。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 處方錯誤內(nèi)容

ME處方的錯誤內(nèi)容中，藥品用量差錯最多（占48.8%），見表1。

2.2 處方錯誤等級

本次調(diào)查的500張ME處方的錯誤等級分別為A至D級，其中B級錯誤處方346張（69.2%），A級94張（18.8%），C級57張（11.4%），D級3張（0.6%）。

2.3 引發(fā)處方錯誤的主要因素

引發(fā)錯誤的主要因素中，人員因素居首位，其中以醫(yī)務人員疲勞占比最多（32.2%）；其次為知識欠缺和技術不熟練（表2）。

2.4 引發(fā)處方錯誤的人員

引發(fā)錯誤的人員主要為醫(yī)師、藥師、患者及家屬。主治醫(yī)師及初級藥師的ME處方較多，分別為186張（37.2%）和178張（35.6%）；其他人員依次為住院醫(yī)師75張（15.0%）、副主任醫(yī)師57張（11.4%）、主管藥師3張（0.6%）、實習藥師1張（0.2%）。

2.5 處方錯誤發(fā)生場所

ME處方發(fā)生的場所為門診藥房、病區(qū)藥房、護士站、門診輸液室，主要發(fā)生的場所為門診藥房395張（79.0%）；其他場所依次為門診輸液室63張（12.6%）、護士站32張（6.4%）和病區(qū)藥房10張（2.0%）。

3 討論

近年來，患者的用藥安全問題受到了全球關注，ME是患者用藥安全的主要危險之一。本研究顯示，藥品用量錯誤占首位（48.8%），其次是藥物品種錯誤（34.4%）。肖杰華[5]調(diào)查了廣東省云浮市中醫(yī)院西藥房的129 372張電子處方，其中306張（0.2%）處方存在錯誤，而藥物的用法用量錯誤占60.8%。陳燦等[6]對北京大學首鋼醫(yī)院247張錯誤處方進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，給藥頻次和單次藥物劑量錯誤最為常見，分別占23.9%和22.7%。完善醫(yī)院信息系統(tǒng)是減少處方用法、用量錯誤最簡單有效的方法，例如在信息系統(tǒng)內(nèi)按照藥品說明書對藥品處方的開具限定單次劑量、最高劑量，對特殊藥品限定處方科室或適應證等[7]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)C級錯誤處方57張（11.4%），D級3張（0.6%）。雖然沒有發(fā)生較嚴重的用藥錯誤，但今后需進一步加強醫(yī)院藥師的在職培訓，培訓內(nèi)容應重點集中在處方管理方法、慢性病常見藥物知識、抗菌藥物、用藥給付交待、國家基本藥物及麻醉和精神藥物等方面[8]。

醫(yī)院ME處方引發(fā)錯誤的因素中以人員因素占比最多（68.6%），其次為環(huán)境因素和藥品因素，占比分別為16.6%和13.2%。醫(yī)院的高峰工作時段僅配備了2名調(diào)配藥師，配藥時不進行處方核對，因此ME發(fā)生率較高。建議將易發(fā)錯的藥品（同種藥不同規(guī)格，同種藥不同廠家，包裝相似、名稱相似的不同藥）和一些口服藥的特殊用法進行歸納總結(jié)，打印成冊分發(fā)給藥師，以備不時之需。

引發(fā)ME的主要人員為主治醫(yī)師（37.2%），可能原因為主治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗不如副主任和主任醫(yī)師多，但其開具處方的機會又高于住院醫(yī)師，因此日常工作中容易發(fā)生ME。醫(yī)院的錯誤處方主要發(fā)生場所為門診藥房（79.0%），可能原因為門診患者較多、環(huán)境嘈雜、規(guī)格及外包裝相似的藥品擺放位置相近容易混淆等。為避免發(fā)生ME，應改善門診就診環(huán)境，確保患者一人一診室，以避免醫(yī)師給錯處方或患者拿錯處方等情況的發(fā)生。我們應對用藥差錯進行識別、分析、評估，規(guī)避各類用藥差錯的發(fā)生，為患者提供安全用藥保障。

參考文獻

[1] 合理用藥國際網(wǎng)絡（INRUD）中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學會藥源性疾病學專業(yè)委員會， 中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會， 等. 中國用藥錯誤管理專家共識[J]. 藥物不良反應雜志， 2014， 16（6）： 321-326.

[2] Ohashi K， Dalleur O， Dykes PC， et al. Benefits and risks of using smart pumps to reduce medication error rates： a systematic review[J]. Drug Saf， 2014， 37（12）： 1011-1020.

[3] Wittich CM， Burkle CM， Lanier WL. Medication errors： an overview for clinicians[J]. Mayo Clin Proc， 2014， 89（8）： 1116-1125.

[4] Kaushal R， Bates DW， Landrigan C， et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients[J]. JAMA， 2001， 285（16）： 2114-2120.

[5] 肖杰華. 我院門診電子處方錯誤分析與防范措施[J]. 廣州醫(yī)藥， 2017， 48（2）： 112-115.

[6] 陳燦， 馬麗萍， 吝戰(zhàn)權， 等. 北京大學首鋼醫(yī)院247例處方錯誤分析及防范措施[J]. 中國醫(yī)院用藥評價與分析， 2016， 16（1）： 98-100.

[7] 梁海濤， 施孝金， 鐘明康. 用藥錯誤及其預防[J]. 上海醫(yī)藥， 2011， 32（4）： 161-163.

[8] Flynn EA， Barker KN， Pepper GA， et al. Comparison of methods for detecting medication errors in 36 hospitals and skilled-nursing facilities[J]. Am J Health Syst Pharm， 2002， 59（5）： 436-446.