董雄偉

摘 要 目的：評價家庭醫(yī)生團隊信息化預約隨訪管理模式的效果。方法：將2017年8月至10月在上海方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約316例原發(fā)性高血壓患者隨機分為干預組（162例）和對照組（154例）。干預組患者實行家庭醫(yī)生團隊預約就診、信息化平臺數據反饋、家庭醫(yī)生工作室隨訪等管理模式，提供持續(xù)規(guī)范的診療服務；對照組患者實行全科門診及電話隨訪、健康講座等常規(guī)管理模式。比較干預1年后的管理效果。結果：隨訪1年后，干預組的鈉鹽管理率、運動管理率以及血壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇控制水平均優(yōu)于對照組（P均<0.05）。結論：基于信息化的家庭醫(yī)生團隊預約隨訪管理模式可提高社區(qū)高血壓管理效果。

關鍵詞 高血壓；家庭醫(yī)生團隊；信息化；預約隨訪

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）12-0033-03

Evaluation of the effect of the information-based family doctor team appointment follow-up mode in the management of hypertension

DONG Xiongwei（General Medicine Department of Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the informationized appointment follow-up management mode of the family doctor team. Methods： A total of 316 patients with essential hypertension signed by Fangsong Community Health Service Center from August to October 2017 were randomly divided into an intervention group with 162 cases and a control group with 154 cases. The patients of the intervention group implemented the medical appointment of family doctor team， information feedback of information platform， and follow-up of family doctors studios and other management mode to provide continuous and standardized medical services； the patients of the control group were given routine management mode of general outpatient service， telephone follow-up and health lecture. The management effect after 1 year intervention was compared. Results： After 1 year of follow-up， the sodium salt management rate， exercise management rate， and blood pressure， blood glucose， and lowdensity lipoprotein cholesterol control levels of the intervention group were superior to those of the control group（P<0.05）. Conclusion： The information-based family doctor team appointment follow-up management mode can improve the community hypertension management effect.

KEY WORDS hypertension； family doctor team； informatization； appointment follow-up

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素，其并發(fā)癥的高致殘、高致死率給家庭和國家造成沉重負擔[1]。有調查結果顯示，我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率仍較低[2-3]。本研究旨在評價以家庭醫(yī)生團隊管理為內涵、以信息化為手段的預約隨訪管理高血壓的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

以2017年8月至10月在上海方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約的316名原發(fā)性高血壓患者為研究對象，采用數字抽簽法隨機分組。干預組為162人，其中男性85人，女性77人，平均年齡（58.75±9.72）歲；對照組為154人，其中男性71人，女性83人，平均年齡（56.98±10.22）歲。兩組患者的性別和年齡分布差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者的其他情況見表1。

納入標準：（1）根據診斷標準[4]被確診的原發(fā)性高血壓患者；（2）年齡在30～85歲的患者；（3）與家庭醫(yī)生簽約者；（4）簽署知情同意書者；（5）近一年內無長期定居外省市者。排除標準：（1）繼發(fā)性高血壓患者；（2）有明顯的智力障礙、意識障礙及嚴重精神疾患者；（3）有重要臟器功能障礙或惡性腫瘤等情況患者。