吳楚琳,張海霞,季玲西,呂艷麗,

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193;2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院,北京 海淀 100193)

犬慢性肝炎(Chronic hepatitis,CH)的發(fā)病率較高,但該病的臨床癥狀、臨床病理學(xué)以及影像學(xué)檢查結(jié)果均不具有特異性,需依靠組織病理學(xué)檢查才能確診。臨床上,除了由銅蓄積或由部分藥物誘導(dǎo)所導(dǎo)致的CH以外,仍有一部分病例即使已進(jìn)行了完整的檢查,但病因仍然不明的情況,認(rèn)為是特發(fā)性CH。目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)該病的病例報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)告一例犬特發(fā)性慢性肝炎如下。

1 病例情況

約克夏犬,9歲,雄性,已去勢(shì),體重1.8 kg。家養(yǎng),正常免疫、驅(qū)蟲。平日飼喂犬糧,排尿正常,大便成形。就診前一日進(jìn)食后嘔吐成形犬糧。就診當(dāng)日無(wú)飲食欲,無(wú)用藥史?；既裆锌?水合狀態(tài)尚可,黏膜淡粉色,未見(jiàn)黃染。

2 檢查

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

2.1.1 血常規(guī)檢查 結(jié)果均在正常參考范圍內(nèi),未見(jiàn)明顯異常。

2.1.2 生化檢查 見(jiàn)表1,由表1可見(jiàn)ALT和AST輕度升高,提示輕度肝損傷或肝功能不全;白蛋白嚴(yán)重下降和球蛋白輕度下降,提示蛋白合成異常或蛋白丟失性疾病,肝功能不全的可能性較高;低血鈣可能與低白蛋白有關(guān);總膽固醇降低,可能與肝功能異常相關(guān)。

2.1.3 尿液檢查 尿常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常,UPC＜0.20可排除蛋白丟失性腎病。

2.1.4 體腔液檢查 超聲引導(dǎo)下穿刺抽出5 mL微濁粉色腹腔液,有核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.16×109/L,紅細(xì)胞總數(shù)為0.01×1012/L,比重為1.006,蛋白定量＜2.0 g/dL,鏡檢未見(jiàn)明顯病原微生物,提示為漏出液。懷疑與低白蛋白血癥及早期肝功能不全相關(guān)。

表1 血清生化檢查異常指標(biāo)

2.2 影像學(xué)檢查 患犬胸部X線提示,右心輪廓輕度增大,心臟超聲未見(jiàn)明顯異常。腹部超聲則顯示胃腸道、肝膽、脾臟、胰腺形態(tài)亦未見(jiàn)明顯異常。僅見(jiàn)腹膜腔少量積液,可能與低白蛋白水平有關(guān)。

2.3 肝臟活組織檢查 鎮(zhèn)靜后,超聲介導(dǎo)下進(jìn)行肝臟TRU-CUT活檢取4個(gè)樣本,送至德國(guó)納博科林實(shí)驗(yàn)室檢查。行組織病理學(xué)檢查及H.E.、Azan和銅染色,結(jié)果診斷為門脈周混合型肝炎,伴有明顯的嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞,門脈周纖維化和水腫性變性,提示病灶為慢性炎癥過(guò)程。

3 診斷

根據(jù)病史、癥狀及檢查結(jié)果,可排除蛋白丟失性腎病、心臟病和炎癥等導(dǎo)致的低白蛋白血癥。因患犬糞便一直成形,僅出現(xiàn)數(shù)次嘔吐,無(wú)其他明顯胃腸道癥狀,且胃腸道超聲未見(jiàn)異常,初步排除蛋白丟失性腸病。患犬血清ALT持續(xù)高于正常值,提示存在肝損傷。肝臟活檢證實(shí)存在慢性肝實(shí)質(zhì)炎癥,銅染色未見(jiàn)陽(yáng)性標(biāo)記物進(jìn)一步排除了銅蓄積性CH,故診斷該犬患有特發(fā)性CH。

4 治療

由于患犬低白蛋白血癥嚴(yán)重,先進(jìn)行白蛋白作前期對(duì)癥治療,以800 mg/kg·d的劑量連續(xù)輸注3 d;同時(shí)使用保肝加強(qiáng)錠和口服蛋白片。待病理組織學(xué)結(jié)果確診特發(fā)性CH,每日1次使用潑尼松龍1 mg/kg·bw,19 d后用量減半。

5 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

發(fā)病初期僅以靜脈輸注白蛋白無(wú)法維持患犬血清白蛋白濃度,使用糖皮質(zhì)激素治療后ALT一直下降至趨向正常,而血清白蛋白水平一直呈上升趨勢(shì),最后穩(wěn)定在正常水平。

6 討論

犬CH僅能通過(guò)病理組織學(xué)確診,臨床癥狀、臨床病理學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果不具有特異性。世界小動(dòng)物獸醫(yī)協(xié)會(huì)肝臟標(biāo)準(zhǔn)化組織(WSAVA Liver Standardization Group)已經(jīng)發(fā)布了CH的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。CH的特點(diǎn)是存在肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生纖維化、炎癥、凋亡和壞死[1]。CH的部分病因已知,包括銅蓄積以及部分毒/藥物誘導(dǎo)。大多數(shù)CH病因仍然不明,被定義為特發(fā)性CH。另外,不同于人類或其他動(dòng)物,罕見(jiàn)由病毒或其他傳染性病原所導(dǎo)致的原發(fā)性犬CH[2]。一項(xiàng)相關(guān)研究中67例CH患犬經(jīng)肝臟活檢后,36%確診為銅相關(guān)性CH,余下高達(dá)64%病因不明的特發(fā)性CH[3]。CH的確診需借助于組織病理學(xué)診斷,雖然據(jù)國(guó)外報(bào)道該病的發(fā)病率較高,但是由于國(guó)內(nèi)獸醫(yī)和寵物主人對(duì)于取樣的認(rèn)識(shí)不足,所以組織病理學(xué)檢查在臨床疾病診斷中的應(yīng)用十分局限。本文所報(bào)道的病例亦為特發(fā)性CH,其肝臟活檢銅染色未見(jiàn)銅蓄積,且并無(wú)相關(guān)的傳染病史和毒/藥物接觸史。

不管何種病因的犬CH,任何品種、年齡及性別均可發(fā)病,且癥狀及臨床表現(xiàn)均不具有特異性。常見(jiàn)癥狀有厭食、嘔吐、多飲多尿、沉郁、腹瀉、體重減輕、腹水和肝性腦病等。研究指出,部分CH病例在就診時(shí)可能表現(xiàn)為亞臨床狀態(tài),除肝酶活性增加以外不一定出現(xiàn)臨床癥狀[3],所以此時(shí)檢查血清白蛋白和膽汁酸等肝功能指標(biāo)尤為重要。本病例患犬除肝指標(biāo)稍有異常以外亦無(wú)明顯臨床癥狀。另外,若監(jiān)測(cè)到ALT長(zhǎng)期高于正常水平也有助于提示獸醫(yī)患犬可能存在持續(xù)的慢性肝損傷。

影像學(xué)檢查可提供肝膽系統(tǒng)病變的有用信息,并排查癥狀相似的其他疾病。如本病例患犬為約克夏犬,是蛋白丟失性腸病如腸淋巴管擴(kuò)張癥的易發(fā)品種[4]。蛋白丟失性腸病與犬CH同樣會(huì)出現(xiàn)低白蛋白血癥,但早期腸道病變可能無(wú)明顯的癥狀及影像學(xué)形態(tài)改變,更何況目前在小動(dòng)物臨床上無(wú)法檢測(cè)出經(jīng)腸道糞便丟失的蛋白。因此,對(duì)于該犬,應(yīng)注意觀察胃腸道癥狀,以及定期進(jìn)行胃腸道超聲檢查以徹底排除蛋白丟失性腸病的可能。

雖然犬CH可基于品種、病史、癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行初步診斷,但只有肝臟活檢和組織病理學(xué)檢查才是正確診斷的關(guān)鍵,并有助于制定后續(xù)特異性治療的方案。肝臟活檢方法包括細(xì)針抽吸、TRU-CUT法、以及楔形活檢法(腹腔鏡或開(kāi)腹術(shù)),其唯一的絕對(duì)禁忌癥是嚴(yán)重的凝血障礙[5],應(yīng)在活檢前24 h內(nèi)進(jìn)行凝血試驗(yàn),并注意監(jiān)測(cè)患犬出血情況。本病例選用了TRU-CUT法,它既不像楔形活檢需要在患犬全麻的情況下才能進(jìn)行,也較細(xì)針抽吸更能得出準(zhǔn)確的結(jié)果;但應(yīng)注意肝臟 TRU-CUT活檢需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行,并采集來(lái)自于不同肝葉的多個(gè)樣本,以提高活檢結(jié)果的準(zhǔn)確性。

肝臟纖維化是犬CH發(fā)展中病理學(xué)變化的關(guān)鍵。CH患犬肝臟組織病理學(xué)均可見(jiàn)不同程度的纖維化和肝細(xì)胞凋亡/壞死,并出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[1]。已經(jīng)有研究指出,部分血清標(biāo)志物能提示肝纖維化的出現(xiàn),但直接或間接血清標(biāo)志物都不可能代替肝活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)評(píng)估[6],因?yàn)榻M織學(xué)才可對(duì)慢性肝炎進(jìn)行明確的診斷,并查明是否出現(xiàn)銅蓄積,因此進(jìn)行肝臟病理組織學(xué)檢查時(shí)必須進(jìn)行銅染色。要注意的是,由于細(xì)菌性膽囊炎導(dǎo)致的臨床癥狀和病理學(xué)異常與CH十分相似,本病例中患犬的肝臟組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)炎性浸潤(rùn)主要存在于門脈周圍區(qū)域,因此也應(yīng)考慮行膽囊穿刺及膽汁培養(yǎng)以排除來(lái)源于膽管的感染性因素,這將有助于獸醫(yī)師進(jìn)行正確的鑒別診斷。

除了針對(duì)銅蓄積的抗銅治療外,目前仍缺乏可針對(duì)犬CH的特異性治療。然而,非特異性治療能顯著提升CH患犬的生活質(zhì)量。治療犬特發(fā)性CH的主要目的是抑制纖維化和治療肝病臨床癥狀,且飲食控制也是CH患犬治療方案中的關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素是CH患犬最常用的免疫抑制藥物,在本病例中我們選用了1 mg/kg·bw的潑尼松龍作為主要用藥,多個(gè)研究指出,糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)和抗纖維化的作用[2-7],可延長(zhǎng)生存期,改善及緩解肝細(xì)胞損傷,但應(yīng)慎用于肝纖維后期或肝硬化患犬[5]。一旦患犬達(dá)到臨床緩解,劑量應(yīng)逐漸降低至維持量。同時(shí),建議使用熊去氧膽酸等抗氧化劑作為標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助手段,可有助減少慢性肝炎犬的肝損傷和纖維化[7]。

肝細(xì)胞具有良好的再生能力,這意味著早期診斷和治療具有逆轉(zhuǎn)疾病機(jī)制的可能。獸醫(yī)應(yīng)了解肝臟活檢對(duì)犬CH的必要及重要性,以目前對(duì)犬CH的研究進(jìn)展為基礎(chǔ),結(jié)合組織學(xué)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果,合理進(jìn)行肝臟活檢以確診疾病及評(píng)估其嚴(yán)重程度,以便開(kāi)展適當(dāng)?shù)闹委熂斑x擇合適的治療藥物,以改善患犬的生活質(zhì)量和預(yù)后。