吳楚琳,謝富強(qiáng),葉曉敏

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院,北京 海淀 100193;2.河南牧業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)院,河南 鄭州 450046)

在獸醫(yī)臨床上造成犬后肢跛行的原因很多,其中膝關(guān)節(jié)由于負(fù)重大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜,易受傷,其病變是導(dǎo)致后肢跛行的常見(jiàn)原因。在進(jìn)行犬膝關(guān)節(jié)病變的排查和診斷評(píng)估時(shí),僅憑癥狀及臨床檢查很難作出全面診斷,X線拍攝將為獸醫(yī)師取得更多的診斷證據(jù)。本試驗(yàn)對(duì)表現(xiàn)后肢跛行且X線片存在膝關(guān)節(jié)異常的患犬進(jìn)行歸納研究,對(duì)膝關(guān)節(jié)X線影像進(jìn)行分析判讀以總結(jié)分析出各類(lèi)膝關(guān)節(jié)病變的臨床發(fā)生情況及所表現(xiàn)的X線征象。同時(shí)就患犬年齡、體型、性別、臨床檢查結(jié)果等進(jìn)行對(duì)比及統(tǒng)計(jì)分析,探討X線技術(shù)檢查犬膝關(guān)節(jié)病變的診斷價(jià)值,為獸醫(yī)臨床診治提供相關(guān)的影像學(xué)支持。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)動(dòng)物 2016年11月至2017年4月期間,因犬后肢跛行來(lái)中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院就診并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)攝片的患犬共190例。患犬年齡在3月齡至204月齡不等;其中雌性犬71例,雄性犬119例;小型犬113例、中型犬37例、大型犬40例。

1.2 試驗(yàn)器材及方法 對(duì)符合試驗(yàn)條件的患犬進(jìn)行信息登記,記錄年齡、性別、品種及體重。問(wèn)診患犬的病史及病程,觀察其步態(tài)、姿勢(shì)及跛行程度,隨后進(jìn)行相應(yīng)的臨床檢查。每個(gè)病例均拍攝膝關(guān)節(jié)X線片,使用西班牙Sedecal公司的MELODY PREMIUM DR X線攝影裝置,根據(jù)患犬體型選擇投照條件,本試驗(yàn)中投照條件為46～60 Kv;8～12.5 mAs;FFD=100 cm。X線影像要求曝光適當(dāng)、對(duì)比明顯,骨小梁清晰可見(jiàn)。最后收集并錄入符合條件病例的膝關(guān)節(jié)X線片及病例信息。

1.3 數(shù)據(jù)處理 離散型數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn),對(duì)分類(lèi)型數(shù)據(jù)使用卡方檢驗(yàn),P＜0.01為差異極顯著,0.01＜P＜0.05為差異顯著,P＞0.05為差異不顯著,對(duì)所有數(shù)據(jù)利用SPSS 22.0和Microsoft Office Excel 2013進(jìn)行計(jì)算及圖表與表格的繪制。

2 結(jié)果與分析

2.1 犬膝關(guān)節(jié)基本發(fā)病情況 膝關(guān)節(jié)病變包括關(guān)節(jié)骨對(duì)位不良、韌帶損傷、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、腫瘤及骨軟病。根據(jù)本試驗(yàn)中的膝關(guān)節(jié)X線片影像分析及判讀結(jié)果,后肢跛行患犬出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)病變共190例,其分布情況見(jiàn)表1。其中髕骨脫位發(fā)病率最高(44.5%),以髕骨內(nèi)脫居多,占所有髕骨病例的91.4%;其次為韌帶損傷(20.1%),主要為前十字韌帶損傷。有19.1%的病例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的X線征象,但從病史及檢查結(jié)果未能追溯其原發(fā)病因,因此在本試驗(yàn)中歸屬為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。各類(lèi)疾病的年齡和體型分布見(jiàn)表2和表3。

表1 犬X線片膝關(guān)節(jié)病變分布情況

表2 犬各種膝關(guān)節(jié)病變年齡分布情況/例

表3 犬各類(lèi)膝關(guān)節(jié)病變體型分布情況/例

試驗(yàn)中190例患犬體型分布如表3,其中小型犬以泰迪犬為主,其次為博美犬和比熊犬;中型犬以松獅犬、柯基犬為主,大型犬以金毛獵犬、拉布拉多犬及德國(guó)牧羊犬為主。在本試驗(yàn)中,出現(xiàn)后肢跛行的小型犬中最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)病變?yōu)轶x骨脫位;中大型犬以骨關(guān)節(jié)炎更為常見(jiàn)。

2.2 膝關(guān)節(jié)疾病分類(lèi)及典型X線征象

2.2.1 髕骨脫位 本試驗(yàn)93例髕骨脫位患犬中髕骨內(nèi)脫占91.4%(見(jiàn)表4),其中小型犬病例則占80.6%(見(jiàn)表3)。

表4 髕骨脫位病例分類(lèi)情況

患犬膝關(guān)節(jié)X線正位片通常顯示髕骨位于滑車(chē)的內(nèi)側(cè)或外側(cè);側(cè)位片可能顯示髕骨與股骨髁重疊;若拍攝股骨遠(yuǎn)端滑車(chē)屈曲的膝關(guān)節(jié)軸位片,則可顯示滑車(chē)溝變淺,髕骨位于滑車(chē)溝外。應(yīng)注意的是,因擺位過(guò)程中可能使脫位的髕骨暫時(shí)復(fù)位,髕骨脫位不能僅用X線拍片進(jìn)行診斷,而需結(jié)合觸診結(jié)果來(lái)確診,并對(duì)脫位之嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。髕骨脫位病程久者常出現(xiàn)繼發(fā)性退行性關(guān)節(jié)病變特征,本試驗(yàn)中髕骨脫位繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎共25例(25/93),X線影像可見(jiàn)滑車(chē)嵴、脛骨平臺(tái)有骨贅生成,以及髕骨遠(yuǎn)端起止點(diǎn)病。而嚴(yán)重的脫位將有可能導(dǎo)致骨骼畸形,嚴(yán)重髕骨內(nèi)脫導(dǎo)致的骨骼異常最常見(jiàn)為脛骨粗隆向內(nèi)移位(如圖1a)。還可見(jiàn)股骨向外側(cè)扭轉(zhuǎn)、股骨內(nèi)側(cè)髁發(fā)育不良、脛骨扭轉(zhuǎn)。

2.2.2 韌帶損傷 在膝關(guān)節(jié)中前后十字韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶和膝韌帶是涉及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要解剖結(jié)構(gòu),其中以前十字韌帶最易損傷。本試驗(yàn)中42例膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中有39例為前十字韌帶損傷,引起患犬后肢跛行、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定或疼痛,其中部分病例并發(fā)半月板損傷。

圖1 犬髕骨脫位X線片

前十字韌帶斷裂的X線影像的標(biāo)志性特征是,在標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位片中看到前抽屜征(見(jiàn)圖2),即脛骨相對(duì)于股骨髁出現(xiàn)向前方的位移,但有時(shí)需要加拍應(yīng)力位或?qū)既M(jìn)行鎮(zhèn)定拍攝才能更好地進(jìn)行評(píng)估。其他常見(jiàn)X線征象包括關(guān)節(jié)積液、脛骨坪角增大、脛骨粗隆及脛骨的內(nèi)外側(cè)髁出現(xiàn)骨贅等。相較其他膝關(guān)節(jié)病變,試驗(yàn)中有71.4%的韌帶損傷病例更常伴有關(guān)節(jié)積液,X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔密度升高、脂肪墊受壓前移、筋膜后緣向背側(cè)后移的關(guān)節(jié)積液征象(見(jiàn)圖3)。

圖2 右前十字韌帶斷裂的4歲雄性泰迪犬的膝關(guān)節(jié)側(cè)位片,前抽屜征明顯

2.2.3 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折包括髕骨骨折、股骨遠(yuǎn)端、脛骨和腓骨近端的生長(zhǎng)板骨折,多由外傷引起。其中生長(zhǎng)板骨折發(fā)生于未成年動(dòng)物軟骨生長(zhǎng)板,多為脛骨平臺(tái)或脛骨粗隆生長(zhǎng)板撕脫性骨折。本試驗(yàn)10例膝關(guān)節(jié)骨折中均為幼年犬發(fā)生生長(zhǎng)板骨折(見(jiàn)圖4及圖5),均與外傷或過(guò)度受力有關(guān)。X線影像中可見(jiàn)軟組織腫脹,關(guān)節(jié)腔積液及生長(zhǎng)板處間隙增大、縮小或不均勻。

圖3 左前十字韌帶斷裂的11歲雌性哈士奇犬的膝關(guān)節(jié)側(cè)位片,可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔積液

圖4 脛骨粗隆撕脫性骨折的4月齡雌性惡霸犬的膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

圖5 股骨遠(yuǎn)端骨折的8月齡雄性泰迪犬的膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

2.2.4 膝關(guān)節(jié)腫瘤 膝關(guān)節(jié)原發(fā)性骨腫瘤主要由骨細(xì)胞癌變而成,軟組織來(lái)源腫瘤也可轉(zhuǎn)移至關(guān)節(jié)中,多發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端。本試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)腫瘤X線片上均出現(xiàn)骨破壞征像(見(jiàn)圖6),部分病例在腫瘤灶和正常骨之間可見(jiàn)過(guò)渡區(qū),又或軟骨下骨骨皮質(zhì)呈蟲(chóng)蝕樣骨溶解,干骺端失去骨小梁結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)腔密度升常、周?chē)浗M織腫脹。也可見(jiàn)明顯的放射狀或不規(guī)則的骨膜反應(yīng)(見(jiàn)圖7)。其中骨肉瘤表現(xiàn)為侵襲性病變影像及明顯的骨膜增生;軟組織瘤的X線影像通常表現(xiàn)為骨質(zhì)的破壞和吸收,骨增生的跡象較少。

圖6 左膝關(guān)節(jié)軟組織腫瘤的5歲雄性金毛的膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

圖7 右膝關(guān)節(jié)侵襲性病變的11歲雄性杜賓犬的膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

2.2.5 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎可分成原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,其中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎除了因年老關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退行性改變的原發(fā)性病因外,常繼發(fā)于其他導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)性增加或改變應(yīng)力的膝關(guān)節(jié)病變,如十字韌帶斷裂、髕骨脫位、骨折等。在本試驗(yàn)的83例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中,繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎為43例,占51.8%(43/83)。各類(lèi)膝關(guān)節(jié)病變中均有部分病例出現(xiàn)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎(見(jiàn)圖8、圖9),具體情況見(jiàn)表5。

表5 膝關(guān)節(jié)病變與骨關(guān)節(jié)炎

圖8 患有原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的11歲雄性鹿犬的正位片

圖9 患有雙側(cè)髕骨內(nèi)脫繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的9歲雄性蝴蝶犬的正位片

膝關(guān)節(jié)的骨贅一般首先出現(xiàn)在股骨滑車(chē)脊的近端及遠(yuǎn)端終點(diǎn),其次是髕骨、伸肌窩,再次是股骨上髁、脛骨近端、內(nèi)外側(cè)籽骨和緋腸豆。骨關(guān)節(jié)炎也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液和滑膜增厚,在后期軟骨下骨更可逐漸發(fā)展出小型的軟骨下囊腫,出現(xiàn)局灶性的圓形低密度區(qū)域。而膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯的變窄則較為少見(jiàn)。隨著病情的發(fā)展,膝關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形,關(guān)節(jié)骨緣增大,觸診時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)性減少。

3 討論

本試驗(yàn)結(jié)果表明,髕骨脫位和前十字韌帶斷裂是犬最常見(jiàn)的兩大膝關(guān)節(jié)病變。其中髕骨脫位更為多發(fā),有調(diào)查發(fā)現(xiàn),髕骨脫位多發(fā)于無(wú)創(chuàng)傷史的幼年動(dòng)物,目前認(rèn)為是一種先天性疾病,多與遺傳性膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)異常相關(guān)[1-2]。本試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示,后肢跛行的幼年犬中出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)病變大多數(shù)為髕骨脫位。大量研究顯示,髕骨內(nèi)脫較外脫常見(jiàn),前者約占所有犬髕骨脫位病例的75% ～80%[3],且以博美犬、約克夏犬等小型犬好發(fā)[4]。

前十字韌帶斷裂的診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀與觸診結(jié)果,在進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)或脛骨加壓試驗(yàn)時(shí)可明確診斷患犬是否出現(xiàn)前十字韌帶損傷,X線檢查是重要的輔助診斷。在本試驗(yàn)39例前十字韌帶斷裂病例中,對(duì)患犬膝關(guān)節(jié)進(jìn)行臨床檢查的陽(yáng)性率為94.9%,而X線檢查的陽(yáng)性率為89.7%。前十字韌帶斷裂的X線診斷一般以側(cè)位片為準(zhǔn),其標(biāo)志性的X線特征是在標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位片中看到脛骨相對(duì)于股骨髁出現(xiàn)向前位移,但有時(shí)需要加拍應(yīng)力位或?qū)既M(jìn)行鎮(zhèn)定拍攝才能更好地進(jìn)行評(píng)估。其他常見(jiàn)X線征象包括關(guān)節(jié)積液、脛骨坪角增大[5]。

骨關(guān)節(jié)炎通常能看到骨贅生成和骨質(zhì)增生,其發(fā)生可能繼發(fā)于其他膝關(guān)節(jié)病變。膝關(guān)節(jié)的骨增生一般首先出現(xiàn)在股骨滑車(chē)脊的近端及遠(yuǎn)端終點(diǎn),然后是髕骨、伸肌窩,隨后是股骨上髁、脛骨近端、內(nèi)外側(cè)籽骨和緋腸豆[6-7]。生長(zhǎng)板骨折除可見(jiàn)相應(yīng)的X線征像外,多根據(jù)患犬生長(zhǎng)板愈合情況作出判斷;骨腫瘤可見(jiàn)侵襲性病變,并需結(jié)合患犬年齡及體況進(jìn)行考慮。

髕骨脫位、前十字韌帶斷裂及骨關(guān)節(jié)炎由于大多能出現(xiàn)明顯的骨骼形態(tài)或位置改變,大多數(shù)時(shí)候能以X線直接診斷;而半月板等軟組織損傷并不能表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)X線片上。本試驗(yàn)中有3例前十字韌帶斷裂并發(fā)半月板損傷、1例疑似股骨內(nèi)側(cè)髁OCD均不能通過(guò)X線確診。另外,各種膝關(guān)節(jié)病變的X線征像中常見(jiàn)關(guān)節(jié)積液,在鑒別診斷時(shí)缺乏特異性,此時(shí)僅拍攝X線片的作用有限,需通過(guò)其他檢查方法來(lái)確定膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生積液的原因。在某些情形下,進(jìn)行X線檢查實(shí)際上是評(píng)估膝關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)退化或畸形,因此應(yīng)注意在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X線片判讀時(shí),都應(yīng)配合對(duì)患犬膝關(guān)節(jié)的觸診檢查綜合考慮,以評(píng)估是否需要進(jìn)一步檢查以尋求更多的診斷依據(jù)。

老年動(dòng)物雖容易發(fā)生原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,但在犬貓,繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎則更常見(jiàn)。膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎在幼年犬中多繼發(fā)于先天性髕骨脫位,而前十字韌帶撕裂、骨折等造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定也會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,一般病程越長(zhǎng)越易繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。臨床診斷上拍攝X線片能對(duì)骨質(zhì)增生及骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度作出評(píng)估,但其與癥狀及跛行程度并不一定相符。

膝關(guān)節(jié)骨折在進(jìn)行X線診斷時(shí)應(yīng)注意與幼年犬生長(zhǎng)板未愈合相區(qū)別,可拍攝對(duì)側(cè)健肢X線片進(jìn)行比較。犬股骨髁生長(zhǎng)板在犬3月齡時(shí)已經(jīng)基本愈合,脛骨粗隆骨骺端生長(zhǎng)板愈合時(shí)間在6～8月齡,脛骨粗隆骨干生長(zhǎng)板則在8～12月齡才基本愈合[7]。另外,生長(zhǎng)板受損可能導(dǎo)致幼年犬骨骺部分或完全提早愈合而在后期出現(xiàn)骨骼畸形。

膝關(guān)節(jié)相關(guān)的惡性腫瘤也大多出現(xiàn)在老年犬,患犬多表現(xiàn)跛行或局部肢體腫脹,較常見(jiàn)的種類(lèi)為骨肉瘤、滑膜肉瘤、軟骨肉瘤等,大多在晚期時(shí)能在X線片上出現(xiàn)侵襲性病變的影像。但僅靠X線難以確診該病變?yōu)楹畏N腫瘤,仍需透過(guò)活檢及組織病理學(xué)才能確診。