何娟 蘭玲 陳建雨

摘 要：本文概述了國內學者對公立醫(yī)院債務現(xiàn)狀的研究方法和思路，以融資約束作為本文的理論基礎，從內部管理、外部融資和政府助力三個方面為化解公立醫(yī)院債務問題提出建議。

關鍵詞：融資約束;公立醫(yī)院;債務融資

公立醫(yī)院提供了我國絕大部分醫(yī)療資源，是我國公共衛(wèi)生醫(yī)療機構的主要組成部分。隨著我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和人民生活水平的提高，醫(yī)療業(yè)的競爭程度也在不斷提高，債務融資成為公立醫(yī)院解決發(fā)展資金不足和發(fā)展勢在必行的矛盾下的必然選擇。隨著部分公立醫(yī)院由于負債而影響醫(yī)改工作的推進，社會對公立醫(yī)院舉債運轉和發(fā)展的問題關注度不斷提升。因此本文在分析國內學者對公立醫(yī)院債務現(xiàn)狀研究的條件下，結合融資約束有關理論，提出化解公立醫(yī)院債務問題的建議。

一、公立醫(yī)院債務現(xiàn)狀研究分析

公立醫(yī)院的債務一方面可以暫時緩解醫(yī)院發(fā)展時面臨的資金難題，但另一方面也是制約公立醫(yī)院進一步發(fā)展的瓶頸，是地方政府債務風險增長的重大隱患并可能影響城市綜合實力。公立醫(yī)院在負債的情況下，為了維護醫(yī)院的正常運轉，追求更多的現(xiàn)金流，難免會有不合理檢查或增加醫(yī)療費等削弱公立醫(yī)院公益性的行為產生。過高的負債對醫(yī)院不斷提高醫(yī)務人員的薪資水平形成了限制，這勢必會影響醫(yī)務人員積極性。基于此類與公立醫(yī)院債務有關的問題和影響，我國目前已有很多學者和醫(yī)療領域的相關人員從多角度對公立醫(yī)院的債務現(xiàn)狀進行了多方面的研究和分析。

謝謀盛、魯燕峰（2018）通過調研G省公立醫(yī)院的長期負債的現(xiàn)狀，根據研究的長期負債產生原因，有針對性提出公立醫(yī)院防范和化解債務風險的意見與建議。段海燕（2018）分析2014？016年安徽省某市級公立醫(yī)院相關債務指標，闡述了該醫(yī)院化解債務的舉措。孫訓（2018）通過統(tǒng)計宣城幾個重要的公立醫(yī)院的負債狀況，詳細探討了這些醫(yī)院形成債務的背景和原因以及其構成、產生的影響，為了促進公立醫(yī)院發(fā)展的持續(xù)性而提出了解決策略。王斌（2017）為了保障縣級公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展，通過從衛(wèi)生財務年報系統(tǒng)采集到的數據，調查了浙江省縣級公立醫(yī)院2016年資產規(guī)模、負債情況、償債能力，并根據債務形成的原因得出了針對性的措施。戚以萍等（2017）采用定性和定量分析、描述分析以及對比分析等方法，分析江西省城市公立醫(yī)院負債現(xiàn)狀和變化情況及負債增加的動因，發(fā)現(xiàn)城市公立醫(yī)院負債水平持續(xù)上升主要緣于為滿足百姓不斷增長的醫(yī)療和服務需求而舉債基建和購買設備與財政投入不足的沖突。姜虹等（2014）在可利用的公開統(tǒng)計公報數據基礎上，通過實地考察和以問卷的形式做了關于廣東省縣級公立醫(yī)院債務和地方政府償債能力的調查，整合有關數據以分析研究對象的債務狀況和地方政府的相對償債能力，從而研究切實可行的債務化解機制，認為縣級公立醫(yī)院負債經營不利于公益性價值的實現(xiàn)，需要建立有效的債務化解機制。陳平和、于舒蘭（2015）簡要分析了公立醫(yī)院的負債情況和風險產生的原因，提出了化解債務的合理建議。劉廣榮（2014）結合工作實際，對債務融資的優(yōu)劣勢進行了重點分析，并著重探討了目前醫(yī)院主要面臨的風險，和通過什么途徑去控制債務融資風險。趙晨晨（2012）從負債規(guī)模和結構兩個方面利用實證數據，概述了我國公立醫(yī)院負債現(xiàn)狀并針對安徽省公立醫(yī)院的負債現(xiàn)況及變化情況進行重點分析，探討了償債能力和負債原因，針對性提出控制公立醫(yī)院負債的意見和建議。

二、融資約束理論

Myers和Majluf在1984年基于內外部融資成本差異并結合了“信號模型”選擇企業(yè)作為研究對象提出融資優(yōu)序理論，該理論認為企業(yè)應按照“先內部融資，再外部融資的債權融資，后外部融資的股權融資”的次序進行融資。

公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，納入政府財政的預算管理，是中國醫(yī)療服務體系的主體。公立醫(yī)院的公益性質使其在融資時，其資金來源渠道可以分內源融資和外源融資。內源融資是指資金來源于醫(yī)院內部，包括醫(yī)院當期的業(yè)務收入，包括診療服務收入、藥品和衛(wèi)生材料收入、其他收入等獲得的資金;由醫(yī)院歷年的結余、資產折舊等提供的資金和按政策比例提取的基金;各級政府撥付的財政補助收入。當公立醫(yī)院面臨正現(xiàn)金流的投資項目而需要融資時，會首先考慮依靠醫(yī)院內部現(xiàn)金流，然而內部現(xiàn)金流容易面臨醫(yī)院規(guī)模和盈利狀況的限制，很難完全滿足醫(yī)院的投資需求，因此便不得不求助于外部融資。外源融資主要是醫(yī)院從外部獲得的資金，主要包含醫(yī)院取得的銀行貸款、使用租賃（融資或經營）方式、從慈善機構或其他單位接收的捐贈資金以及從供應商處獲得的短期信用資金等。

公立醫(yī)院相比于企業(yè)，其融資渠道的通達性有待增強，在內源融資有限的情況下，醫(yī)院通過修建病房大樓，不斷擴大規(guī)模、改善患者就醫(yī)的硬件配置和提高醫(yī)療服務的軟件水平，同時醫(yī)務人員的待遇支出、養(yǎng)老保險改革、醫(yī)用材價格上升、藥品加成取消等都在進一步推高醫(yī)院的運行成本。而且醫(yī)院一方面要墊付醫(yī)療保險機構應支付的醫(yī)療費，另一方面要正常支付藥品和耗材等供應商的貨款。上述實際情況導致外源融資中的債務融資成了醫(yī)院解決資金問題的重要途徑。

三、基于融資約束理論化解公立醫(yī)院債務的對策

醫(yī)療機構在現(xiàn)有的融資約束形勢下，通過加強內部管理和尋求外部融資等方式，同時政府作為公立醫(yī)院的主管部門制定約束機制和優(yōu)化醫(yī)保資金支付管理，運用精細化、科學化、規(guī)范化的管理緩解債務問題。

1.提高內部管理水平

（1）鎖定已有債務。積極組織有關財務人員對全院資產和負債進行清查和清理，鎖定清理出來的債務，并制定化解計劃。全院上下統(tǒng)一思想，不片面追求大規(guī)模舉債發(fā)展，而是要進一步提高醫(yī)療服務水平和醫(yī)務人員核心能力，實現(xiàn)公立醫(yī)院的精細化發(fā)展。為實現(xiàn)公立醫(yī)院的長期發(fā)展而必須從外部獲取資金支持而不得不采用債務融資的方式時，必須在內部制定和實施嚴格的審查審批制度，在獲得醫(yī)院相關部門和領導的批準后方可實施有關債務融資計劃。

（2）加速醫(yī)?；乜睢Ｔ谌珖t(yī)保廣泛覆蓋的背景下，除了先行墊付再回當地或有關單位進行報銷的患者外，目前到公立醫(yī)院就診的患者中絕大部分都是醫(yī)保身份。隨著收治醫(yī)保身份的患者不斷增加，醫(yī)院為醫(yī)?；颊邏|付的醫(yī)保資金比例在逐步提升。各級醫(yī)院的財務報表內的應收賬款中的應收醫(yī)?？钫紦谋壤浅８?，公立醫(yī)院同時必須按期如約支付藥商和耗材商的貨款，而在醫(yī)保資金無法按時和足額到位的情況下，醫(yī)院無法取得充足的現(xiàn)金流周轉的時候，舉債經營是維持醫(yī)院正常運轉的重要手段。各級公立醫(yī)院一方面要積極加強與有關醫(yī)保管理部門核對賬務并大力催收公立醫(yī)院墊付的醫(yī)保報銷款項，從而加快醫(yī)保資金的回款速度，一定程度緩解公立醫(yī)院的融資約束而增加的債務成本。

（3）控制債務風險。公立醫(yī)院在清理和鎖定已有債務的前提下，建立科學可行的債務規(guī)劃制度，依據自身的發(fā)展目標和愿景及已有的發(fā)展規(guī)劃制定財務預算，根據確定的醫(yī)院合理的資本結構和醫(yī)院資產能力調整和確定債務規(guī)模，嚴格控制和評估債務水平和風險。不斷優(yōu)化對新增專用設備、通用設備和基礎設施等項目的投資決策過程，對各設備的購置和基礎設施的投入做好充分合理的可行性研究。在計算各類債務成本后，先行償付資本成本高的借款，不斷降低醫(yī)院的債務融資成本，進而將債務融資風險控制在可控的水平內，以保持符合公立醫(yī)院運行和發(fā)展的科學合理的融資結構。

2.外部融資

（1）用短期債務融資獲取現(xiàn)金流。公立醫(yī)院的應付賬款是公立醫(yī)院從合作供應商處通過商業(yè)信用的融資方式獲取運營資金的重要途徑，而這部分應付賬款主要集中于藥品和衛(wèi)生材料供應商的貨款。各級公立醫(yī)院可以采取積極與各類供應商溝通的方式，在不影響供應商實現(xiàn)經營目標的前提下，盡可能確定雙方均可以接受的合理應付賬款支付周期，從而為醫(yī)院發(fā)展提供一定的現(xiàn)金流支持，滿足醫(yī)院維持正常運轉和長期發(fā)展的需要。

（2）尋求政府撥款。各級公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，非營利性就注定了其盈利能力十分有限，尤其在國家針對醫(yī)院設立了發(fā)展速度和比例上限之后。政府對醫(yī)院加大財政支持是滿足人民群眾不斷上升的健康需求的重要保障方式。公立醫(yī)院積極加強與各級財政部門溝通，爭取進一步獲得資金支持。湖北省自2017年取消藥品差價之后，財政補償支撐醫(yī)院在藥品上付出的各項人力、物力等成本有難度，公立醫(yī)院一方面嚴格執(zhí)行國家制定的各項政策外，還要積極與物價管理部門聯(lián)系，制定符合實際的、合理的醫(yī)療服務收費水平，降低政策性虧損并維持醫(yī)院的正常經營收入。

（3）探索合作資源與渠道。國外對大型醫(yī)療設備的采購均實行許可制度，例如英國為了限制醫(yī)院添置大型設備裝備等，根據國情規(guī)劃了醫(yī)療資源的配置布局，并對有關預算資金的分配進行嚴格管理。國務院在《關于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》中提出要探索以公建民營或民辦公助等多種方式建立區(qū)域性檢驗檢查中心，面向所有醫(yī)療機構開放。公立醫(yī)院通過向社會資本或民營醫(yī)院需求合作，采用轉售醫(yī)療設備或將醫(yī)療設備作為資產以入股的方式投入建設區(qū)域性化驗檢查中心，一方面可以盡快回收資金來償還債務，另一方面還可以響應國家號召，推動民營民辦醫(yī)院使用高端醫(yī)療設備進行診療的水平，進一步降低患者就診時支付的化驗檢查費用。

3.政府制定約束機制和優(yōu)化醫(yī)保資金支付管理

（1）制定約束機制。政府應針對醫(yī)療機構的主要領導崗位人員建立明晰可執(zhí)行的經濟責任制并對醫(yī)療機構的債務償還計劃的執(zhí)行進行監(jiān)督，對院長任職結束前的離任審計重視債務的產生、使用和管理等作為關鍵標準以考核和約束在職期間的盲目決策債務新增和鎖定不力的行為，不斷強化醫(yī)療機構領導的債務風險和危機意識，明確在任期間的權力和責任。

在對本區(qū)域的大型設備配置進行充分調研的基礎上，考慮設備的先進性、適宜性和可及性并根據區(qū)域發(fā)展規(guī)劃，針對擁有充足的大型設備配置的地區(qū)建立大型設備的采購約束機制，杜絕出現(xiàn)重復購置大型設備而閑置浪費的問題。充分考慮和不斷探索構建區(qū)域內的衛(wèi)生資源共享平臺，不允許新增同類型的已飽和的大型設備，鼓勵各醫(yī)療機構不斷對現(xiàn)階段已有的大型設備資源進行整合，從而在節(jié)約區(qū)域內醫(yī)療機構的設備購置成本的同時，提高設備的利用效率。

（2）優(yōu)化醫(yī)保管理機構資金支付的方式 。在國家成立醫(yī)療保險管理局的背景下，政府不斷優(yōu)化醫(yī)保部門的規(guī)劃和管理，將目前已有的各類管理規(guī)定和結算規(guī)則進行科學調整。逐步簡化醫(yī)療機構上傳的患者醫(yī)療費用審核與醫(yī)保基金結算程序，提高醫(yī)保資金的結算效率，依規(guī)加速醫(yī)保結算款支付的進度，縮短大量資金積壓在途的時間，緩解醫(yī)療機構資金周轉的難題。在滿足醫(yī)保基金收支余額管理要求的前提下，對各公立醫(yī)院不僅是實行總額控制，還依條件適當提高基金預付比例，并根據醫(yī)?；鹗罩ЫY余情況和經濟發(fā)展情況調整總額預付醫(yī)保資金的分配標準。

四、結語

政府通過多途徑明確醫(yī)療機構負債融資的行為界限，在嚴密防范財務風險發(fā)生的同時，為公立醫(yī)院開拓更多的籌資渠道，可以減輕國家和醫(yī)院的負擔。通過聯(lián)合醫(yī)療機構設立開放式大型專用設備的共享中心，集中財力采購服務臨床診療和醫(yī)療科研工作的先進、適宜和可及的儀器設備，提高使用率;發(fā)展和支持醫(yī)療慈善行為，對參與醫(yī)療慈善的社會力量制定相關稅收等優(yōu)惠政策;醫(yī)療機構在確保遵守政府法律法規(guī)和不違背公立公益性的情況下，憑借良好信譽獲得國內外金融機構、風投基金等外部資金更強勁的支持等措施都不失為化解公立醫(yī)院債務的重要途徑。

參考文獻

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（責任編輯：蘭卡）