房宇

[摘要] 醫(yī)療聯(lián)合體在調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療資源布局、提高區(qū)域醫(yī)療服務體系整體效能方面，發(fā)揮了重要作用，成為推進分級診療制度建設的主要載體。醫(yī)院因地制宜、積極探索適合醫(yī)院發(fā)展特色的醫(yī)聯(lián)體建設之路。歷經(jīng)近3年的建設發(fā)展，從中取得了一些經(jīng)驗，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、資源配置、優(yōu)勢互補”等作用得到很大程度地體現(xiàn)，同時遇到一些問題。該研究擬介紹該院構建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的實踐成果及相關問題，提出改進建議，為進一步探索和發(fā)展區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設奠定基礎。

[關鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體;公立醫(yī)院;社區(qū)衛(wèi)生服務中心

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0104-03

[Abstract] The medical consortium has played an important role in adjusting and optimizing the layout of medical resources and improving the overall effectiveness of the regional medical service system， and has become the main carrier for promoting the construction of graded diagnosis and treatment systems. The hospital adapts to local conditions and actively explores the path of medical association construction that is suitable for the development of hospitals. After nearly three years of construction and development， some experience has been gained from it. The role of “primary diagnosis， two-way referral， resource allocation， and complementary advantages” has been reflected to a large extent， and some problems have been encountered. The author intends to introduce the practical achievements and related problems in the construction of regional medical associations in our hospital， and put forward suggestions for improvement， laying the foundation for further exploration and development of regional medical associations.

[Key words] Medical association; Public hospital; Community health service center

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，簡稱醫(yī)聯(lián)體，是指以三級醫(yī)院為核心，聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的其他三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，通過資源優(yōu)化整合，充分發(fā)揮三級醫(yī)院的引領作用，從而打造“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)模式[1]。2016年，醫(yī)院積極響應政策，按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的要求，通過積極籌備，與多家相關醫(yī)療單位簽訂協(xié)議，啟動了多種形式的醫(yī)聯(lián)體合作模式。2017年4月國家發(fā)布《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，醫(yī)院進一步審時度勢，以基層建設為重點，加強構建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，促進醫(yī)療資源合理分配，推進分級診療工作的逐步實施。

1? 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體構建現(xiàn)狀

醫(yī)院始建于1947年3月，目前是北京市順義區(qū)內(nèi)唯一的一家三級綜合醫(yī)院，作為區(qū)域醫(yī)療中心，醫(yī)院總占地面積4.7萬m2，固定資產(chǎn)2.5億，編制床位1 100張，設有職能科室28個，臨床醫(yī)技科室47個，職工2 150余人，年門急診量200余萬，同時是北京市急救中心分中心，承擔著順義區(qū)內(nèi)112萬常住人口的醫(yī)療及急救工作。

2016年初，設立對外聯(lián)絡辦公室，開啟醫(yī)聯(lián)體建設發(fā)展之路。2017年成立?？漆t(yī)聯(lián)體，有7家成員單位，2018年成立專病醫(yī)聯(lián)體，給予全區(qū)26家社區(qū)衛(wèi)生服務中心授牌。歷時3年，由最初的5家醫(yī)聯(lián)體成員單位擴展到目前的20余家成員單位，由最早的成員單位全部是公立醫(yī)療機構發(fā)展到有2家社會辦醫(yī)療機構，醫(yī)聯(lián)體建設逐漸由綜合向?qū)？?、向?qū)２∩钊?，醫(yī)聯(lián)體合作單位數(shù)量逐年增加。

醫(yī)院積極參與市級三甲醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設，與北大醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、宣武醫(yī)院、中日醫(yī)院、阜外醫(yī)院等通過成立“診療中心、遠程會診中心”等建立了良好的合作關系，形成了以該院為核心樞紐的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)患者“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務格局，達到更好地為該區(qū)及周邊地區(qū)居民提供便捷、有效、經(jīng)濟、合理的醫(yī)療健康服務的目標。

醫(yī)療聯(lián)合體模式的構建對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有積極的促進作用，這一模式?jīng)_破了原來主要靠政府財政投入為主的資金獲取渠道，以共建共贏的方式有效的緩解了因政府投入不足而產(chǎn)生的壓力，有效地提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。此外，醫(yī)療聯(lián)合模式的構建還在一定程度上提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的服務質(zhì)量，其通過醫(yī)療技術的共享使得一些偏遠地區(qū)享受到了公平、方便、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。這不僅使得醫(yī)療衛(wèi)生服務的區(qū)域得到了有效的擴大，還抵制了許多不正當?shù)母偁?，從而使越來越多的患者從中得到了實惠。總之，在今后的發(fā)展中，為了滿足人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需求，還應該通過以下方式對其進行進一步的優(yōu)化與完善。

2? 醫(yī)聯(lián)體建設的實踐經(jīng)驗

2.1? 加強制度建設，明確組織體系與職責

積極發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院自身的引領作用，聯(lián)合各醫(yī)療成員單位共同成立醫(yī)聯(lián)體管理委員會，建立醫(yī)聯(lián)體院長聯(lián)席會議制度和成員單位例會制度，在各成員單位之間構建合作、協(xié)商的工作機制，逐步形成統(tǒng)一管理。醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體工作組，以院領導為組長，聯(lián)合醫(yī)務科、信息科，對外聯(lián)絡辦公室、醫(yī)?？萍跋嚓P臨床、醫(yī)技科室主任為成員組成工作小組。由外聯(lián)辦負責醫(yī)聯(lián)體日常工作，進行與區(qū)衛(wèi)計委及成員單位聯(lián)絡協(xié)調(diào)、工作量統(tǒng)計、調(diào)查問卷、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)會診、組織專家下社區(qū)、牽頭召開工作座談會等，工作小組的成立有效保障了醫(yī)聯(lián)體建設工作的實施。根據(jù)各成員單位的經(jīng)營規(guī)模、診療能力、治療特色、群眾需求的緊迫性等實際情況，結合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的功能定位，制定各成員單位的職責及任務分工。

2.2? 加強政策宣傳，制訂合作方案

召開專題動員大會，使雙方醫(yī)務人員充分認識到醫(yī)聯(lián)體建設的意義及重要性，掌握醫(yī)聯(lián)體各項工作規(guī)范及要求，形成良好的宣傳氛圍。為保障各項工作的有序進展，對外聯(lián)絡辦公室牽頭協(xié)調(diào)醫(yī)務科、門診辦公室、信息科等相關科室，順利開展專家下社區(qū)義診、順暢一站式服務中心綠色通道，提供檢查預約中心服務、規(guī)范服務窗口流程等工作。加強與上級衛(wèi)生行政部門的溝通協(xié)調(diào)，完善管理制度和改善基礎條件，加強監(jiān)管與考核，確保醫(yī)聯(lián)體工作開展的有效性和實效性。

制定《順義區(qū)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療合作實施方案》，確立醫(yī)聯(lián)體合作范圍內(nèi)的核心內(nèi)容和具體保障措施：建立專家門診、組織會診及查房、疑難危重患者討論、實施雙向轉(zhuǎn)診、開通大型設備檢查預約綠色通道、開展大型義診及健康講堂。強化基層醫(yī)務人員培訓，免費接收成員單位業(yè)務骨干短期進修學習、定向培養(yǎng)等。

2.3? 明確目標，進行醫(yī)院重點?？婆c社區(qū)衛(wèi)生服務中心對接合作

醫(yī)院與各社區(qū)衛(wèi)生服務中心精細調(diào)研與充分溝通，以“資源共享、優(yōu)勢互補”為原則，醫(yī)院的重點?？坪吞厣珜？婆c多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心對接合作。①將馬坡社區(qū)衛(wèi)生服務中心納入順義區(qū)風濕免疫疾病?？漆t(yī)聯(lián)體，將趙全營社區(qū)衛(wèi)生服務中心納入神經(jīng)內(nèi)科疾病?？漆t(yī)聯(lián)體，將俸伯社區(qū)衛(wèi)生服務中心納入內(nèi)分泌疾病專科醫(yī)聯(lián)體，將小店社區(qū)衛(wèi)生服務中心納入骨科疾病?？漆t(yī)聯(lián)體，將旺泉社區(qū)衛(wèi)生服務中心納入肛腸疾病專科醫(yī)聯(lián)體等。同時組建專科醫(yī)師與全科醫(yī)師形成的“專全醫(yī)療團隊”，構建醫(yī)療技術服務協(xié)助指導平臺，支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展適宜技術，扶持特色?？?，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心多發(fā)病、常見病診療水平。此合作模式的開展，更好地為基層首診和雙向轉(zhuǎn)診工作夯實了基礎。②與市級三甲醫(yī)院聯(lián)合，成立首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院—順義區(qū)醫(yī)院—基層衛(wèi)生服務中心組成的神經(jīng)內(nèi)科專病醫(yī)聯(lián)體、北京中日醫(yī)院—順義區(qū)醫(yī)院—7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的疼痛專病醫(yī)聯(lián)體、北京阜外醫(yī)院—順義區(qū)醫(yī)院—5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的高血壓專病醫(yī)聯(lián)體，充分發(fā)揮三甲醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生工作中的龍頭作用，帶動我區(qū)整體衛(wèi)生事業(yè)尤其是基層衛(wèi)生服務中心的發(fā)展。③探索公立醫(yī)院與民營醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設新路徑。京順醫(yī)院是該區(qū)域內(nèi)一家一級民營醫(yī)院，經(jīng)雙方協(xié)商，該院從“技術指導、人才培養(yǎng)、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”等方面予以幫扶，精準定位業(yè)務范圍，確保醫(yī)療質(zhì)量，滿足多元化的醫(yī)療需求。

2.4? 積極利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的共享

在信息化時代的發(fā)展背景下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要想改革，就應該積極利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢來促進區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的構建。對此，政府部門要發(fā)揮積極的作用來加大區(qū)域信息化平臺的建設，如，搭建區(qū)域性HIS、構建電子病歷系統(tǒng)等，這樣不僅實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)管理的統(tǒng)一化和信息化，還能夠在患者轉(zhuǎn)院后，讓接手醫(yī)生在第一時間對患者的基本情況有一個準確的把握，以便于后續(xù)治療工作的有效開展。此外，信息化平臺的建設還能夠?qū)崿F(xiàn)預約服務，患者在不出門的情況下就能夠預約檢查、預約繳費等，這樣不僅避免了排隊所造成的時間浪費，還能夠?qū)︶t(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的業(yè)務流程進行優(yōu)化與重組，最終促進區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的構建。

3? 實施效果分析

3.1? 基層衛(wèi)生服務能力和診療水平得到提升

醫(yī)院采用“送上來、走下去”等多種模式進行業(yè)務培訓。接收醫(yī)聯(lián)體成員單位的管理人員和醫(yī)療技術人員到相關科室輪轉(zhuǎn)、學習、進修，掌握醫(yī)聯(lián)體的工作流程和工作方法;同時安排該院副高級以上職稱專家輪流到社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事醫(yī)療活動，全方位提升基層醫(yī)務人員服務能力和診療水平。經(jīng)過近3年的努力，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心門、急診量均有不同程度的增長，就診患者滿意度也有不同程度的提升。

3.2? 慢病回歸社區(qū)，雙向轉(zhuǎn)診格局日趨暢通

醫(yī)院定期組織“健康社區(qū)行”義診活動，每年開展二十余次，受益人群萬余人次。通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，醫(yī)院完善了信息化雙向轉(zhuǎn)診平臺、成立一站式服務中心、開展大型設備檢查預約、建立影像會診中心”等，與醫(yī)聯(lián)體合作單位全面開展雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務，實現(xiàn)了人力資源和醫(yī)療設備的資源共享。據(jù)統(tǒng)計，2018年全年通過雙向轉(zhuǎn)診的患者人數(shù)近500人，同比增長225%，呈逐年大幅遞增趨勢，有效地滿足了社區(qū)人群常見病、慢性病診治需求，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診機制日趨常態(tài)化。

3.3? 有效落實激勵與約束機制，實施績效考核

醫(yī)院制定了《順義區(qū)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體工作績效考核管理辦法》，根據(jù)專家出診、講課、會診、上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)診數(shù)量、?？平ㄔO情況等指標作為計量基礎，進行嚴格的績效考核。依據(jù)考評結果，對優(yōu)秀單位和先進個人給予表彰，分別對多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效獎勵數(shù)萬元，有效地提高了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位參與分工協(xié)作的積極性和主動意識。

4? 關鍵問題分析及建議

4.1? 醫(yī)聯(lián)體縱向一體化管理存在阻礙

①社區(qū)衛(wèi)生服務中心整體服務水平及服務質(zhì)量難以獲得患者的完全信任，醫(yī)聯(lián)體在自身的建設與運作機制方面還需進一步探索。②醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心在人力、財務、醫(yī)保等方面保持獨立，組織形式相對松散，沒有觸及成員單位之間的根本利益，各自管理體制和管理目標之間存在差異，協(xié)調(diào)難度較大[2]。建議政府及衛(wèi)生行政部門應堅持主導作用，制定相應的配套及保障政策，因地制宜、區(qū)域統(tǒng)籌，充分利用醫(yī)聯(lián)體核心單位的人力資源、管理能力、醫(yī)療設備等優(yōu)勢，實現(xiàn)資源的充分整合共享，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務能力，有效保障醫(yī)聯(lián)體建設的良性運轉(zhuǎn)。

4.2? 醫(yī)聯(lián)體有效運行的制度建設有待完善

①醫(yī)保支付方式尚需完善，不同級別醫(yī)療機構間用藥目錄的差異、醫(yī)?？傤~的限制、醫(yī)保政策的銜接等，以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的藥物配置不全或醫(yī)療保險不予報銷等情況的存在，無法保證下轉(zhuǎn)患者用藥的延續(xù)性，雙向轉(zhuǎn)診工作受到牽絆。建議醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)保政策上要予以調(diào)整，利用醫(yī)保杠桿作用，既能充分發(fā)揮上級醫(yī)院醫(yī)療技術的優(yōu)勢，又能更好地將社區(qū)衛(wèi)生資源得以有效的利用[3]。②建立健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員單位之間的績效考核體系，建立合理的績效評價指標，將考核結果作為政府審核撥發(fā)補助的重要依據(jù)等，激發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位參與分工協(xié)作的積極性[4]。同時強化約束機制， 建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位開展分工協(xié)作的質(zhì)量監(jiān)控和必要的第三方監(jiān)督考核機制，動態(tài)監(jiān)測運行效果，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設健康發(fā)展。

4.3? 暢通信息共享途徑

目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構信息系統(tǒng)互不兼容，診療信息、影像及檢驗資料難以共享，雙向轉(zhuǎn)診一體化醫(yī)療服務的無縫對接、遠程會診等工作尚無法全面推開。因此，亟待建立全面覆蓋醫(yī)聯(lián)體成員單位的信息平臺，統(tǒng)一信息標準，為就診患者建立健康檔案，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者信息共享，消滅信息孤島，從而保證醫(yī)聯(lián)體信息化建設的高效運轉(zhuǎn)[5]。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體建設是推動分級診療的重要形式，在醫(yī)聯(lián)體構建實施過程中還存在許多亟待解決的問題。新形勢下，以醫(yī)聯(lián)體建設為載體，加快實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通，信息互通共享，業(yè)務高效協(xié)同的診療模式，還需要政府、衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院管理者的共同努力，不斷推動合理、有序的分級診療格局的形成。

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（收稿日期：2019-01-06）