梁春宇 李春峰 鮑紅光 張紅巖 肖章博

[摘要] 目的 Sim Man 3G模擬人作為傳統(tǒng)授課方法的輔助教學(xué)方法應(yīng)用于心內(nèi)科危重疾病的臨床帶教，分析探討其應(yīng)用的可行性及效果。方法 將該院2015級(jí)臨床本科學(xué)生100名隨機(jī)分為對(duì)照組（50名）和實(shí)驗(yàn)組（50名），對(duì)照組使用傳統(tǒng)教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)之上使用Sim Man3G模擬人法進(jìn)行教學(xué)，比較兩組理論考試和操作技能成績(jī)，采用問(wèn)卷調(diào)查比較學(xué)生對(duì)各種教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論考試、操作技能成績(jī)、學(xué)習(xí)能力及滿意度均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用Sim Man 3G模擬人輔助教學(xué)能夠顯著提高心內(nèi)科危重疾病的教學(xué)效果，有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，深受學(xué)生好評(píng)，值得進(jìn)一步廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞] Sim Man 3G;心內(nèi)科;教學(xué)方法;效果評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）04（a）-0006-03

[Abstract] Objective Sim Man 3G simulator is used as a supplementary teaching method of traditional teaching methods in the clinical teaching of critical diseases in cardiology， and its feasibility and effect are analyzed. Methods 100 college undergraduate students in 2015 were randomly divided into control group （50） and experimental group（50）. The control group used traditional teaching methods. The experimental group used Sim Man 3G simulation method based on traditional teaching methods， comparing the two sets of theoretical examinations and operational skills scores， using questionnaires to compare students' evaluation of various teaching methods. Results The theoretical examination， operational skill scores， learning ability and satisfaction of the experimental group were higher than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Sim Man 3G simulated human-assisted teaching can significantly improve the teaching effect of critical diseases in cardiology， and it is helpful to stimulate students' interest in learning. It is highly praised by students and worth further promotion.

[Key words] Sim Man 3G; Cardiology; Teaching method; Effect evaluation

隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)、法律知識(shí)的普及、患者自我保護(hù)意識(shí)及維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾突出，傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)的實(shí)施遇到的困難越來(lái)越大，尤其心內(nèi)科的危重疾病較多，如急性心肌梗死、急性左心衰竭等，患者病情往往較重，狀態(tài)差，進(jìn)行傳統(tǒng)帶教床邊教學(xué)一般選擇患者進(jìn)入平穩(wěn)期之后進(jìn)行，醫(yī)學(xué)生很難直觀地觀察疾病的演變過(guò)程，直接在患者身上進(jìn)行實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)更是微乎其微。正是因?yàn)獒t(yī)學(xué)生直接在患者身上進(jìn)行實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，所以嚴(yán)重制約臨床教學(xué)事業(yè)的發(fā)展[1]，因此醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，SimMan3G即屬于模擬教學(xué)，是當(dāng)前國(guó)際模擬醫(yī)學(xué)教育的高端產(chǎn)品，外形仿真設(shè)計(jì)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員可對(duì)其進(jìn)行靜脈注射、胸外心臟按壓、人工呼吸等措施，為醫(yī)學(xué)生的臨床基本操作技能提供實(shí)踐，在理論知識(shí)和臨床實(shí)踐之間構(gòu)建了橋梁，在臨床操作技能的培養(yǎng)中到積極作用[2]。因此該院將SimMan3G模擬人應(yīng)用到心內(nèi)科危重疾病的課間帶教中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

將該院2015級(jí)臨床本科班學(xué)生100名作為研究對(duì)象，男生55名，女生45名，年齡21～25歲，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組50名學(xué)生，每組又分成4個(gè)小組，每小組學(xué)生10～15名，各組學(xué)生性別、年齡、學(xué)習(xí)成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，授課教師嚴(yán)格按照教學(xué)大綱精心備課，選取心內(nèi)科冠心病、心律失常、心功能不全的病例，授課之前復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，帶領(lǐng)學(xué)生到床邊進(jìn)行教學(xué)，親身接觸真實(shí)患者，通過(guò)直接觀察和問(wèn)診、體格檢查獲得相關(guān)疾病信息，綜合患者入院完善的物理檢查和實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果以達(dá)到對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)。在教學(xué)過(guò)程中突出重點(diǎn)和難點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法基礎(chǔ)之上使用SimMan3G模擬人進(jìn)行輔助教學(xué)，SimMan3G模擬人系統(tǒng)由挪威laerdal公司生產(chǎn)，使用LLEAP導(dǎo)師應(yīng)用程序，教師手動(dòng)控制模擬教學(xué)環(huán)節(jié)，創(chuàng)建有效的臨床模擬情鏡，選取上述疾病典型危重病例輸入SimMan3G模擬人系統(tǒng)，帶領(lǐng)學(xué)生熟悉模擬系統(tǒng)，僅給學(xué)生提供簡(jiǎn)要主訴，如患者，男性，65歲，胸痛胸悶4 h。其余情況通過(guò)SimMan3G模擬人模擬展現(xiàn)，設(shè)置相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及生命指征、對(duì)應(yīng)的心律失常的心電圖，Patient Monitor應(yīng)用程序模擬患者監(jiān)護(hù)儀，教師和學(xué)生可以通過(guò)點(diǎn)擊屏幕上的菜單對(duì)其進(jìn)行設(shè)置。教師要求一組學(xué)生以醫(yī)生身份接診患者并展開思考，如采集病史、進(jìn)行哪些體格檢查、進(jìn)一步需完善哪些輔助檢查、初步診斷是什么、給予何種治療措施。還可在過(guò)程中設(shè)置突發(fā)情況，如室顫、竇性停搏等需要搶救的情況，每個(gè)小組作為一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成整個(gè)診療過(guò)程，鍛煉學(xué)生的團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力和對(duì)緊急狀況臨場(chǎng)應(yīng)對(duì)能力。整個(gè)教學(xué)過(guò)程中模擬人的病情是不斷演變的，有時(shí)間的限制，任何環(huán)節(jié)處理不及時(shí)或出現(xiàn)錯(cuò)誤，病例會(huì)提前結(jié)束，需要重新開始。對(duì)于學(xué)生感興趣的或感覺掌握有困難的環(huán)節(jié)可反復(fù)重復(fù)練習(xí)直至學(xué)生達(dá)到掌握程度。最后帶教教師點(diǎn)評(píng)回放整個(gè)教學(xué)過(guò)程，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下完成診療思路的整理，最終達(dá)到掌握心內(nèi)科危重疾病的病史采集、臨床表現(xiàn)、體格檢查、心電圖、診斷鑒別診斷要點(diǎn)、治療原則、搶救方法等的目的。

1.3? 評(píng)價(jià)方法

授課結(jié)束之后采用閉卷理論考試及操作技能考核（滿分均為100分），理論考試內(nèi)容為冠心病、心律失常、心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷鑒別診斷、治療原則的基本要點(diǎn)。操作技能考核主要以SimMan3G模擬人作為考核工具，將提前選擇的上述疾病典型危重病例輸入系統(tǒng)之中，根據(jù)設(shè)計(jì)的表格中各項(xiàng)內(nèi)容對(duì)學(xué)生的操作技能進(jìn)行考核。以理論考試及操作技能成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握情況。采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)方法的評(píng)價(jià)及滿意度。內(nèi)容包括對(duì)心內(nèi)科危重疾病的理解和記憶能力、分析解決問(wèn)題能力、自學(xué)能力及學(xué)習(xí)興趣是否得到提高，設(shè)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為顯著提高為5分，一般3分，無(wú)效1分。滿意度調(diào)查分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。滿意人數(shù)=非常滿意+滿意人數(shù)，滿意度=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 各組學(xué)生理論和操作技能成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論和操作技能成績(jī)顯著高于對(duì)照組，兩組成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 各組學(xué)生綜合能力自我評(píng)價(jià)

對(duì)各組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果由表2可見，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的各種能力顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3? 各組學(xué)生對(duì)課堂滿意度的評(píng)價(jià)

對(duì)各組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果由表3可見，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的課堂滿意度顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

心內(nèi)科危重疾病如急性心肌梗死、惡性心律失常、急性左心衰竭等在臨床見習(xí)中學(xué)生很難有機(jī)會(huì)在患者床邊親身觀察上述疾病臨床表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸過(guò)程，目前臨床帶教主要以帶教教師講授理論之后，選擇已經(jīng)進(jìn)入平穩(wěn)期病情相對(duì)平穩(wěn)、狀態(tài)相對(duì)好轉(zhuǎn)的患者，與患者及家屬充分溝通后進(jìn)行簡(jiǎn)單的床邊教學(xué)，這種教學(xué)方式學(xué)生往往不能充分全面地掌握這些危重疾病的臨床表現(xiàn)、診斷鑒別診斷要點(diǎn)、治療原則等。因此在心內(nèi)科的臨床帶教教學(xué)中如何讓學(xué)生能全面系統(tǒng)地掌握上述危重疾病是教學(xué)的難點(diǎn)。

SimMan3G模擬人作為傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充、輔助教學(xué)手段，在心血管疾病、心肺復(fù)蘇、急診臨床技能培訓(xùn)和教學(xué)研究中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)也有報(bào)道，問(wèn)卷調(diào)查提示教學(xué)效果較傳統(tǒng)常規(guī)教學(xué)模式提高[3-4]，它可以高度模擬臨床情境，學(xué)生可不受醫(yī)療安全、倫理因素的干擾，在模擬人功能允許范圍內(nèi)可反復(fù)觀察同一疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程，同時(shí)可反復(fù)進(jìn)行各種臨床操作如體格檢查、問(wèn)診、心肺復(fù)蘇、藥物注射等，以達(dá)到快速掌握心內(nèi)各種危重疾病的知識(shí)要點(diǎn)和臨床操作要領(lǐng)。授課之前通過(guò)教師把選取的典型病例的臨床表現(xiàn)、生命指征、陽(yáng)性體格檢查、心電圖輸入模擬系統(tǒng)中，SimMan3G模擬人即可臨床情景模擬再現(xiàn)，如以急性左心衰為例，學(xué)生在教學(xué)中，可親身感受急性左心衰的臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、喘憋、不能平臥的狀態(tài)，需要其獨(dú)立完成測(cè)血壓、心肺聽診、吸氧、治療藥物的選擇、甚至有呼吸心跳驟停需要心肺復(fù)蘇，若操作正確，模擬人各項(xiàng)生命指征恢復(fù)，治療成功;若操作失誤，則治療失敗。通過(guò)反復(fù)模擬臨床情景教學(xué)實(shí)踐，學(xué)生對(duì)抽象的疾病診治過(guò)程逐漸形成系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，而且能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

判斷一種教學(xué)模式在實(shí)際教學(xué)中是否成功，主要取決于對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度和興趣的影響程度，以及對(duì)知識(shí)的掌握程度[5]。該研究將SimMan3G模擬人應(yīng)用到心內(nèi)科危重疾病的教學(xué)中，取得了良好效果，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論成績(jī)及操作技能成績(jī)顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)生，同時(shí)對(duì)心內(nèi)科危重疾病的理解和記憶能力、分析解決問(wèn)題的能力、自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、對(duì)危重疾病的應(yīng)變能力等方面均有較大提高。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷還發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組課堂滿意度為96%，較對(duì)照組學(xué)生的課堂滿意度34%明顯提高。心內(nèi)科危重疾病的學(xué)習(xí)，按照傳統(tǒng)教學(xué)模式，基本是以教師講授理論知識(shí)為主，這種“填鴨式”教學(xué)，很難引起學(xué)生的共鳴，教學(xué)效果差[5-6]。加之傳統(tǒng)的床邊教學(xué)受到目前醫(yī)療環(huán)境的影響，以及醫(yī)學(xué)倫理因素的考慮，實(shí)施起來(lái)效果不甚理想，而SimMan3G模擬人的引入，作為輔助教學(xué)手段，從某種程度上緩解了教學(xué)資源供需矛盾，而且極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性及學(xué)習(xí)熱情，這種模擬教學(xué)成功實(shí)現(xiàn)了理論知識(shí)向臨床實(shí)踐操作的過(guò)渡，為臨床實(shí)踐提供接近的模擬環(huán)境，同時(shí)也為操作技能打下良好的基礎(chǔ)[7-8]。

綜上所述，SimMan3G模擬人在心內(nèi)科危重疾病中應(yīng)用具有很好的可行性及有效性，使心內(nèi)科危重疾病教學(xué)不再枯燥抽象，變得有章可循，值得在其他科室?guī)Ы讨屑白≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中廣泛推廣。但是需要明確指出的是模擬教學(xué)僅僅是傳統(tǒng)床邊教學(xué)實(shí)踐的補(bǔ)充，而不能拋棄傳統(tǒng)帶教方法，孤立地使用3G模擬人系統(tǒng)代替床邊教學(xué)實(shí)踐，這樣是培養(yǎng)不出適合醫(yī)療環(huán)境的合格的衛(wèi)生人才的。模擬教學(xué)可以解決部分教學(xué)資源不足的問(wèn)題，更關(guān)鍵是能提供醫(yī)療安全性，夸大模擬教學(xué)的作用，或者用模擬教學(xué)取代臨床實(shí)踐教學(xué)都不可取。如何把兩者有機(jī)地融合在一起最大限度地服務(wù)臨床教學(xué)仍需要未來(lái)教學(xué)實(shí)踐中逐漸探索積累經(jīng)驗(yàn)的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Gala R，Orejuela F，Gerten K，et al.Effect of validated skills simulation on operating room performance in obstetrics and gynecology residents：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2013，121（3）：578-584.

[2]? Abdelshehid CS，Quach S，Nelson C，et al. High-fidelity simulation-based team training in urology：enaluation of technical and nontechnical skills Of urology residents during laparoscopic partial nephrectomy[J].JSurg Educ，2013，70（5）：588-595.

[3]? 陳天平，張乃菊，胡司淦，等.聯(lián)合運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人和電子模擬人在心血管科臨床教學(xué)過(guò)程中的效果評(píng)價(jià)[J].淮海醫(yī)藥，2016，34（3）370-371.

[4]? 李潤(rùn)玖，李楠，張彧.高級(jí)智能模擬人系統(tǒng)在急診臨床教學(xué)中的應(yīng)用.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2011，6（1）：47-49.

[5]? 張兵.TBL結(jié)合CBL、PBL在麻醉本科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，1（8）：27-29.

[6]? 劉健，王培勇，劉曉莉，等.危重病醫(yī)學(xué)教學(xué)思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2004（2）：56-57.

[7]? Ryoo EN，Ha EH，Cho JY.Comparison of learning effects using high-fidelity and multi-mode simulation：an application of emergency care for a patient with cardiac arrest[J].JKorean Acad Nurs，2013，43（2）：185-193.

[8]? 姜冠潮.中國(guó)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)現(xiàn)狀與未來(lái)發(fā)展思考[J].高校醫(yī)學(xué)教學(xué)研究，2017，7（1）：18-22.

（收稿日期：2019-01-04）