劉永紅

[摘要] 目的 探討品管圈活動(dòng)在提高慢性腎臟病患者尿酸達(dá)標(biāo)率中的應(yīng)用效果。方法 由該科室、檢驗(yàn)科、營(yíng)養(yǎng)科及信息科共11人成立品管圈小組，通過品管圈活動(dòng)步驟，運(yùn)用質(zhì)量管理工具對(duì)慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者尿酸達(dá)標(biāo)率低問題進(jìn)行改進(jìn)，并對(duì)改進(jìn)前后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 慢性腎臟病患者尿酸達(dá)標(biāo)率由活動(dòng)開展前的 38.54%上升至改進(jìn)后的 72.92%，此外，圈員的綜合能力明顯得到了提升。結(jié)論 合理運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具可有效提高慢性腎臟病患者尿酸達(dá)標(biāo)率，提高圈員品質(zhì)改善能力。

[關(guān)鍵詞] 品管圈;慢性腎臟病;尿酸達(dá)標(biāo)率

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）04（a）-0030-02

品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。該院腎病風(fēng)濕免疫科于 2017年 10月成立“救腎圈”小組，針對(duì)慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者尿酸達(dá)標(biāo)率低問題，利用品管圈的手法加以分析改進(jìn)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 成立品管圈小組

圈員共計(jì) 11 名，包括腎內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)科、營(yíng)養(yǎng)科、信息科醫(yī)師，其中副主任醫(yī)生2名，主任護(hù)師 1名，主任檢驗(yàn)技師1名，主治醫(yī)師4名，醫(yī)師2名，護(hù)師 1名，學(xué)歷為碩士2名，本科 9 名，平均年齡 35.6歲。 設(shè)圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)分配成員任務(wù)，組織協(xié)調(diào)，效果評(píng)價(jià);其余為圈員，分別負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)、資料整理、對(duì)策實(shí)施、會(huì)議記錄等。

1.2? 確定主題

全體圈員就科室急待解決的問題，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，列出 5個(gè)主題，圈員首先通過上級(jí)重視性、本期達(dá)成性、重要性、圈能力4個(gè)方面對(duì)各主題進(jìn)行權(quán)重評(píng)分，然后再根據(jù)“5、3、1”評(píng)價(jià)法，最終選定“提高慢性腎臟病患者尿酸達(dá)標(biāo)率”為本次品管圈活動(dòng)的主題。圈名為“救腎圈”，寓意為我們腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員就像救生圈一樣能在危難時(shí)刻解救和保護(hù)患者腎臟，延緩腎臟病進(jìn)展。

1.3? 名詞定義及衡量指標(biāo)

①腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常， 伴或不伴腎小球?yàn)V過率（GFR）降低， 表現(xiàn)為下列之一：病理異常;血或尿成分異常或影像學(xué)檢查異常。②GFR<60 mL/min， 伴或不伴腎損害，且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月[2]。

1.4? 納入標(biāo)準(zhǔn)與排尿標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者及非透析患者;排除標(biāo)準(zhǔn)：血尿酸正常的慢性腎臟病患者及維持透析的患者。高尿酸血癥：在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L[3]。血尿酸達(dá)標(biāo)：血尿酸值持續(xù)低于360 μmol/L[4]。

1.5? 制定活動(dòng)計(jì)劃

活動(dòng)時(shí)間為2017年10月23日—2018年5月31日，根據(jù)活動(dòng)步驟擬定小組活動(dòng)計(jì)劃表并繪制成甘特圖，根據(jù)活動(dòng)計(jì)劃逐步實(shí)施。

1.6? 現(xiàn)況調(diào)查

采用查檢表對(duì) 2017年10月30日—2017年12月10日96例慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者情況進(jìn)行調(diào)查，其中 59 例（占 61.46%）患者尿酸不達(dá)標(biāo)，因不良生活方式18（占18.75%）、治療不規(guī)范15例（占15.62%）、患者遵醫(yī)行為差12例（占12.5%），病情評(píng)估不完善7例（占7.29%），藥物因素4例（占4.17%），合并其他疾病3例（占3.13%）。

1.7? 制定目標(biāo)

目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力。首先通過各圈員的工作年資、學(xué)歷、改善能力、品管圈經(jīng)驗(yàn)4個(gè)方面計(jì)算出全體圈員的平均圈能力為72.27分，再遵循80/20原則，將現(xiàn)況調(diào)查中的不良生活方式、治療不規(guī)范、患者遵醫(yī)行為差3項(xiàng)（比率占76.27%）做為該次活動(dòng)改善重點(diǎn)，故該次活動(dòng)目標(biāo)值=38.54%+（1-38.54%）×76.27%×72.27%=72.42%。

1.8? 原因分析

為了達(dá)成目標(biāo)，全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)本次活動(dòng)進(jìn)行認(rèn)真深入的原因分析并繪制魚骨圖。其中人員原因包括醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、宣教、隨訪不到位等;患者對(duì)疾病危害認(rèn)識(shí)不足、文化水平低、服藥依從性差、合并其他疾病等;物品原因包括宣傳資料不足、藥物不良反應(yīng)、缺乏長(zhǎng)期隨訪系統(tǒng);環(huán)鏡原因包括工作應(yīng)酬多、缺乏鍛煉、濫用激素;制度原因包括隨訪制度不完善、缺乏有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制、無長(zhǎng)期管理機(jī)制;方法原因包括治療方法缺乏個(gè)體化、宣教方法單一、管理方法督導(dǎo)不到位。

1.9? 對(duì)策實(shí)施

1.9.1 完善隨訪管理制度，建立患者隨訪檔案? ①制作CKD合并高尿酸血癥患者隨訪管理手冊(cè)，根據(jù)尿酸值、eGFR及合并癥進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)管理，分為高、中、低危組，分別用紅、黃、綠色卡進(jìn)行標(biāo)識(shí)，填寫隨訪評(píng)估表單，患者出院時(shí)分別給患者及專職隨訪醫(yī)護(hù)人員管理。②建立隨訪檔案，由專職護(hù)士電話隨訪，及預(yù)約到院復(fù)診時(shí)間，低危組每3月隨訪，中危組每月隨訪，高危組每半月隨訪。③每月召開診療小組會(huì)議，進(jìn)行隨訪及療效反饋，再次評(píng)估患者危險(xiǎn)分組，調(diào)整隨訪時(shí)間及治療方案。

1.9.2 根據(jù)不同患者的病情，制定個(gè)體化治療方案? ①血尿酸<540 umol/L，先予生活方式指導(dǎo)3個(gè)月：包括健康飲食、適度運(yùn)動(dòng)（每天進(jìn)行30 min以上中等強(qiáng)度的鍛煉，如散步、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)）、控制體重、限制煙酒、多飲水（每日飲水量在2 000 mL以上），有效則每3月檢測(cè)一次尿酸值。②若無效或血尿酸≥540 umol/L，則在生活方式指導(dǎo)基礎(chǔ)上加用藥物治療，測(cè)定患者尿酸分型，若為尿酸合成過多型，選擇抑制尿酸合成的藥物，如別嘌呤或非布司他，若為尿酸排泄不良型，選擇促尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆或丙磺舒，若為混合型，則以上藥物單用或聯(lián)合使用。③采用“滴定”治療方法，并根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量，若eGFR<30 mL/min不選擇促尿酸排泄的藥物。

1.9.3 營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定個(gè)性化膳食指導(dǎo)? ①制作膳食指導(dǎo)手冊(cè)，同時(shí)通過社區(qū)知識(shí)講座、“痛風(fēng)日”義診、微信頻道等多種形式進(jìn)行宣教。②與營(yíng)養(yǎng)科及信息科合作，制作飲食信息化管理小工具，首先我們?cè)谙到y(tǒng)里輸入患者體重、血肌酐、白蛋白及血尿酸等指標(biāo)，它可以自動(dòng)制定出合理的飲食方案，同時(shí)可以根據(jù)患者的喜好進(jìn)行同等食物交換，指導(dǎo)飲食。③建立患者營(yíng)養(yǎng)管理檔案，每月進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并根據(jù)結(jié)果做相應(yīng)的方案的調(diào)整。

2? 效果

2.1? 有形成果

患者尿酸達(dá)標(biāo)率提高采用查檢表對(duì)2018年4月2日—2018年5月13日96例患者尿酸情況進(jìn)行調(diào)查，尿酸達(dá)標(biāo)率由38.54%上升為72.92%，其中不良生活方式、治療不規(guī)范、患者遵醫(yī)行為差3項(xiàng)較活動(dòng)開展前分別下降了到7.29%、6.25%、5.21%。

2.2? 無形成果

通過該次活動(dòng)，全體圈員在解決問題的能力、團(tuán)隊(duì)精神、創(chuàng)新能力等8個(gè)方面均有了明顯提高。

3? 討論

①開展品管圈活動(dòng)可提高慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者尿酸達(dá)標(biāo)率，充分重視和積極干預(yù)高尿酸血癥將有利于CKD患者的預(yù)后。隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，高尿酸血癥的患病率呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)普通人群高尿酸血癥的患病率大約為10%[5]，隨著腎小球?yàn)V過率的下降，CKD患者高尿酸血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，其患病率為36.6%～50%[6]，長(zhǎng)期的高尿酸血癥會(huì)導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性惡化，增加患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡率[3]。因此控制血尿酸水平持續(xù)達(dá)標(biāo)對(duì)于慢性腎臟病患者有重要作用。

②通過這次活動(dòng)，雖然取得了很多成績(jī)，但還存在著不足之處，如多部門、多學(xué)科之間溝通協(xié)調(diào)不到位，另外慢病管理系統(tǒng)建設(shè)還不完善，目前仍需手工填寫，比較耗時(shí)。在今后的品管圈開展中需注意加強(qiáng)多部門、多學(xué)科之間的溝通，信息科進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)，為方便臨床開展工作。

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（收稿日期：2019-01-04）