羅東雷，郭靖濤，王文靜

為降低心血管事件發(fā)生率，冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，CHD）患者需長期應(yīng)用抗血小板藥物，但多數(shù)抗血小板藥物可引起消化道損傷，甚至出血。近來我院收治了1例穩(wěn)定性冠心病合并胃炎患者，口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷等藥物后胃炎加重，將阿司匹林改為吲哚布芬口服后，胸痛未再發(fā)作，胃炎漸好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者男性，53歲，主因“勞力性胸痛3年，再發(fā)伴上腹痛1月”就診?；颊呒韧晕秆撞∈?0余年，吸煙史10余年，10支/d，否認(rèn)高血壓病、糖尿病及血脂異常史。查體：體溫36.0℃，心率60 次/min，呼吸18 次/min，血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清語利，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心率60 次/min，律齊，心音有力，未聞及雜音，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未及。雙下肢無水腫。體檢時為正常心電圖，胸痛發(fā)作后心電圖示：竇律，電軸左偏，T Ⅲ、aVF、 V1-V4倒置（圖1）。上消化道鋇透顯示：食道炎、胃炎，十二指腸潰瘍不除外。超聲心動圖示：左房擴(kuò)大（38 mm），左室舒張功能減低。入院診斷：①穩(wěn)定性冠心?。虎诼晕秆?。患者不接受冠脈造影檢查，而因心率不達(dá)標(biāo)，亦未能成功行冠脈CTA檢查。給予口服阿司匹林腸溶片0.1 g（1/d）、氯吡格雷75 mg（1/d）、阿托伐他汀片20 mg（1/d）、美托洛爾片12.5 mg（2/d），靜脈點(diǎn)滴泮托拉唑粉針60 mg（2/d），治療1周，未再發(fā)作胸痛，但仍有上腹痛，且有所加重。行胃鏡檢查：胃炎伴糜爛，幽門螺旋桿菌（HP）陽性（圖2～3）。胃角和胃竇部病理：粘膜慢性活動性炎癥伴輕度腸化生，部分腺體輕度異型增生（圖4～5）。消化科會診為慢性胃炎，將阿司匹林改為吲哚布芬100 mg（2/d），并將泮托拉唑靜脈點(diǎn)滴改為口服泮托拉唑膠囊40 mg（2/d）抑酸，并加用復(fù)方谷氨酰胺顆粒0.67 g（3/d）保護(hù)胃粘膜，阿莫西林片1.0 g（2/d）、克林霉素片0.5 g（2/d）抗HP治療，調(diào)整用藥后上腹痛漸緩解，抗HP治療10 d后停用，抑酸保護(hù)胃粘膜應(yīng)用4周后停用，患者未再出現(xiàn)胸痛發(fā)作及上腹痛等消化道癥狀。

圖1 心電圖：竇律，電軸左偏，TⅢavF V1-V4倒置

圖2 胃角處粘膜糜爛、淺潰瘍

圖3 胃竇處粘膜糜爛

圖4 胃角病理：粘膜顯慢性炎癥伴輕度腸化生，部分腺體輕度異型增生

圖5 胃竇病理：粘膜顯慢性活動性炎癥伴輕度腸化生，HP(+)

2 討論

CHD是危害人類健康的常見疾病，其中穩(wěn)定性冠心病（SCAD）涵蓋了冠心病病程的各個階段，對該病的治療主要是在抗動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上行抗血小板治療，以降低心血管事件發(fā)生率，因此長期抗血小板治療非常關(guān)鍵[1]，臨床中主要的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等，這類藥物在抗血小板治療的同時，又存在消化道損傷，甚至出血的風(fēng)險。國外研究表明，冠心病患者進(jìn)行抗血小板治療并發(fā)出血不良反應(yīng)最常見的是消化道出血[2]，一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者應(yīng)用阿司匹林（100 mg/d）胃腸道出血發(fā)生率為2.8%，應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）胃腸道出血發(fā)生率為2.0%[3]。出血是冠心病患者死亡的獨(dú)立危險因素，且非血管穿刺部位出血相關(guān)的死亡風(fēng)險更高[4]。

一方面，阿司匹林部分在胃內(nèi)溶解，引起白三烯等因子釋放，直接侵襲胃腸粘膜、破壞胃粘膜的保護(hù)屏障；另一方面，吸收入血后阿司匹林導(dǎo)致環(huán)氧化酶（COX）活性中心發(fā)生化學(xué)修飾，抑制胃粘膜COX-1和COX-2活性，干擾胃十二指腸粘膜產(chǎn)生前列腺素（PG），削弱粘膜屏障保護(hù)作用，從而對消化道產(chǎn)生損傷。氯吡格雷與阿司匹林相比，通過非競爭性抑制二磷酸腺苷受體抗體，抑制血小板釋放內(nèi)皮增生和促進(jìn)潰瘍修復(fù)的血管內(nèi)皮因子，導(dǎo)致潰瘍愈合延遲，加重胃腸道粘膜損傷[5]。國外一項(xiàng)薈萃分析表明，PPI聯(lián)合氯吡格雷可降低氯吡格雷相關(guān)的消化道粘膜損傷，明顯降低消化道出血風(fēng)險[6]。

吲哚布芬是目前唯一可逆的選擇性多靶點(diǎn)抗栓藥，可通過抑制血小板COX-1、減少血栓烷素A2的生成等多種途徑來發(fā)揮抗血小板聚集的作用，由于可逆性抑制COX-1，幾乎不影響胃腸道粘膜PG的合成，胃腸道反應(yīng)少。國內(nèi)研究吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病的對比，發(fā)現(xiàn)總有效率吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷組高于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組，吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.33%，而阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷不良反應(yīng)發(fā)生率為21.33%[7]。國內(nèi)一項(xiàng)Meta分析顯示，吲哚布芬與阿司匹林相比，在心肌梗死發(fā)生率、心血管病死亡、全因死亡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在出血事件、胃腸道反應(yīng)及總藥物不良事件發(fā)生率方面，顯著低于阿司匹林及其他抗血小板藥物（P＜0.05），在預(yù)防栓塞性事件方面顯著高于安慰劑或空白對照組（P＜0.01）。表現(xiàn)出良好的臨床療效和安全性，提示對于出血風(fēng)險高及胃腸道反應(yīng)較大的缺血性心腦血管病變或血栓栓塞疾病，吲哚布芬或具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

本研究中患者有典型的缺血性胸痛癥狀，由固定活動量誘發(fā)，心電圖T波動態(tài)改變，符合穩(wěn)定性冠心病診斷，由于患者原因未進(jìn)行冠脈檢查，口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀片、氯吡格雷、美托洛爾片及靜脈點(diǎn)滴泮托拉唑粉針上腹痛未緩解，反而加重，經(jīng)胃鏡證實(shí)存在胃粘膜嚴(yán)重病變，將阿司匹林腸溶片改為吲哚布芬口服后上腹痛漸緩解，且胸痛未再出現(xiàn)，表明將阿司匹林腸溶片替換為吲哚布芬胃腸道反應(yīng)少，安全性好，且未影響療效，值得借鑒。