鄒克勇，李大程，孫少兵

隨著社會經(jīng)濟水平的提高及人們生活方式的改變，冠狀動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┘帮B腦動脈硬化引起的缺血性腦卒中患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。其中，缺血性腦卒中是全球范圍內(nèi)引起死亡的危險因素，且我國為該病高發(fā)地區(qū)[2]，因此盡早診斷及治療對減少缺血性腦卒中的患病率及病死率顯得尤為重要。目前，普遍觀點認為[3,4]，吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、心房顫動、缺血性心臟病史及心臟瓣膜病均是缺血性腦卒中的危險因素。另有研究認為[5]，左心房大小與冠心?。–HD）患者伴發(fā)缺血性腦卒中的風(fēng)險密切相關(guān)，且臨床觀察可發(fā)現(xiàn)多數(shù)缺血性腦卒中患者伴有左心房擴大的表現(xiàn)。但目前國內(nèi)外有關(guān)CHD患者左心房大小對患者伴發(fā)缺血性腦卒中預(yù)測價值的研究報道較為少見。為此，將本院收治的97例CHD患者作為研究對象，分析CHD患者伴發(fā)缺血性腦卒中的影響因素及左心房大小對其預(yù)測價值，旨在為早期預(yù)測缺血性腦卒中及早期治療提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象將南陽南石醫(yī)院心內(nèi)科于2013年6月至2017年6月收治的97例CHD患者作為研究對象，其中單純CHD者為A組（46例），CHD伴發(fā)缺血性腦卒中者為B組（51例）。納入標(biāo)準：①經(jīng)胸壁超聲心動圖、CT及顱腦磁共振成像（MRI）檢查后證實，具備完整的臨床資料；②冠狀動脈（冠脈）主要分支管腔狹窄至少為50%，其中A組患者住院原因主要為血糖控制差、難治性高血壓和不穩(wěn)定型心絞痛；B組患者住院原因是首次出現(xiàn)缺血性腦卒中；③無嚴重感染、惡性腫瘤等病史。排除標(biāo)準：①既往合并缺血性腦卒中；②合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病、心力衰竭終末期、持續(xù)性心房顫動等病史；③伴肝、腎功能異常、肺部感染者；④伴血液系統(tǒng)疾病、精神性疾病等病史。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法取患者左側(cè)臥位，通過彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司，Vivid 7型）行超聲心動圖檢查。由本院同一名具備豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師進行檢查操作及結(jié)果診斷。

1.3 觀察指標(biāo)①一般資料：記錄兩組患者臨床基線資料，包括年齡、性別、吸煙史、頸動脈斑塊、基礎(chǔ)性疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、高血脂癥）和用藥狀況（阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑）等資料。②超聲心動圖檢查指標(biāo)：記錄兩組患者左心室內(nèi)徑（LVD）、左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）及左心房內(nèi)徑指數(shù)（LADi）等參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理將患者的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，其中計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析影響CHD伴發(fā)缺血性腦卒中的相關(guān)因素，并通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線以比較不同影響因素的預(yù)測價值，檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本資料的比較兩組患者性別、吸煙史、用藥狀況、伴有高血脂癥史及糖尿病病史等基線資料的比較，均無明顯差異（P均＞0.05）；但B組患者年齡、頸動脈斑塊發(fā)生率和伴有高血壓病史較A組患者明顯升高（P均＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者超聲心動圖檢查參數(shù)的比較兩組患者LVD的比較，無明顯差異（P均＞0.05）；但B組患者LVM、LAD、LADi較A組亦明顯升高（P均＜0.05），而LVEF較A組明顯降低（P＜0.05）（表2）。

2.3 CHD伴發(fā)缺血性腦卒中的影響因素分析Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊、伴有高血壓病史、LAD和LADi均是CHD患者伴發(fā)缺血性腦卒中的影響因素（P均＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者臨床基本資料的比較

表2 兩組患者超聲心動圖檢查參數(shù)的比較（x±s）

表3 影響CHD伴發(fā)缺血性腦卒中相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.4 各影響因素對CHD伴發(fā)缺血性腦卒中預(yù)測價值的比較頸動脈斑塊、伴有高血壓病史、LAD和LADi的ROC曲線下面積分別為0.68、0.59、0.86、0.89，敏感度分別為56.86%、52.94%、80.39%、88.24%，特異度分別為50.00%、45.65%、73.91%、82.61%。各影響因素的ROC曲線（圖1，表4）。

圖1 各影響因素預(yù)測價值的ROC曲線

表4 曲線下的面積

3 討論

近年來，心腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，其對患者生命安全造成極大的危害。研究缺血性腦卒中的影響因素，并盡早進行臨床預(yù)防及控制，對減少其患病率、病死率和致殘率顯得尤為重要。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CHD伴發(fā)缺血性腦卒中患者左心房重構(gòu)（左心房大小改變）較左心室重構(gòu)早，但以往研究對左心房大小對缺血性腦卒中發(fā)病影響的報道較少。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊、伴有高血壓病史均是CHD伴發(fā)缺血性腦卒中的影響因素。其中，頸動脈斑塊尤其是軟斑塊（不穩(wěn)定性斑塊）與缺血性腦卒中的發(fā)生存在顯著相關(guān)性。分析其影響機制，可能是因作為腦動脈上源血管的頸動脈，與腦血流關(guān)系密切，而頸動脈斑塊可引起頸動脈狹窄，進而減少腦血流灌注，從而引起缺血性腦卒中[6,7]。其次，因動脈粥樣斑塊特別是軟斑塊，可脫落使得血栓形成，導(dǎo)致顱內(nèi)動脈栓塞，最終引起缺血性腦卒中[8]。高血壓是缺血性腦卒中的主要影響因素，其與缺血性腦卒中存在明顯關(guān)系[9]。分析其影響機制，可能是因高血壓可促使腦動脈硬化的進程加快，并且長時間的高血壓使得小動脈內(nèi)膜增厚、管壁變硬，且因腦血管完全閉塞時導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血缺氧，引起缺血性腦卒中[10]。

臨床中對CHD患者左心室重構(gòu)的關(guān)注度較高，而對左心房大小的改變與患者預(yù)后影響的關(guān)注不足。左心房肌層較左心室壁肌層薄，其代償能力較左心室弱，因此左心房重構(gòu)較左心室重構(gòu)早。本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LAD和LADi均是CHD伴發(fā)缺血性腦卒中的影響因素。結(jié)果表明，左心房大小可作為CHD伴發(fā)缺血性腦卒中的影響因素之一，但有關(guān)其具體影響機制仍需今后進一步研究。

左心房大小及其功能是預(yù)測心腦血管疾病的重要指標(biāo)，可用于提示不同病理狀態(tài)[11]。其中，LAD擴大往往合并長時間左心室舒張功能障礙，進而表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)異常。臨床通過超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)伴有血栓的缺血性腦卒中患者往往合并左心房擴大的現(xiàn)象。既往研究報道[12]，左心房增大到某種程度時，其功能明顯下降，收縮能力明顯減弱，其余血流難以有效排出，進而易使得左心房內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微小附壁血栓形成，并且在某種情況下的血栓可脫落而導(dǎo)致栓塞。另有研究指出[13]，左心房擴大的高血壓患者與缺血性腦卒中的發(fā)生存在顯著相關(guān)性。有研究表明[14]，CHD患者雙平面面積法、左心房面積及LAD所測的左心房容積可作為評估3～4年內(nèi)心血管事件發(fā)生風(fēng)險的獨立預(yù)測因子。還有研究報道[15]，LAD與CHD患者全因死亡率密切相關(guān)，同時與女性患者缺血性腦卒中的發(fā)生存在顯著相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，B組患者年齡、頸動脈斑塊發(fā)生率和伴有高血壓病史較A組患者明顯升高，LVM、LAD、LADi較A組亦明顯升高，而LVEF較A組明顯降低。其次，本研究通過繪制ROC曲線，其中頸動脈斑塊、伴高血壓病史、LAD和LADi的ROC曲線下面積分別為0.68、0.59、0.86、0.89，敏感度分別為56.86%、52.94%、80.39%、88.24%，特異度分別為50.00%、45.65%、73.91%、82.61%。上述研究結(jié)果表明，LAD和LADi對預(yù)測CHD伴發(fā)缺血性腦卒中的評估價值較高，尤其是LADi。因此，臨床中應(yīng)盡早評估CHD患者左心房大小及其功能狀況，進而可有效預(yù)防或降低缺血性腦卒中的發(fā)病率、死亡率及致殘率。

綜上所述，頸動脈斑塊、伴有高血壓病史、LAD和LADi是影響CHD伴發(fā)缺血性腦卒中的相關(guān)因素，其中LAD和LADi的預(yù)測價值較高，尤其是LADi，因此臨床中可考慮將左心房大小納入CHD伴發(fā)缺血性腦卒中的評估指標(biāo)。