陳國(guó)鋒，牛冬梅，王國(guó)鋒，楊學(xué)超，王青青，汪高磊

主動(dòng)脈夾層是臨床上常見的疾病，是一類嚴(yán)重威脅人類健康的心血管疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、治愈率低等特點(diǎn)[1]。根據(jù)2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果表明[2]：主動(dòng)脈夾層發(fā)病率為2.0～3.5人/萬人，我國(guó)每年約有30～40萬新發(fā)病理，嚴(yán)重影響我國(guó)居民健康及生活。Standford A型夾層是由于主動(dòng)脈夾層累及范圍廣而容易產(chǎn)生破裂導(dǎo)致患者死亡，而早期手術(shù)成為挽救患者生命的主要治療方法，且升主動(dòng)脈和弓部置換及支架象鼻術(shù)成為該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床上對(duì)于根部形成存在較大的爭(zhēng)議[3]。研究表明[4,5]：將主動(dòng)脈內(nèi)膜曠置法重建主動(dòng)脈根部用于Standford A型夾層患者中效果理想，有助于改善患者心功能，降低術(shù)后返流并發(fā)癥發(fā)生率，但是不同學(xué)者試驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議。因此，本課題以2015年6月～2017年7月于科室收治的Standford A型夾層患者13例作為研究對(duì)象，探討內(nèi)膜片曠置法主動(dòng)脈根部成形在Standford A型夾層中的的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2015年6月～2017年7月于鄭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的Standford A型夾層患者13例為研究組，其中男性8例，女性5例，年齡（25～71）歲，平均（53.47±6.93）歲，主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑（22-29）mm，平均（25.41±3.24）mm，主動(dòng)脈竇部直徑（28～47）mm，平均（32.17±2.11）mm。同時(shí)選取同期采用改良“三明治”近端主動(dòng)脈形成法的13例患者為對(duì)照組，男7例，女6例，平均（53.35±6.81）歲，主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑（22～28）mm，平均（25.32±3.31）mm，主動(dòng)脈竇部直徑（7～48）mm，平均（32.22±2.13）mm。入選患者均符合Standford A型夾層臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且患者均符合內(nèi)膜片曠置法主動(dòng)脈根部成形治療適應(yīng)證。本課題均得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬對(duì)手術(shù)方案具備知情權(quán)。

1.2 方法對(duì)照組采用改良“三明治”近端主動(dòng)脈形成法，研究組采用內(nèi)膜片曠置法主動(dòng)脈根部成形法。術(shù)前患者行超聲心動(dòng)圖檢查，完成主動(dòng)脈反流半定量分級(jí)，根據(jù)食管超聲心動(dòng)圖、術(shù)中主動(dòng)脈瓣葉情況完成主動(dòng)脈瓣葉評(píng)估，根據(jù)患者自身情況制定相應(yīng)的手術(shù)治療方案。采取靜脈復(fù)合麻醉，全身深低溫停循環(huán)，手術(shù)過程中常規(guī)開胸，經(jīng)右腋動(dòng)脈部位進(jìn)行插管，經(jīng)右房置二階段插管對(duì)患者進(jìn)行引流，右上肺靜脈左心進(jìn)行引流。阻斷升主動(dòng)脈，順行性關(guān)注心臟停搏液，對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層患者降溫過程中完成主動(dòng)脈竇部的處理，待深低溫停循環(huán)后開放主動(dòng)脈并完成主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端的處理，復(fù)溫過程中完成人工血管近心端吻合?；颊咝呐K停跳后在升主動(dòng)脈中部進(jìn)行橫斷切開，充分保留主動(dòng)脈后壁，在手術(shù)直視下觀察冠狀動(dòng)脈開口、主動(dòng)脈瓣交界、瓣葉，完成主動(dòng)脈環(huán)直徑的測(cè)量。同時(shí)，手術(shù)過程中根據(jù)測(cè)定的TEE竇管交界直徑選擇合適的人工血管（圖1）。

沿著環(huán)上方3～5 mm部位與瓣環(huán)平行波浪狀部位完成擴(kuò)張竇壁的切除，利用人工血管的一端剪成兩個(gè)波浪形完成冠竇的重建，充分游離左側(cè)與右側(cè)冠狀動(dòng)脈開口，從而形成紐扣狀?？p合時(shí)內(nèi)膜縫線靠主動(dòng)脈，外膜靠冠脈側(cè)，讓縫線的力量主要作用在外膜；保留主動(dòng)脈竇壁內(nèi)膜，但將其曠置，不讓內(nèi)膜承受過大的縫線張力；受累及的瓣交界用帶墊片的滑線懸吊在主動(dòng)脈壁上，將裁剪合適的人工血管襯于受累及的主動(dòng)脈內(nèi)外膜之間（圖2）。術(shù)中心臟復(fù)跳后經(jīng)食管超聲檢查主動(dòng)脈瓣關(guān)閉良好。

圖1 裁剪合適的人工血管

圖2 內(nèi)膜片曠置法主動(dòng)脈根部成形手術(shù)示意圖

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：觀察患者體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間。②心功能：采用彩色超聲心動(dòng)圖測(cè)定患者手術(shù)前后左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平[7,8]。③主動(dòng)脈返流：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行7-17個(gè)月隨訪，記錄患者手術(shù)前后主動(dòng)脈返流程度（包括：無、微量、少量、中量及大量）[9,10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行Fisher檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（x±s）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 11例圍術(shù)期指標(biāo)13例患者均取得手術(shù)成功，體外循環(huán)時(shí)間（182.31±23.85）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（132.94±30.85）min，輸血量（1020.31±36.93）ml，住院時(shí)間（9.32±1.46）d。對(duì)照組均高于研究組（P＜0.05）（表1）。

2.2 患者手術(shù)前后心功能水平比較研究組的LVEDD、LVESD分別為（51.23±5.06）mm、（41.23±5.93）mm，均低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組的LVEF水平為（53.31±4.98）%，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 患者手術(shù)前后主動(dòng)脈返流程度研究組術(shù)后無主動(dòng)脈返流發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后主動(dòng)脈返流微量、少量、中量發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

表1 13例圍術(shù)期指標(biāo)（x±s）

表2 比較兩組治療后的心功能水平（x±s）

表3 比較兩組患者手術(shù)后主動(dòng)脈返流程度[n（%）]

3 討論

Standford A型夾層是臨床上常見的疾病，發(fā)病后會(huì)引起動(dòng)脈壁破裂、出血，而引起急性心臟壓塞、夾層撕裂冠狀動(dòng)脈開口，從而引起急性心肌梗死，部分患者會(huì)累及夾層或引起主動(dòng)脈重度返流[11]。因此，臨床上采取有效的措施完成受累主動(dòng)脈根部處理，消除致死隱患對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義[12]。近年來，內(nèi)膜片曠置法主動(dòng)脈根部成形在Standford A型夾層中患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，13例患者均取得手術(shù)成功，體外循環(huán)時(shí)間（182.31±23.85）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（132.94±30.85）min，輸血量（1020.31±36.93）ml，住院時(shí)間（9.32±1.46）d。對(duì)照組均高于研究組（P＜0.05）。由此看出：相比于改良“三明治”近端主動(dòng)脈形成法，內(nèi)膜片曠置法主動(dòng)脈根部成形的使用手術(shù)創(chuàng)傷較小，能減少輸血量，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。內(nèi)膜片曠置法主動(dòng)脈根部成形手術(shù)的實(shí)施能最大限度的保留主動(dòng)脈內(nèi)膜，其血流動(dòng)力學(xué)更加符合生理，并且手術(shù)過程中能保留竇部?jī)?nèi)膜，能避免主動(dòng)脈瓣開放時(shí)摔打人工血管壁對(duì)管壁造成損失[13,14]。同時(shí)，內(nèi)膜片曠置法主動(dòng)脈根部成形的使用更加有助于患者術(shù)后止血，手術(shù)過程中避免了瓣膜的置換，能較少花費(fèi)，能持續(xù)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，降低返流發(fā)生率[15]。本研究中，研究組的LVEDD、LVESD分別為（51.23±5.06）mm、（41.23±5.93）mm，均低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組的LVEF水平為（53.31±4.98）%，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組術(shù)后無主動(dòng)脈返流發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后主動(dòng)脈返流微量、少量、中量發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此看出：內(nèi)膜片曠置法主動(dòng)脈根部成形用于Standford A型夾層中患者中能改善患者心功能，降低主動(dòng)脈返流發(fā)生率，能提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。

綜上所述，將內(nèi)膜片曠置法主動(dòng)脈根部成形用于Standford A型夾層中患者中效果理想，有助于改善患者心功能，降低返流程度，值得推廣應(yīng)用。